未破裂型输卵管妊娠经阴道手术的临床分析

杨慧敏

未破裂型输卵管妊娠经阴道手术的临床分析

杨慧敏①

目的：探讨经阴道手术治疗未破裂型输卵管妊娠的临床疗效。方法：按照患者实际手术方式将本院妇科收治的86例输卵管妊娠患者分为试验组42例和对照组44例，试验组患者给予经阴道患侧输卵管切除术治疗，对照组患者给予经腹腔镜患侧输卵管切除术治疗，比较两组患者手术情况、术后病率、并发症及住院费用。结果：两组手术时间、术中出血量、术后排气时间和住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），试验组患者术后病率、并发症发生率及住院费用均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组1年内妊娠率为71.43％，1年内再次宫外孕的发生率为19.04％，与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：经阴道手术治疗输卵管妊娠与经腹腔镜手术相比疗效相似，但具有住院费用低，腹部无伤口，术后镇痛率低，无电损伤，患者恢复快，满意度高，明显优于腹腔镜手术，临床应用价值较高。

经阴道手术； 腹腔镜手术； 未破裂输卵管妊娠

异位妊娠是妇科常见急腹症，发病率约为2％，输卵管妊娠占异位妊娠的95％左右，其中壶腹部妊娠最多见[1]。近年来治疗方式以微创手术为主，腹腔镜手术为主要手术方式[2]，但是腹腔镜技术仍有须在腹壁戳孔，使用电器械及CO2气腹导致患者术后不适的情况。而经阴道手术具有腹部无伤口，痛苦小，恢复快，费用低，且不使用电器械，有利于卵巢功能的保护等优点，本院在原有阴式子宫手术的基础上对部分输卵管妊娠患者施行阴式手术，并与采用腹腔镜手术的输卵管妊娠患者的临床效果进行比较分析，探讨经阴式输卵管切除术的临产优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月-2014年5月本院妇产科收治的86例输卵管妊娠需行手术治疗的患者为研究对象，按照手术方式将86例患者分为试验组（阴式手术切除患侧输卵管）42例，对照组（腹腔镜切除患侧输卵管）44例，要求试验组患者生命体征平稳，估计腹腔内出血＜400 mL，子宫活动度和阴道松驰度良好，无盆腔粘连。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 试验组：采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒、铺巾，阴道拉钩暴露宫颈，备1：1500肾上腺素生理盐水稀释液。钳夹宫颈后唇，将稀释液注入阴道直肠间隙，在此作一长约3～5 cm横切口，钝性分离黏膜下组织，可见子宫直肠反折腹膜呈紫蓝色且略膨出，以组织钳钳夹盆腹膜后切开，进入腹腔，排出积血，向两侧略延长切口，于腹膜中点处以4号丝线缝合1针起牵引作用，入腹腔后仔细探查子宫及附件，若包块位置较高不易暴露可由术者双合诊将包块按下，探查两侧附件后钳夹出患侧输卵管，于输卵管系膜处钳夹至峡部，切除患侧输卵管，缝扎止血，以无齿卵园钳钳夹出盆腔内陈旧性凝血块，盐水湿纱布擦净盆腔，以2-0可吸收线连续缝合阴道创面及盆腹膜，自两侧向中间缝合，放置橡皮引流管于中间位置，接引流袋，两侧缝线对扎后术毕，留置导尿管。对照组：采用全麻气管内插管，取仰卧位头低足高20°～30°倾斜位，常规消毒铺巾，在脐部、左右下腹分别插入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，建立气腹，维持压力11～13 mm Hg，进行盆腔探查，吸净积血，提起患侧输卵管于伞端开始，双极电凝输卵管系膜至峡部，切除患侧输卵管，放入标本袋取出标本送检，检查创面无渗血，清洗腹腔，检查术区无出血，术毕，腹壁切口用2-0可吸收线内缝，创可贴覆盖伤口，留置导尿管。

1.3 术后处理 常规围术期用药，如有发热、血象高等症状，则适当延长抗生素使用时间，术后24 h拔除尿管，阴式手术如引流量＜30 mL拔除引流管，监测体温、肛门排气、住院时间等。门诊随访血β-hCG，术后1个月复查，检查切口愈合情况。

