急性脓胸的治疗及疗效分析

杨帆 胡奕 戚维波 赵俊杰 张雁飞

急性脓胸的治疗及疗效分析

杨帆 胡奕 戚维波 赵俊杰 张雁飞

目的 探讨急性脓胸患者治疗失败的预测因素。方法 对127例因急性脓胸连续住院患者的临床特征、影像学和实验室结果进行了分析。结果 单因素分析显示，年龄、吸烟、病程、血清白蛋白、胸腔积液葡萄糖和乳酸脱氢酶与治疗结果相关（P＜0.05）。多因素分析显示，年龄和病程是保守治疗失败的独立预测因素，优势比分别为0.871（P=0.013）和0.797（P=0.026）。接受手术治疗的特征曲线分析确定年龄边界值为50.5岁和病程边界值为4.5d。结论 ＜50.5岁发病年龄和＜4.5d病程是急性脓胸患者保守治疗失败的独立预测因素，可作为急性脓胸患者制定最佳治疗方式的参考指标。

急性脓胸 胸腔积液 保守治疗 胸腔镜手术

约40%肺炎患者并发炎性胸腔积液，其中约5%～10%进展为脓胸，需联合抗生素进一步治疗［1］。脓胸两种治疗方式：保守治疗或外科治疗［2］。保守治疗包括足量抗生素和胸管引流积液或胸腔内注射纤溶酶。外科治疗包括胸腔镜手术和开胸手术。一些对照前瞻性研究和荟萃分析显示，保守治疗不能改善其总体病死率［3］。而腔镜手术能有效治疗脓胸［4］。保守治疗失败后采用胸腔镜手术治疗是进一步治疗的最佳选择。本文目的是确定急性脓胸保守治疗失败的临床、实验室和放射学预测因素，识别需要手术治疗者早期进行外科干预。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年10月至2014年6月在本院住院治疗的127例符合入组标准患者，男86例，女41例；有89例患者保守治疗成功（MTS组）和38例保守治疗失败（MTF组），平均年龄（58.42±12.68）岁，MTF组平均年龄比MTS组年轻 （P＜0.01）。MTF组患者吸烟比例明显高于MTS组（P=0.032）。主诉：胸痛（45.7%）、呼吸困难（23.6%）、发热（12.6%）、咳嗽（9.4%）和其他症状（8.7%）。主要症状平均持续时间（11.52±12.35）d，MTF组明显短于MTS组（P= 0.001）。两组间体温、抗感染前病程、置管前病程、胸管大小及数量和胸腔内注射尿激酶量无明显差异。急性脓胸诊断符合下列条件之一：胸膜腔脓性积液、胸腔积液涂片细菌或培养阳性及胸腔积液生化提示感染性胸腔积液［5］。排除标准：食管破裂、纵隔炎、肺结核、真菌感染所致的脓胸以及术后脓胸和小儿脓胸（年龄＜18岁）。胸腔引流指征：脓性胸腔积液、胸腔积液pH值＜7.2、葡萄糖＜40 mg / dl、乳酸脱氢酶＞1000 IU/ L及合并全身脓毒血症的包裹和分隔的影像学证据。保守治疗成功为经治疗无任何并发症痊愈出院，若需进一步手术治疗则为保守治疗失败。

1.2 方法 所有患者入院时接受经验性抗生素治疗和胸管引流或胸腔内注射纤溶酶。根据胸部CT及B超定位后放置16～26Fr胸腔闭式引流管，复查胸部B超确认置管位置，定期复查胸部影像学检查并观察记录引流情况，如影像学发现积液分隔包裹及性状变粘稠，给予胸腔注射10万IU尿激酶，保留4h后行予生理盐水胸腔持续滴注冲洗，并予-20cmH2O的低负压吸引直至引流量＜100ml/d，如效果仍欠佳，再于B超定位下另置管引流，直至患者血常规及C反应蛋白正常，体温正常＞3d，复查胸部影像学未见明显积液，持续＞48h引流液＜50～100ml可拔管。保守治疗失败是指经上述治疗仍持续存在与胸腔积液相关的脓毒症综合征，则改为胸腔镜手术。

1.3 观察指标 血液分析：动脉血氧气分压（PaO2）、白细胞计数、中性粒细胞百分比、总蛋白水平、白蛋白水平和C反应蛋白。胸腔积液分析包括：白细胞计数、中性粒细胞计数、蛋白质、葡萄糖、乳酸脱氢酶水平，性状及细菌培养。放射分析采用胸透和CT。胸腔积液量定义：少量＜1/3肺野；中量占1/3～2/3肺野；大量＞2/3肺野。通过胸部CT评估是否有胸腔积液包裹、分隔及数量。3例患者因CT资料不全被排除。数据分临床、实验室和放射学参数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包。计量资料（x±s）表示，组间比较若遵循正态分布用t检验，否则用Mann-Whitney U检验；计数资料比较用χ2检验或Fisher精确检验；组间单变量分析有显著性差异的变量再行多变量回归分析。用ROC曲线来确定预测治疗失败的变量截止值和计算敏感性和特异性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的血液及胸腔积液分析 见表1。

