卵泡期联合黄体期促排卵在卵巢低反应患者中的应用

钟佳静董 华

卵泡期联合黄体期促排卵在卵巢低反应患者中的应用

钟佳静①董 华①

目的：探讨体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中，卵泡期联合黄体期促排卵在卵巢低反应（P0R）患者中的应用及临床体会。方法：分析68例POR患者IVF周期中经卵泡期微刺激阶段和后续的黄体期促排卵阶段的平均获卵数、获卵比例、受精率、冷冻胚胎数、优质胚胎率及临产妊娠率指标。结果：两个阶段受精率、优质胚胎率比较差异均无统计学差异（P＞O.05），但黄体期促排卵阶段的平均获卵数、获卵比例、冷冻胚胎数及临产妊娠率明显高于卵泡期阶段（P＜O.05），而卵泡期联合黄体期取卵的平均获卵数、获卵比例、冰冻胚胎数明显多于单纯卵泡期取卵（P＜0.05），最终临床妊娠人数达到14例。结论：在POR患者中，黄体期促排卵方案周期获卵数、冷冻胚胎数及临产妊娠率高，提示卵泡期联合黄体期促排卵方案能够有效改善POR患者的临床妊娠结局。

体外受精一胚胎移植； 黄体期促排卵； 卵巢低反应

自从IVF/ICSI-ET技术进入临床30多年以来，使用促排卵药物已经成为辅助助孕技术（ART）的常规，随着促排卵方案的不断改进，助孕成功率不断提高，但对于卵巢低反应患者（poor ovarian response， POR），由于对促性腺激素刺激反应低下，其获卵数少、妊娠率低下，仍是IVF临床治疗中的难题。如何提高低反应患者的获卵数及胚胎质量，改善临床妊娠结局是目前生殖医学专家研究的热点。目前有大量不同的方案正应用于卵巢低反应患者，以期提高卵巢低反应的治疗结局[1-5]。黄体期促排卵是近年开始尝试的全新方案，目前有报道在肿瘤患者化疗前进行辅助生殖技术助孕时在月经周期的不同时期随机开始促排卵治疗而获得成熟卵母细胞并形成优质胚胎[6-8]，黄体期促排卵对卵巢反应正常患者是可行的，而在卵巢低反应患者中应用黄体期促排卵疗效仍不确切。现就本院卵巢低反应患者黄体期促排卵周期的初步结果予以分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月-2014年6月在湛江久和医院接受IVF/ICSI-ET治疗的卵巢低反应患者为研究对象，共68例，年龄28～45岁，平均（36.1±4.7）岁，按同一月经周期中不同取卵阶段分为卵泡期微刺激阶段与黄体期促排卵后取卵，2次取卵后所获胚胎均冷冻保存，择期行冻融胚胎移植（FET）术。

POR的诊断根据2O11年欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）博洛尼亚标准，以下3条至少符合2条者定义为POR：（1）高龄（≥40岁）或具备低反应的任何危险因素；（2）前次低反应（常规刺激促排卵获得≤3个卵子）；（3）一个异常卵巢储备实验结果（如AFC 5～7个，或抗苗勒氏管激素（AMH）＜1.6～3.5 nmol/L）[9]。

1.2 研究方法

1.2.1 卵泡期促排卵 采用微刺激方案。CC 100 mg/d+ HMG 3支/d，Gn 4～8 d。当晚予hCG 10 000 IU，48 h后取卵，取卵后进行常规IVF或ICSI，取卵72 h选择胚胎细胞数＞4-细胞、胚胎碎片率≤20％的卵裂期胚胎进行冷冻保存。

1.2.2 黄体期促排卵 卵泡期取卵后予LE 5 mg/d+ HMG 3支/d，Gn 3～6 d。B超提示双卵巢的优势卵泡大于14 mm，当晚给予hCG 10 000 IU，48 h后取卵，取卵后进行常规IVF或ICSI，取卵72 h选择2级以上的卵裂期有用胚胎（＞4-细胞）进行冷冻保存。

1.2.3 冻融胚胎移植（FET） 间隔一个月经周期后按照常规接受FET，移植后2周抽血查hCG，阳性者2周后行B超检查，以B超见到宫腔内妊娠囊有胎心搏动诊断为临床妊娠。

