人工气道内痰液与声门下滞留物黏稠度比较的研究

贺 艳 ，沈梅芬 ，吴 超 ，杨 艺 ，曹 燕

（1.无锡市人民医院 重症医学科，江苏 无锡 214023；2.苏州大学附属第一医院 神经外科，江苏 苏州215006；3.苏州大学 护理学院，江苏 苏州 215006；4.苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009）

【临床护理】
※内科护理

人工气道内痰液与声门下滞留物黏稠度比较的研究

贺 艳1，沈梅芬2，吴 超3，杨 艺4，曹 燕1

（1.无锡市人民医院 重症医学科，江苏 无锡 214023；2.苏州大学附属第一医院 神经外科，江苏 苏州215006；3.苏州大学 护理学院，江苏 苏州 215006；4.苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009）

目的比较人工气道内痰液与声门下滞留物的黏稠度，为临床声门下吸引压力的选择提供客观依据。方法分别收集ICU气管切开患者的气道内痰液和声门下滞留物样品各60份，其中Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液各20份，水样、黏稠样、凝胶样声门下滞留物各20份。测定各样品中Ca2+含量及pH值并进行分泌物流变学实验。结果Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液分别与水样、黏稠样、凝胶样声门下滞留物比较，不同痰液分度的Ca2+含量均高于不同分度的声门下滞留物，不同痰液分度的pH值均低于不同分度的声门下滞留物，不同痰液分度滑动时间均长于不同分度的声门下滞留物，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论声门下滞留物水样、黏稠样、凝胶样黏稠度均低于人工气道内Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液的黏稠度，临床上应选择更合适的声门下滞留物分度方法，并选择更适宜的吸引负压，进行有效吸引，提高声门下分泌物的吸引效度。

声门下滞留物；痰液；黏稠度

近年来，随着对呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的研究发现，机械通气患者声门下与气囊上之间的滞留物误吸是VAP发生的重要原因[1]。国内外指南均推荐建立人工气道的患者行声门下分泌物引流[2-3]。但是，指南中并未对吸引压力进行详细阐述。李茵等[4]认为，应根据声门下滞留物黏稠度的不同对吸引负压进行选择，以期达到最大的吸引效果，并减少对吸引部位黏膜的损伤，但没有考虑到声门下滞留物和痰液的差异性。因此，利用传统的痰液分度方法不适合判断声门下滞留物的黏稠度。为了能更好地证明人工气道内痰液与声门下滞留物黏稠度的差异性，本研究通过对人工气道内痰液及声门下滞留物成分中的Ca2+含量及pH值[5]进行定量研究，同时应用分泌物流变学实验[6]，从客观上验证两者黏稠度的差别，进而为临床声门下吸引滞留物的适合分度方法和压力的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据姜超美等[7]对人工气道后痰液黏稠度的判别方法，及O’Neal等[6]对声门下滞留物黏稠度的判别方法，分别收集2014年1—3月入住无锡市某三级医院ICU的气管切开患者的气道内痰液和声门下滞留物各60份，其中Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液各20份，水样、黏稠样、凝胶样声门下滞留物各20份。排除标准：痰液或声门下滞留物有肉眼可见的血丝者。

1.2 主要仪器设备和药品 一次性无菌痰液收集器（太平洋医材，规格25 mL）、全自动生化分析仪、离心仪、漏斗式旋转振荡器、电子天平、pH值测定仪、1.8～2.2 mm毛细管、量角器、秒表、Saccomanno液、二硫苏糖醇（Dithiothreitol,DTT）。

1.3 方法

1.3.1 痰液和声门下滞留物的收集方法 收集过程均由研究者本人操作，收集到的标本在2 h内送至检验科进行分泌物液化处理。

1.3.1.1 痰液收集方法 患者置于半卧位，取一次性无菌痰液收集器，将负压管端连接吸引器，在无负压的状态下将吸痰管从气管切开套管口处插入气道远端，吸痰管到达气管底部后向上提1～2 cm，封堵吸痰管侧孔形成负压，轻度旋转并向上提吸痰管，吸引结束，吸痰管无负压状态下退出套管，取下储痰器并密封。

1.3.1.2 声门下滞留物收集方法 患者置于半卧位，用碘伏棉签消毒气管切开套管附加吸引管腔接口端后，连接10 mL无菌注射器进行缓慢抽吸，将收集到的滞留物置于一次性无菌痰液收集器的储痰器内。

1.3.2 痰液和声门下滞留物黏稠度的判别标准

1.3.2.1 痰液的判别标准 根据姜超美等[7]对人工气道后痰液黏稠度的判别标准，将痰液黏稠度分为三度：（1）Ⅰ°（稀痰），痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。（2）Ⅱ°（中度黏痰），痰的外观较Ⅰ°黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。（3）Ⅲ°（重度黏痰），痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。

1.3.2.2 声门下滞留物黏稠度的判别标准 根据O’Neal等[6]对声门下滞留物黏稠度的判别方法，将声门下滞留物分为：（1）水样，外观稀薄，如水一样流动性大。（2）黏稠样，外观密集，黏稠，流动性较水样差。（3）凝胶样，外观如果冻，流动性最低。

