《难经》阴阳脉法解析

2015-12-18钱会南

安徽中医药大学学报 2015年5期

钱会南

（北京中医药大学基础医学院，北京 100029）

临床脉象种类繁多，错综复杂，应提纲挈领把握脉象，进行疾病诊察。《素问·阴阳应象大论》明确指出：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，将阴阳学说运用于疾病诊察理论之中，率先倡导从色脉区分病证的阴阳属性，确立阴阳在辨别归纳脉象，判断疾病中的纲领作用。《灵枢·脏腑邪气病形》亦云：“调其脉之缓急、小大、滑涩，而病变定矣”，提出从缓、急、小、大、滑、涩六方面察脉，以判断疾病的变化。《难经》则进一步提出“脉有阴阳之法”，与《内经》阴阳为纲之理一脉相承，并有拓展与发挥。

1 分脉法为阴阳，示范诊脉法则

《难经·四难》明确提出“脉有阴阳之法”，其原理及其临床意义，则分别在二难、三难、四难、五难、十七难、二十难、五十八难等多篇文章得以阐述。

1．1 浮沉阴阳脉法《难经》浮沉阴阳脉法，指在诊寸口脉时，通过指法的浮取与沉取，以区分脉之阴阳，诊察五脏脉象的诊脉方法，主要体现在浮沉辨脉位，长短辨脉体，滑涩辨脉势，而分其阴阳。如《难经·四难》：“脉有一阴一阳、一阴二阳、一阴三阳；有一阳一阴、一阳二阴、一阳三阴，如此之言，寸口有六脉俱动耶？然，此言者，非六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。浮者阳也，滑者阳也，长者阳也；沉者阴也，短者阴也，涩者阴也。所谓一阴一阳者，谓脉来沉而滑也；一阴二阳者，谓脉来沉滑而长也；一阴三阳者，谓脉来浮滑而长，时一沉也。所谓一阳一阴者，谓脉来浮而涩也；一阳二阴者，谓脉来长而沉涩也；一阳三阴者，谓脉来沉涩而短，时一浮也。各以其经所在，名病逆顺也。”将临床常见脉象分为阴阳两大类，其中以浮、长、滑为阳，以沉、短、涩为阴。

在此基础上，进而结合其相兼脉象，阐发疾病阴阳病变的辨证意义。如脉沉而滑者，为一阴一阳脉；脉沉滑而长者，为一阴二阳脉；脉浮滑而长，但是时而一沉者，则为一阴三阳脉。此“一阴一阳”“一阴二阳”“一阴三阳”是以阴脉为主而兼见一种或多种阳脉；其中“浮滑而长，时一沉”之一阴三阳脉，为阴脉兼阳，而非阳脉兼阴。同理，以脉浮而涩，为一阳一阴脉；长而沉涩，为一阳二阴脉；脉沉涩而短，但时而一浮，则为一阳三阴脉。此所言“一阳一阴”“一阳二阴”“一阳三阴”是以阳脉为主而兼见一种或多种阴脉，“沉涩而短，时一浮”之一阳三阴脉为阳脉兼阴，而非阴脉兼阳。

《难经·四难》不仅言及浮沉脉位的阴阳分部，且具体阐发脉之阴阳浮沉与五脏的关系，其云：“脉有阴阳之法，何谓也？然，呼出心与肺，吸入肾与肝。呼吸之间，脾受谷气也，其脉在中。浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。心肺俱浮，何以别之？然，浮大而散者，心也；浮短而涩者，肺也。肝肾俱沉，何以别之？然，牢长者，肝也；按之濡，举指来实者，肾也；脾者中州，故其脉在中。是阴阳之法也。”在此首先提出“脉有阴阳之法”，即阴阳脉法，以脉的浮沉分阴阳，并候取五脏的脉象状况。究其原理，盖脉息与气息密切相关，故而脉气随呼吸气息的出入而有上浮下沉。心肺居上则属阳，主气之宣发呼出；肝肾居下则属阴，主气之吸入下降；而脾居中间，起上下枢转作用，故而有“呼出心与肺，吸入肝与肾，呼吸之间，脾受谷气也，其脉在中”之说。如脉气随着心肺主持的呼气过程而上浮，又随着肝肾主持的吸气过程而下沉，故脉浮取可候心与肺，脉沉取可候肝与肾，而浮、沉取之间的中按，则候脾，即所谓“其脉在中”。正如张世贤《图注难经》所云：“气有呼吸，脉有阴阳。夫人有气而后有脉也。故言脉之阴阳者先言气之呼吸。心肺浮而在上，浮者主出，故呼出心与肺焉；肝肾沉而在下，沉者主入，故吸入肝与肾焉。”脉浮取可候心肺，临证可结合心肺生理特点加以区别二者脉象特征，如心为阳中之阳，主夏令，属火而性炎上，故其脉浮大而散；肺为阳中之阴，主秋令，属金而性收敛，故其脉浮而短涩。同理，脉沉取同候肝肾，但肝为阴中之阳，属木而主春令，木性曲直，故其脉沉牢而长；肾为阴中之阴，属水主冬令而性沉凝，故其脉沉按之濡而举指来实。