1.3 统计学处理 统计数据的处理采用SPSS 19.0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用 χ2检验及Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各阶段获卵人数经过卵泡期和黄体期2次取卵，68例均有取卵机会，其中66例进行了卵泡期和黄体期2次取卵，2例进行了黄体期单次取卵，黄体期取卵平均获卵数、冷冻胚胎数明显多于卵泡期取卵（P＜0.05），黄体期平均获卵数、取卵获卵比例、临床妊娠率亦高于卵泡期（P＜0.05），两阶段受精率及优质胚胎率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。而卵泡期联合黄体期取卵的平均获卵数、获卵比例、冷冻胚胎数均明显多于单纯卵泡期取卵（P＜0.05），最终临床妊娠人数达到14例。见表1。

3 讨论

卵巢低反应人群约占10％左右[10]，有报道指出年龄是最终妊娠结局独立影响因素[11]，35岁以上女性不孕即为高龄不孕，发生不孕症的风险大幅增加。通过上述临床数据分析卵巢储备功能减退尤其是年龄大的患者窦卵泡数少、卵母细胞质量下降、对药物反应差，仅在卵泡期促排卵治疗，平均获卵数少、冷冻胚胎数少、相应临床妊娠率低。

2003年Baerwald等[12-13]提出，正常月经周期中存在2～3个卵泡募集波，卵泡发育至2～5 mm时，在促性腺激素的作用下可以继续生长发育，并进入下一个月经周期的卵泡期，这个过程称为周期募集。此后卵泡的发育依赖于促性腺激素，若促性腺激素水平低下，卵泡将发生闭锁。Baerwald等认为排卵后的FSH峰可募集卵泡，但黄体期高雌孕激素对垂体负反馈作用，使FSH受到抑制，促性腺激素不足，导致卵泡闭锁。自然或药物提高黄体期FSH水平，可使黄体期出现卵泡募集并继续发育，从而获得成熟卵泡，这使得黄体期取卵得以在临床实践应用.高龄妇女因卵泡储备少而使得每一个卵泡倍显珍贵。密切关注卵巢周期变化，捕捉发育成熟的卵泡，获取高质量的卵母细胞，达到妊娠目的对于高龄妇女格外重要。

表1 卵泡期和黄体期促排卵相关指标比较

早期窦卵泡的颗粒细胞仅有FSH受体，在卵泡后期颗粒细胞出现LH受体，且受体量逐渐增多。排卵前LH与卵丘细胞上的LH/hCG受体结合，解除了卵母细胞减数分裂抑制状态，使卵子开始成熟。hCG日直径＜11 mm的卵泡由于缺乏LH受体，因此不受扳机时hCG注射的影响。Buendgen等[14-15]利用外源性FSH在黄体中期对卵巢反应正常患者进行促排卵治疗，并获得较为满意的妊娠率，为这一观点提供了临床依据。

另外本中心的黄体期促排卵方案周期取消率显著高于微刺激方案，取消原因主要有提早排卵以及卵泡黄素化等。作者认为如在黄体期促排过程中卵泡＞12 mm或＜3～5 mm的获卵效果不佳，卵泡＞12 mm，容易发生提早排卵或卵泡黄素化；卵泡＜5 mm，则卵泡生长速度慢，甚至卵泡萎缩。因此，选择直径6～12 mm的小卵泡进行黄体期促排卵，并适当缩小黄体期促排卵周期hCG日最大卵泡径线，可提高黄体期促排的成功率。

POR患者自然周期、微刺激周期、超促排周期均未能获卵的病例，黄体期促排卵取卵不失为一种值得探索的新的有效促排卵方案，能使这部分患者获得宝贵的胚胎，增加患者的生育机会，但由于例数偏少，需要进一步临床研究论证。

[1]Kyrou D，Kolibianakis E M，Venetis C A，et al.How to improve the probability of pregnancy in poor responders undergoing in vitro fertilization：a systematic review and meta-analysis[J].Fertil Steril，2009，91（45）：749-766.

[2]Revelli A，Casano S，Salvagno F，et al.Milder is better?Advantages and disadvantages of ‘mild’ovarian stimulation for human in vitro fertilization[J].Reprod Biol Endocrinol，2011，9（42）：25.

[3]Lamazou F，Fuchs F，Grynberg M，et al.Cancellation of IVFET cycles：poor prognosis，poor responder，or variability of the response to controlled ovarian hyperstimulation?An analysis of 142 cancellations[J].Gynecol Obstet Biol Reprod，2012，41（12）：41-47.