1.3.3 分泌物标本中Ca2+含量及pH值的定量测定

1.3.3.1 分泌物标本的液化处理方法[8]将配制的Saccomanno液 （每50 mL固定液中含50%乙醇48 mL，0.3%利福平1 mL、2%聚乙二醇1 mL）与二硫苏糖醇（DTT）液（0.1 g DTT、0.78 g 氯化钠、0.02 g 氯化钾、0.02 g磷酸二氢钾、0.112 g磷酸二氢钠，加灭菌注射用水稀释至2 L，使DTT浓度为0.005%）等体积混合,2～4倍体积加入到标本中,振摇液化30 min后2 000 r/min离心10 min,留取上部清液以测定成分。

1.3.3.2 分泌物标本的具体测定 将液化后的标本用pH值测定仪测量pH值，再用自动生化分析仪测量Ca2+含量。

1.3.4 分泌物流变学实验[6]将毛细管用胶布黏贴在量角器45度角的位置；用1 mL注射器抽取分泌物标本0.1 mL；将量角器平放，从毛细管的一端缓慢推入；一手拿秒表，一手拿量角器，将量角器竖立起来的同时立即摁下秒表开始计时，注意观察标本向下滑动的情况，当其开始流出毛细管时，再次摁下秒表停止计时，记录所用时间。重复测量同一标本3次，取平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据分析处理，计量资料以（±S）描述。2种分泌物的Ca2+含量、pH值和流变学实验结果的比较采用独立样本t检验，以P＜0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同黏稠度痰液及声门下滞留物Ca2+含量比较 结果显示：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液分别与水样、黏稠样、凝胶样声门下滞留物比较，不同痰液分度的Ca2+含量均高于不同分度的声门下滞留物，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 1。

表1 不同黏稠度痰液及声门下滞留物Ca2+含量比较（±S，μg/L）

表1 不同黏稠度痰液及声门下滞留物Ca2+含量比较（±S，μg/L）

注：将A组定义为Ⅰ°痰液与水样滞留物的比较，B组为Ⅱ°痰液与黏稠样滞留物的比较，C组为Ⅲ°痰液与凝胶样滞留物的比较

分组 A组（n=20） B组（n=20） C组（n=20）痰液分度 0.47±0.11 0.53±0.08 0.82±0.08声门下滞留物分度 0.27±0.05 0.36±0.07 0.64±0.07 t 6.457 8.358 8.014 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不同黏稠度痰液及声门下滞留物pH值比较结果显示：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液分别与水样、黏稠样、凝胶样声门下滞留物比较，不同痰液分度的pH值均低于不同分度的声门下滞留物，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 2。

表2 不同黏稠度痰液及声门下滞留物pH值比较（±S）

表2 不同黏稠度痰液及声门下滞留物pH值比较（±S）

注：将A组定义为Ⅰ°痰液与水样滞留物的比较，B组为Ⅱ°痰液与黏稠样滞留物的比较，C组为Ⅲ°痰液与凝胶样滞留物的比较

分组 A组（n=20） B组（n=20） C组（n=20）痰液分度 7.91±0.07 7.54±0.06 7.16±0.05声门下滞留物分度 8.09±0.09 7.84±0.07 7.32±0.06 t 6.558 13.385 10.723 P 0.000 0.000 0.000

2.3 不同黏稠度痰液及声门下滞留物流变学实验结果比较 结果显示：通过分泌物流变学实验各组间比较，不同痰液分度滑动时间均长于不同分度的声门下滞留物，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 不同黏稠度痰液及声门下滞留物流变学实验结果比较（±S，s）

表3 不同黏稠度痰液及声门下滞留物流变学实验结果比较（±S，s）

注：将A组定义为Ⅰ°痰液与水样滞留物的比较，B组为Ⅱ°痰液与黏稠样滞留物的比较，C组为Ⅲ°痰液与凝胶样滞留物的比较

组别 A组（n=20） B组（n=20） C组（n=20）痰液分度 194.57±61.86 2 481.17±639.24 14 436.57±4 695.20声门下滞留物分度 0.67±0.15 46.89±8.80 3 936.79±1 743.41 t 14.023 16.939 10.156 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 人工气道内痰液与声门下滞留物黏稠度比较分析 人工气道内痰液与声门下滞留物的差异性主要表现在：（1）来源不同。人工气道内痰液主要是呼吸道和肺部的分泌物，声门下滞留物主要为口咽分泌物（口水）及胃内反流物[9]；（2）成分不同。人工气道内痰液主要成分为水、黏蛋白、细菌及白细胞等[10]。声门下滞留物因口咽分泌物的存在而含有黏蛋白、电解质等成份[11]；（3）外观不同。人工气道内痰液与声门下滞留物不是同一感观。由于上述的差异性存在，可解释本研究结果。有研究表明[5]影响分泌物黏稠度的主要因素是其分泌物的pH值及其所含的糖蛋白、钙离子等。pH值下降，黏稠度增加，其黏稠度还随着它们所含糖蛋白、钙离子量的增加而提高。人工气道内痰液及声门下滞留物因均具有黏蛋白成分而具有黏性。痰液和声门下滞留物所含成分中的细菌DNA通过钙离子与糖蛋白交联，也参与形成凝胶网。DNA还可以通过抑制内源性蛋白水解酶的活性，使凝胶网不易被分解而保持黏稠状态[5]。本研究选择测定人工气道内痰液与声门下滞留物中的Ca2+含量和pH值，从客观上提供了人工气道内痰液与声门下滞留物黏稠度不同的依据，即声门下滞留物各分度黏稠度均低于痰液。