1.4 疗效判断 比较两组患者手术情况（手术时间、术中出血、术后排气时间、住院时间）、术后病率、并发症、住院费用及术后1年内再次妊娠率、再次宫外孕发生率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，组间计数资料比较采用 χ2检验，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组手术均成功实施，无膀胱、直肠损伤，无尿潴留、下肢深静脉血栓等并发症发生。试验组有2例同时行卵巢黄体囊肿剥除术，无中转开腹及临近脏器损伤，引流管均于24 h内拔除，术后两组均经病理证实为输卵管妊娠，切口均甲级愈合，无持续性异位妊娠发生，术后1个月复诊后穹隆切口愈合良好。

2.1 两组患者手术情况比较 试验组手术时间、术中出血量、术后排气、住院时间与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

住院时间（d）试验组（n=42）31.40±9.50 21.38±16.13 20.03±4.583.51±1.56对照组（n=44）35.58±5.68 19.95±13.58 26.96±6.544.56±2.48组别手术时间（min）术中出血量（mL）肛门排气时间（h）

2.2 两组术后病率、并发症、手术费用情况比较 试验组患者术后发热仅1例，术后肩背痛、脐部戳孔处疼痛、术后镇痛率均为0，住院费用为（4682.54±563.26）元，对照组患者术后病率5例，术后肩背痛13例、脐部戳孔处疼痛24例、术后镇痛6例、住院费用（7596.32±495.33）元，均明显高于试验组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组1年内妊娠率、1年内再次宫外孕的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组术后病率、并发症、住院费用比较 例（％）

表3 两组术后1年再次妊娠率及再次宫外孕发生率的比较 例（％）

3 讨论

目前大多数异位妊娠的手术治疗采用开腹或腹腔镜进行，开腹手术有腹部瘢痕、切口愈合不良、肠粘连、盆腔粘连等并发症，随着微创外科理念在妇科领域的引入，腹腔镜手术满足了这一需求，但也存在不足，如需要昂贵的器械，费用较高，使用电器械造成的一些并发症等[3]。据文献报道，经阴道行附件手术是可行的[4]。如Ballard 1996年报道138例阴式子宫切除术中90例施行了附件切除[5]。为此，本院对一些合适的病例成功地进行了经阴道输卵管切除术，既符合微创的要求，而且费用明显较低。国外研究认为，在同等条件下，若能实施阴式手术应尽量以实施阴式手术为宜[6]。

本研究通过经阴道输卵管切除术与腹腔镜手术的比较，认为经阴道手术组术后恢复快，在术后发热持续时间、术后肩背痛、脐部戳孔处疼痛及住院费用方面与腹腔镜手术相比，差异有统计学意义（P＜0.05），由于经阴道输卵管切除术的操作位于盆腔最低部位，打开盆腹膜后，积血自行顺畅排出，两侧附件即位于子宫后方，容易暴露，同时该术式不需要将肠管、大网膜拨开，因而对腹腔脏器无干扰，经阴道输卵管切除术由于腹壁无切口，后穹隆组织缺乏自主神经，故术后镇痛的比率与腹腔镜手术相比差异有统计学意义（P＜0.05），说明经阴道手术组术后基本无疼痛。而两组患者在手术时间、术中出血、术后排气、住院时间方面组间差异无统计学意义（P＞0.05），说明经阴道手术组与经腹腔镜手术组在手术情况方面基本一致，且两组术后1年再次妊娠率及再次宫外孕发生率的比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者术后再次妊娠率与再次宫外孕的发生率基本相同。与腹腔镜手术相比，该手术费用低、不需要全麻和特定的设备。阴式手术在连硬外麻下就可以进行，操作简便、快捷，无需特殊的器械与设备，手术过程直视、近距离操作。避免腹腔镜的气腹及镜下远距离操作的复杂性，节省了时间，手术入路和操作均局限在盆腔最低部位。Ferrari等[7]认为，经阴道行输卵管切除术较腹腔镜下手术更安全，且手术时间短，腹腔引流通畅，大大减少术后化学性腹膜炎、盆腔粘连、术后吸收热的发生，术后病率低。观察组患者术后大部分体温不超过37 ℃，术后24 h内多数患者可进食活动，避免了肠粘连、肠梗阻的发生及肺部并发症、血栓症发生。以上比较表明经阴道切除输卵管明显要优于经腹腔镜手术。