[4]聂丽娜，何国平，童先宏，等.五种促排卵方案在卵巢功能下降患者中临床用药与结局的比较[J].生殖医学杂志，2011，20（9）：470-474.

[5]李东梅，梁细妹，黄昌平，等.超长方案与微刺激方案在卵巢低反应患者的应用价值[J].生殖医学杂志，2012，21（12）：451-453.

[6]Demirtas E，Elizur E，Holzer H，et al.Immatare oocyte retrieval in the luteal phase to preserve fertility in cancer patieits[J].Reprod Biomed，2008，17（23）：520-523.

[7]Von Wolff M，Thaler Cj，Frambach T，et al.Random-srart controlled ovarian hyperstimulation for emergency fertility preservation in letrozole cycles[J].Fertil Steril，2011，95（154）：2125，e9-11.

[8]Maman E，Meiron D，Brengauz M，et al.Luteal phase oocyte retrieval and in vitro maturation is an optional procedure for urgent fertility preservation[J].Fertil Steril，2011，95（65）：64-67.

[9]Ferraretti A P，Lamarca A，Fauser B C，et al.ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria[J].Ham Reprod，2011，26（63）：1616-1624.

[10]Zhen X M，Qiao J，Li R，et al.The clinical analysis of poor orarian response in-vitro-fertilization embryo-transfer among Chinese couples[J].J Assist Reprod uenet，2008，25（1）：17-22.

[11]黄铄.体外受精-胚胎移植中促性腺激素用药时间对妊娠结局的影响[J].北京大学学报：医学版，2013，45（6）：873.

[12]Baerwald A R，Adams G P，Pierson R A.Characterization of ovarian follicular wave dynamics in women[J].Biol Reprod，2003，69（95）：1023-1031.

[13]Baerwald A R，Adams G P，Pieron R A.A new modet for ovarian follicular development during the human menstrual cycle[J].Fertil Steril，2003，80（145）：116-122.

[14]Buendgen H K，Schulze-Mosgau A，Cordes T，et al.Initiation of ovarian stimulation independent of the menstrual cycle：a casecortrol study[J].Arch Gynecol Obstet，2013，288（356）：901-904.

[15]Kuang Y，Hong Q，Chen Q，et al.Luteal-Phase ovarian stimulation is feasible for producing competent oocytes in women undergoing in vitro fertilization/in tracytoplasmic sperm injestion treatment，with optimal pregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycle[J].Fertil steril，2014，101（32）：105-111.

Application of Ovarian Stimulation during Follicular Phase J oint Luteal Phase in Patients with Poor Ovarian Response/

ZHONG J ia-jing，DONG Hua.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：029-031

Objective：To investigate the application and clinical experience with follicular phase mild ovarian stimulation joint luteal phase ovarian stimulation applied for in patients with poor ovarian response（P0R） in the cycle of in vitro fertilization and embryo transfer （IVF-ET）.Method：Totally 68 patients with POR were applied IVF cycles，They all accepted follicular phase mild ovarian stimulation and the subsequent luteal phase ovarian stimulation，The clinical data including average number of retrieved oocytes and proportion of retrieved oocytes，fertilization rate and number of frozen embryos， rate of embryo high quality and pregnancy rate in labor were analyzed.Result：The fertilization rate and rate of embryo high quality of two phases not statistical difference（P＞0.05），but the average number of retrieved oocytes，proportion of retrieved oocytes，number of frozen embryos and pregnancy rate of luteal phase ovarian stimulation were significantly higher than follicular phase（P＜0.05），and the average number of retrieved oocytes，proportion of retrievedoocytes，number of frozen embryos of follicular phase mild ovarian stimulation joint luteal phase ovarian stimulation significantly more than simply follicular phase（P＜0.05），and 14 patients were pregnancied ultimately.Conclusion：In patients with POR receive luteal phase ovarian stimulation made the average number of retrieved oocytes， number of frozen embryos and pregnancy rate higher，and follicular phase mild ovarian stimulation joint luteal phase ovarian stimulation applied for in patients with （P0R） can effectively improve the clinical pregnancy outcome.

In vitro fertilization and embryo transfer； Luteal phase ovarian stimulation； Poor ovarian response

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.010

2014-12-02） （本文编辑：陈丹云）

①广东省湛江久和医院 广东 湛江 524000

钟佳静

First-author’s address：The J iuhe Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China