2.2 患者影像学表现 见表2。

表1 患者的血液及胸腔积液分析（x±s）

表2 患者影像学特征

2.3 治疗失败的预测因素分析 通过对年龄、吸烟、病程、血清白蛋白、胸腔积液葡萄糖和乳酸脱氢酶水平进行多元逻辑回归分析发现年龄和病程为预测保守治疗失败的独立预测因素，优势比分别为0.871（P=0.013）和0.797（P=0.026）。用ROC曲线分析确定年龄和病程的最佳截止值，曲线下面积分别为0.792（95%CI，0.641～0.942）和0.787（95% CI，0.625～0.949）；敏感性和特异性最大值分别是50.5岁和4.5d。胸腔感染患者保守治疗失败的独立因素是年龄＜50.5岁（敏感性76.3%，特异性76.3%，阳性预测值67.4%，阴性预测值89.3%）和病程＜4.5d（敏感性79.0%，特异性79.0%，阳性预测值66.7%，阴性预测值90.2%）。

2.4 胸腔积液乳酸脱氢酶和葡萄糖水平与年龄、病程的相关性 患者根据年龄（≤50岁和≥51岁）和病程（≤4d和≥5d）分为两组，年龄组和短病程组的胸腔积液乳酸脱氢酶水平明显高于大龄组（P=0.049）和长病程组（P=0.038）。虽然年轻组和短病程组的胸腔积液葡萄糖水平较低，但与大龄组和长病程组间比较均无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

本资料结果表明MTS组和MTF组的年龄、病程、吸烟史、血清白蛋白水平、胸腔积液葡萄糖和乳酸脱氢酶水平有显著性差异。进一步分析发现胸腔感染患者年龄（＜50.5岁）和病程（＜4.5d）是保守治疗失败的独立预测因素。这些结果与患者年龄越大病情越重常见规律相反。与早期使用抗生素治疗者相比，治疗越迟则预后越差。

急性脓胸发生在纤维化脓阶段，各种炎性介质在其病理生理过程中发挥着重要作用，患者越年轻，胸腔局部炎症反应越强越迅速［6］，症状持续时间亦越短。胸腔的纤维蛋白平衡机制被破坏最终积液被包裹。急性脓胸时置管引流是一个重要的治疗措施，但因胸液粘性、脓性变化及胸液包裹的形成常失败。胸腔感染治疗结果与胸腔局部的炎症反应程度密切相关。

在本资料中，单变量分析显示两组吸烟史和血清白蛋白水平有显著性差异。吸烟会导致参与炎症反应的炎症细胞因子水平失衡［7］，促进促炎细胞因子的释放而加重炎症反应和抑制纤溶促进包裹形成，其在脓胸患者保守治疗失败中起重要作用。

本资料两组开始抗生素治疗和置管的时间无显著差异。由于这两个因素与脓胸患者的病死率密切相关，不应忽视患者早期适当使用抗生素和胸管引流。导管粗细及调整与否、胸腔内纤溶酶注射量与治疗结果无显著相关性。

急性脓胸患者的预后因素分为患者临床特征、胸腔积液特征和治疗因素。尽管所有这些因素可以在某种程度上影响治疗的结果，但识别最重要的独立预测因素将改善胸腔感染患者的预后和病死率。

1 LightRW．Parapneumonic effusions and empyema．Proc Am Thorac Soc, 2006, 3(1):75～80．

2 Davies HE, Davies RJ, DaviesCW． BTS PleuralDisease Guideline Group．Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010． Thorax,2010,65(Suppl 2):Ⅱ41～Ⅱ53．

3 Cameron R, Davies HR． Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema． Cochrane Database Syst Rev,2008, 16(2): CD002312．

4 Luh SP,Chou MC,Wang LS,et al．Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients．Chest, 2005,127(4): 1427～1432．

5 Light RW．A new classification of parapneumonic effusions and empyema． Chest,1995,108(2):299～301．

6 GomezCR,Nomellini V,FaunceDE,et al．Innate immunity and aging．Exp Gerontol,2008,43(8):718～728．

7 SoporiML,KozakW．Immunomodulatory effects of cigarette smoke．J Ne uroimmunol,1998,83(1):148～156．

314000 浙江省嘉兴市第一医院