除《难经·四难》以浮沉分阴阳，以候五脏脉之外，《难经·五难》亦提出以指力轻重，分五部以候五脏的诊脉方法，其云：“脉有轻重，何谓也？然，初持脉如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也；如六菽之重，与血脉相得者，心部也；如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也；如十二菽之重，与筋平者，肝部也；按之至骨，举指来实者，肾部也。故曰轻重也。”即以豆之状，分为三菽、六菽、九菽、十二菽等之重量，用菽之数的多少，形容切脉指力的逐步加大，意在说明五脏脉位的浅深，其所论诊脉方法及原理，亦与浮沉阴阳脉法一致。将脉象浮、中、沉三候与五脏阴阳属性相结合测度五脏常脉层次，使五脏脉象诊察更有针对性。经文对脉诊指力的运用，不满足于浮、中、沉的模糊描述，而是进行更为细化的定量（不同菽重）与定位（筋脉肉皮骨）相结合的阐述。这种准确细腻和相对客观化的描述，切合临床［1］。

阴阳脉法对后世产生了深远影响，如《伤寒论·辨脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”将大、浮、数、动、滑脉归入阳脉；而将沉、涩、弱、弦、微脉归入阴脉。再如《伤寒论·平脉法》言：“脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩，此六者名曰残贼，能为诸脉作病。”提出以弦、紧、浮、滑、沉、涩六脉为病脉之提纲。可见，《难经》脉诊体系是仲景辨证论治体系的基础，二者密切相关［2］。滑寿《诊家枢要》则直接以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉为纲。

1．2 尺寸阴阳脉法尺寸阴阳脉法是指以尺寸脉分阴阳，即从尺寸脉象辨析疾病阴阳病机的诊脉方法。如《难经·二难》云：“从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也”。《难经·三难》亦云：“关之前，阳之动也”“关之后，阴之动也”。说明尺寸阴阳脉法是以寸关尺之关为分界，以关前，即寸部所治为阳，关后，即尺部所治为阴，确定阴阳脉位。此法为后世脉法所继承和发挥，而成为诊脉察病的要领之一。如《脉经·辨脉阴阳大法》承袭其旨，而明确指出“关前为阳，关后为阴”。《脉诀》则进一步引申说：“关前为阳名寸口，关后为阴直下取。”并阐发其诊察价值：“关前关后定阴阳，察病根源应不朽。”认为以脉之关部的前后确定阴阳，对诊察疾病根源具有独特意义。

以尺寸分阴阳的诊脉方法，不仅是诊察病位阴阳的根据，更重要的是用以诊察阴阳相乘，以及阴阳盛衰等阴阳失调病机。如《难经·三难》所言，尺寸脉太过、不及为阴阳偏盛、偏衰，上鱼、入尺的“覆溢”为阴阳相乘、格拒。《难经·二十难》提出，阴阳相乘、伏匿以及重阳重阴、脱阳脱阴等脉象及其主病，均是从尺寸阴阳脉法角度，对疾病进行诊察和辨析。《难经·五十八难》指出：“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；湿温之脉，阳浮而弱，阴小而急；伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩”，从尺寸分辨阴阳，用以诊断鉴别不同类型的外感热病，为疾病的阴阳病机辨析，提供脉诊资料。因而，尺寸分阴阳得到后世重视，如《伤寒论·辨脉法》提出：“寸口脉微，名曰阳不足……尺脉弱，名曰阴不足”；《伤寒论·平脉法》进一步指出：“寸脉下不至关为阳绝，尺脉上不至关为阴绝”“寸口脉微，尺脉紧，其人虚损多汗，知阴常在，绝不见阳也”。这些均以寸为阳而尺为阴，且举例说明，寸口之脉微为阳不足，寸脉不至于关部则为阳绝，尺脉弱为阴不足，尺脉不至于关部则为阴绝，表明尺寸阴阳脉法对于诊察阴阳虚实病证具有重要价值。

