动态血乳酸监测对重度烧伤患者病情变化的预测意义

徐风瑞 李玉⋆

动态血乳酸监测对重度烧伤患者病情变化的预测意义

徐风瑞 李玉⋆

目的 探讨血乳酸动态监测在烧伤脓毒症患者病情变化中的动态演变规律，分析其预测患者病情变化的临床意义。方法 回顾性分析自2011年9月至2014年9月59例大面积烧伤患者的临床资料。结果 两组患者入院时一般资料及生化指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；烧伤总面积及Ⅲ°烧伤面积、APACHEⅡ评分比较差异有显著性（P＜0.01）；脓毒症组与非脓毒症组伤后不同时段（伤后1、3d，第1、2、3周）乳酸水平比较，脓毒症组明显高于非脓毒症组（P＜0.01）。脓毒症生存组乳酸水平5个时相点分别为（2.13±1.84）、（2.37±0.44）、（2.78±1.18）、（3.63±1.21）、（2.04±1.06）mmol/L，均值为（2.59±1.15）mmol/L，死亡组乳酸水平5个时相分别为（3.09±1.99）、（3.65±2.24）、（5.84±2.07）、（7.16±2.48）、（9.12±3.39）mmol/L，均值为（5.77±2.43）mmol/L，死亡组5个时相乳酸水平均较生存组为高（P＜0.01），其乳酸水平与患者病情危重程度呈正相关。结论 动态血乳酸监测能动态反映患者病情危重程度，是判断烧伤患者病情变化的重要指标。

乳酸 烧伤 脓毒症 预测

重度及特重度烧伤后大量血管活性物质及炎症介质释放，氧自由基增多，细胞及组织器官严重受损，患者体内炎症反应与代偿性抗炎症反应动态平衡被破坏，并出现逐级扩大的连锁反应，最终导致全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症休克、多器官功能障碍甚至死亡。随着烧伤治疗技术的不断提高和对重度烧伤并发脓毒症休克认识的加深，重症烧伤的病死率有所下降［1］。但重度烧伤患者病情复杂，发展迅速，目前并发脓毒症休克的患者病死率仍高达40%～70%［2］。作者自2011年9月至2014年9月对本院59例大面积烧伤患者进行血乳酸的动态监测，分析其在此类患者预后判断中的临床意义。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组大面积烧伤患者共59例，其中男32例，女27例；年龄17～63岁，平均39.3岁。烧伤原因为火焰、热液或电烧伤，烧伤面积30%～95%，烧伤深度深Ⅱ°～Ⅲ°。纳入标准：性别不限，年龄16～65岁，伤后24h内入院，其中烧伤总面积＞30%，血乳酸值监测1次/6～8h。对于合并严重脑、肝、肾等基础疾患及产妇、精神疾病等依从性较差者予以排除。将入组患者分为脓毒症组22例与非脓毒症组37例［3］。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后立即予以创面清创及分泌物培养药物敏试验，并行补液、抗感染、纠正内环境紊乱及低蛋白血症、预防应激性溃疡，肠内及肠外营养支持等综合治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，对两组患者的资料行单因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 烧伤总面积、Ⅲ°烧伤面积、急性生理与慢性健康评估（APACHEⅡ）评分比较 见表1。

表1 烧伤总面积、三度烧伤面积、APACHEⅡ评分比较（x±s）

2.2 脓毒症组与非脓毒症组伤后不同时段乳酸水平比较 见表2。

表2 脓毒症组与非脓毒症组伤后不同时段乳酸水平比较［mmol/L，（x±s）］

2.3 脓毒症死亡组和生存组伤后不同时段乳酸水平比较 见表3。

表3 脓毒症死亡组和生存组伤后不同时段乳酸水平比较［mmol/L，（x±s）

2.4 乳酸与脓毒症发生及死亡的关系 单因素Logistic回归方程：Y1=9.22+2.39X1（Y1指有无发生脓毒症，X1指血乳酸水平，优势比例为3.89，95%置信区间为2.21～13.48，P＜0.01）。Y2=10.126+4.338X2（Y2指患者是否发生死亡，X2代表血乳酸水平，优势比例为4.06，95%置信区间为2.36～13.79，P＜0.01），由此分析，乳酸水平上升是患者发生脓毒症或者死亡的直接危险因素。