进行阴式手术要求术者必须有扎实的解剖基础和熟练的手术基本功，如分离缝合、深部打结等，选择合适的手术器械对手术成功亦起到了重要的作用，用电刀切开阴道黏膜有利于止血，带冷光源的阴道拉钩和阴道压板可将阴道内术野暴露得更加清楚，便于操作。所以选择生命体征平稳，内出血少，阴道条件良好的患者进行该术式成功率高[8]。本研究认为顺利打开后腹膜是手术成功的关键，寻找直肠间隙切开部位要准确，用宫颈钳钳夹宫颈后唇前后摆动，可见宫颈与阴道交界处的皱褶，在皱褶的稍后方切开阴道黏膜全层，如切开部位过高或过浅分离时易损伤直肠，如切口过低过深易误入宫颈筋膜内，出血增多且层次不清，如分离准确，切开阴道黏膜后可见盆腹膜呈紫蓝色，如解剖清晰，阴道切口缝合后无渗血则不需要置碘伏纱条压迫。由于该术式在后穹隆有瘢痕，影响软产道的扩张，故不适合有生育要求的患者，如腹腔有大量积血，则很难清理中上腹部的积血块，如有阴道弹性差，过紧，盆腔粘连严重可导致术野暴露难，止血难而增加手术风险，腹腔镜手术具有微创、直观的优势，但仍需要精细、娴熟的操作技术来防止出血、肠管损伤等并发症的发生[9]。文桂娟等[10]报道24例子宫肌瘤经腹腔镜手术2例中转开腹。吴晓芳等[11]报道腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤56例，4例因盆腔粘连等原因中转开腹。因而阴式手术不能完全取代腹腔镜手术或开腹手术[12]。要求临床医师严格掌握好手术禁忌证。

总之，对符合条件的输卵管妊娠患者经阴道手术治疗因为不需要昂贵的腹腔镜手术器械及全麻药品，住院费用明显降低。既减轻患者经济负担，又腹部无伤口，无肩背痛，无电损伤，患者恢复快，满意度高，而且经阴道手术还可以同时进行陈旧性会阴裂伤修补术，提高生活质量，减轻患者经济负担。尤其对肥胖、高血压、糖尿病等内科合并症而不能耐受开腹手术或腹腔镜手术者，更是一种理想术式。以较小的损伤就能达到治疗目的更符合现代人的健康理念和心里要求，对于有丰富阴式手术经验的医生而言，是值得考虑的微创术式[13]。因此未破裂型异位妊娠经阴道输卵管切除完全符合微创的理念，临床应用价值较高，尤其在目前腹腔镜设备和技术人员欠缺的基层医院实行更有明显优势，适宜在基层医院推广开展。尽管经阴道切除输卵管有很多优点，但也存在其局限性，其实施的可行性与阴道的容积，松紧度及子宫的活动度、大小有关，同时要求手术医生有娴熟的手术技巧，但对于未婚患者或盆腔粘连严重者可能影响阴式手术操作的，仍以开腹或腹腔镜手术为首选。无论选择何种术式切除输卵管治疗异位妊娠，临床医生要严格掌握手术适应证，以最小的损伤达到最大的治疗效果。

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Clinical Analysis of Transvaginal Operation in Treatment of Unruptured Tubal Pregnancy/

Y ANG Huimin.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：052-055

Objective：To explore the clinical curative effect of the vagina operation in treatment of unruptured tubal pregnancy.Method：According to the actual operation method in patients with 86 cases of fallopian tube pregnancy in our hospital admitted patients were divided into experimental group 42 cases and control group with 44 cases.The patients in the exeperimental group received transvaginal tubal resection，patients incontrol group were treated with laparoscopic tubal resection，after operation，morbidity，complications and hospitalization expenses were compared. Result：Operation time，bleeding volume，possoperative exhaust time and hospital stay of two groups were no significant difference（P＞0.05），while the postoperative morbidity，incidence of complications and hospitalization costs in the experimental group were lower than the control group，with significant difference （P＜0.05）.The experiment group for one years the pregnancy rate was 71.43％， one yeas again ectopic pregnancy rate was 19.04％，compared with the control group no significant difference conclusion.Conclusion：Transvaginal operation in treatment of tubal pregnancy by laparoscopic operation compared with similar efficacy，but with a low cost of hospitalization，abdominal wound，low rate of postoperative analgesia， no electrical injury，fast recovery，high degree of satisfaction，is obviously better than that of laparoscopic operation，the higher the value of clinical application.

Transvaginal operation； Laparoscopic operation； Unruptured tubal pregnancy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.018

2014-10-24） （本文编辑：陈丹云）

①江西省樟树市人民医院 江西 樟树 331200

杨慧敏

First-author’s address：The People’s Hospital of Zhangshu，Zhangshu 331200，China