2 阴阳脉法可总察阴阳盛衰，分候五脏虚实

从脉的浮沉分辨阴阳，分候五脏，从尺寸脉象辨析疾病阴阳病机，从阴阳角度分类脉象，可总察疾病阴阳之盛衰，分候五脏之虚实。

2．1 总察阴阳盛衰《难经》提出从脉之浮取、沉取，可以总察整体阴阳盛衰。如《难经·六难》阐述浮取、沉取以诊察阴阳虚实，其云：“脉有阴盛阳虚、阳盛阴虚，何谓也？然：浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚；沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚，是阴阳虚实之意也。”浮取诊候包括心肺在内的阳部，沉取诊候包括肝肾在内的阴部，故从脉“浮之损小，沉之实大”，可知病为阴盛阳虚；而脉“沉之损小，浮之实大”，则可知其病为阳盛阴虚。诚如滑寿《难经本义》所注：“浮沉以下指轻重言，盛虚以阴阳盈亏言。轻手取之而见减少，重手取之而见实大，知其为阴盛阳虚也；重手取之而见损小，轻手取之而见实大，知其为阳盛阴虚也。大抵轻手取之阳分，重手取之阴分，不拘何部，率以是推之。”阐释从脉分辨阴阳盛衰之原理。此外，《难经·二十难》论述涉及阴阳相乘、伏匿，以及重阳、重阴之脉，亦蕴含从脉之浮沉，分辨阴阳脉位之意，正如丁德用《难经集注》注释：“其部非独言寸为阳，尺为阴也。若以前后言，即寸为阳部，尺为阴部，若以上下言之，曰肌肉以上为阳部，肌肉以下为阴部。”可见，不仅寸部为阳，尺部为阴，推而广之，以其前后、上下而言，对于临床诊察阴阳更胜、格拒、亡脱都有重要意义。

2．2 分候五脏之虚实《难经》既言从脉之阴阳可候五脏虚实，还提出可以此推测五脏之气的虚衰状况，并为临床治疗提供参考依据。如《难经·二十难》云：“五脏之脉已绝于内，肝肾气已绝于内也，而医反补其心肺；五脏之脉已绝于外者，心肺气已绝于外也，而医反补其肾肝。阳绝补阴，阴绝补阳，是谓实实虚虚，损不足益有余。”在此所谓五脏之脉“绝于内”“绝于外”，即指脉沉取细弱如绝，浮取虚微如绝，故按阴阳脉法，亦可诊为“肝肾气已绝于内”“心肺气已绝于外”。而且举例批评阳绝反而补阴，阴绝反而补阳，以及心肺气绝反而补益肾肝等，此乃损其不足而补益其有余，直言脉分阴阳，不仅对于诊察脏腑疾病虚实，而且对于临床治疗补泻的运用，具有指导意义。

3 阴阳脉法可推断病情逆顺，启迪“举按寻”诊法

《难经》阴阳脉法的运用，对于临床疾病转归，以及病情逆顺的推测，有参考价值，并对后世切脉注重“举按寻”之诊法机制奠定了理论基础。

3．1 推断病情逆顺《素问·平人气象论》指出：“脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已”，即诊病重视其病情逆顺演变的推测，并以此判断疾病预后转归。《难经》阴阳脉法，亦是辨析阴阳逆顺的重要依据，通过相兼脉的辨析，推论脉之阴阳属性，从而推测疾病的预后，如《难经·四难》云：“各以其经所在，名病逆顺”，即按相兼脉出现的具体部位，或者脉出现的相关经脉，以诊断相应脏腑经脉疾病，推断疾病的逆顺吉凶。《难经·十七难》亦曰：“病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大，而反手足厥逆，脉沉细者死。病若大腹而泄者，脉当微细而涩，反紧大而滑者，死也。”此以谵言妄语为阳证，故见洪大之阳脉为顺，若见沉细之阴脉，则属脉证相逆，预后不佳。腹胀泄泻为阴证，故见微细而涩之阴脉为顺，若反见紧大而滑之阳脉，则属脉证之阴阳相逆，预后不良。故《景岳全书·脉神章》指出：“凡内出不足之证，忌见阳脉，如浮、洪、紧、数之类是也；外入有余之证忌见阴脉，如沉、细、微、弱之类是也，如此之脉，最不易治。”从证的有余与不足，以及脉的阴阳属性，相符与否，判断疾病的逆顺预后。

3．2 启迪“举按寻”脉诊《难经》的浮沉阴阳脉法，启迪后世“举按寻”诊脉方法。如滑寿《诊家枢要》云：“持脉之要有三：曰举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也；重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也；不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，脾胃之候也。若浮、中、沉之不见，则委曲求之，若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。”其所言举、按、寻，亦是对《难经·四难》阴阳脉法的发挥。再如赵绍琴《文魁脉学》［3］介绍其父赵文魁脉法云：“诊脉定位应以浮、中、按、沉四部来分”“浮脉主表，沉脉主里，中与按皆主半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段，可以用浮、中、按、沉来划分”“新病与久病，气病与血病，外感与内伤等，都可用浮、中、按、沉四部分辨清楚”。赵绍琴根据多年实践体会，认为诊脉“必须分清浮、中、按、沉四部。上面的浮、中两部反映功能方面疾患，下面的按、沉两部才反映疾病实质的病变”。其指出“浮、中见其标象，按、沉得其本质，若诊脉能辨别浮、中与按、沉之异，则病之表里、寒热、虚实，纵其错综复杂，亦必无遁矣”。其所述脉诊之法，的确有独到之处，可谓是将《难经》浮沉分阴阳，以及切脉指按轻重五部等阴阳脉法融会贯通，加以实践运用。