3 讨论

严重烧伤后，患者机体大范围皮肤屏障破坏，与其他创伤与危重症不同的是，烧伤创面具有较强的“自噬性”［4］，可以迅速触发更持久和更严重的全身炎症反应，机体因脏器缺血缺氧性损害加重，各种炎症介质释放、高分解代谢状态和免疫屏障受损，迅速发展为脓毒症。一旦发展为脓毒症休克，预后极差。在烧伤后一系列病理生理改变过程中，寻找敏感而实用的指标动态观察以及时预测病情、指导治疗十分必要。

APACHEⅡ评分是较为公认的疾病危重预测系统，但指标繁琐、不便于操作［5］。烧伤脓毒症的诊断常用指标包括血小板、中性粒细胞、白细胞等。烧伤总面积、红细胞、尿量、碱缺失和乳酸等指标在与重度烧伤患者的关系中，只有乳酸水平与其病死率相关［6］。严重烧伤后，烧伤创面广泛形成，创面及创周存在缺血缺氧状况［7］，烧伤后体液丢失及应激反应可导致儿茶酚胺类激素增高，从而进行全身血液再分配，长时间的代偿将造成组织缺血缺氧性损害；烧伤后缓激肽B1受体诱导性表达增加，P38激肽/Caldesmon途径活化，可引发血管内皮细胞损伤，血管通透性增加［8］，上述损害共同作用最终可引起心肝肾等脏器功能障碍，乳酸清除下降。乳酸增高正是与机体缺氧低灌注，组织器官乳酸清除障碍和应激反应造成高儿茶酚胺血症等有关，体内乳酸增高实际上反映了机体的氧债和组织灌注的不足［9］，因此动态监测乳酸水平可及时反映治疗措施对机体氧耗的动态影响。

本资料结果发现，脓毒症组和非脓毒症组乳酸在入院时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而动态观察发现，随着病情进展脓毒症组与非脓毒症组比较血乳酸水平逐渐升高，在脓毒症生存组与死亡组比较中，死亡组乳酸水平不断升高，而生存组则逐渐趋于平稳。动态观测乳酸并观察其随时间变化的曲线，对于及时发现病情转折特别是危重情况有较大价值，当乳酸水平有逐渐下降趋势，均反映治疗有效，病情好转，否则，当治疗过程中乳酸水平突然上升或呈上升趋势，则视为疾病恶化。作者认为，单纯某一时段乳酸测定并不能准确反映患者疾病的发展与转归情况，动态血乳酸监测对重度烧伤合并脓毒症的病死率及预后判断有重要的指导意义。重度大面积烧伤救治存在一定的复杂性，可靠而及时的指标揭示病情演变，从而实施积极地临床干预，对提高救治率具有重要的意义。

1 柴家科,盛志勇,郭振荣,等．不同治疗阶段(1970-1988年)烧伤脓毒症的防治经验．中华烧伤杂志,2000,16(2):78～81．

2 Yizhi P,Jing C,ZhiqiangY,et al．Diagnostic criteria and treatment protocol for post-burn sepsis．Crit Care,2013,17(1):406．

3 中国医师协会烧伤医师分会《烧伤感染诊治指南》编辑委员会．烧伤感染的诊断标准与治疗指南(2012版)．中华烧伤杂志,2012,28(6):401～403．

4 柴家科．烧伤脓毒症诊断与综合防治策略．中华烧伤杂志,2013,29(2):105～107．

5 郭峰,梁勋,郇京宁．持续血小板减少症预测严重烧伤并发脓毒症的临床意义．中华烧伤杂志,2014,30(4):295～298．

6 Jeng JC, Jablon Skik, Brid Gemana, et al． Serum lactate,not base deficit, rapidly predicts survival after major burns．burn,2002, 28(2): 161～166．

7 黄跃生．加强烧伤创面处理是防治并发症的重要措施．中华烧伤杂志,2014,30(3):191．

8 Chu ZG,Zhang JP,Song HP,et al．p38 MAP kinase mediates burn serum-induced endothelial barrier dysfunction:involvement of F-actin rearrangement and L-caldesmon phosphorylation． Shock,2010, 34(3): 222～228．

9 Trevord．Dysoxia and lactate．Arch dischild,1999,91(4):343～349．

442000 湖北省十堰市太和医院（徐风瑞）

442000湖北省十堰市妇幼保健院（李玉）

*通讯作者