本研究通过使用标准毛细管流量技术，测量分泌物黏稠度[6]。实验时分泌物从毛细管顶部滑动至底部所花费的时间被确定为流率。根据流体力学泊肃叶定律[12]，阻力（R）与流体的黏滞系数（η）成正比，即液体的黏度系数越大，流阻越大，在毛细管中滑动的时间也就越长。较短的流率代表较低的黏稠度，而较长的流率则代表较高的黏稠度。研究结果显示：人工气道内痰液与声门下滞留物流变学实验结果比较有统计学意义，即人工气道内痰液黏稠度明显高于声门下滞留物黏稠度。

本研究证实人工气道内痰液与声门下滞留物黏稠度的不同，这也表明人工气道内痰液黏稠度分度方法用于声门下滞留物黏稠度分度存在不足，会影响吸引负压的选择。

3.2 声门下滞留物黏稠度分度的意义 有研究表明[13]声门下滞留物是微生物良好的培养基，其含菌量可高达108～1 010 cfu/mL。黏稠度低的声门下滞留物质稀薄，流动性大，随着患者体位改变、呛咳、一过性气囊压力下降等，患者口咽部分泌物或反流的食物可从气管壁和气囊的缝隙漏入气管内，导致VAP的发生[14]。高黏稠度的声门下滞留物积聚在气囊上方，易阻塞吸引管口，防止滞留物的有效清除。因此，关注声门下滞留物黏稠度的变化，正确评估其黏稠度，对选择合适的吸引方式和压力具有极其重要的意义。

近年来，国内对声门下滞留物的研究多集中在声门下吸引方式和负压的选择以及对VAP的预防作用，吸引压力通常在 20～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范围波动[15]。沈梅芬等[16]指出，吸引流阻大（黏稠度大）的痰液，所需负压值相对更高。李茵等[4]提出应根据声门下滞留物的黏稠度选择合适的吸引负压进行吸引。本研究通过测定痰液和声门下滞留物的Ca2+含量、pH值和分泌物流变学实验，从客观上证明了痰液与声门下滞留物黏稠度的不同。水样、黏稠样、凝胶样声门下滞留物分别与Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液进行比较，其黏稠度均显著低于痰液。由此可以推论，声门下滞留物的吸引压力应比痰液的吸引压力小。为了更有利于临床判断和吸引压力的选择，推荐声门下滞留物分度：水样、黏稠样、凝胶样。而这种分度方法已证明临床护士是容易判断的[6]，从而避免利用痰液的分度来辨别声门下滞留物的黏稠度引起的混淆。

总之，通过人工气道内痰液与声门下滞留物黏稠度的比较研究显示：声门下滞留物各分度黏稠度均低于痰液，水样、黏稠样、凝胶样声门下滞留物的分度方法更适合于临床实际。至于声门下滞留物各分度适宜的吸引压力选择，尚需进一步研究确定。

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Different Viscosities between Artificial Airway Sputum and Subglottic Secretion

HE Yan1,SHEN Mei-fen2,WU Chao3,YANG Yi4,CAO Yan1
（1.ICU,Wuxi People’s Hospital,Wuxi 214023,China;2.Dept.of Neurology Surgery,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,China;3.School of Nursing,Soochow University,Suzhou 215006,China;4.Suzhou Health College,Suzhou 215009,China）

ObjectiveTo explore the different viscosities between artificial airway sputum and subglottic secretion,and provide an objective basis for clinical choice of subglottic suction pressure.MethodsSixty samples of airway sputum including samples ofⅠ°,Ⅱ°, Ⅲ°sputum and another sixty subglottic secretions including samples of watery, thick, gel-like subglottic secretion from tracheostomy patients were collected.Samples were analyzed by observing the variations of sputum ingredients including Ca2+,pH value and secretion rheology.ResultsLower Ca2+content,higher pH value and shorter secretion flow rate were found in watery,thick,gel-like subglottic secretions when compared with those inⅠ°,Ⅱ°, Ⅲ°airway sputum,which showed significantly statistical significance(P＜0.01).ConclusionThe viscosities of watery,thick,and gel-like subglottic secretion are lower than those ofⅠ°,Ⅱ°, Ⅲ°airway sputum.Moreover,suitable indexing method of subglottic secretion and negative pressure should be selected by clinical nurses in order to improve the evacuation of subglottic secretion.

subglottic secretion;airway sputum;viscosity

R473.56

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.041

2014-09-30

贺 艳（1985-），女，江苏无锡人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

沈梅芬（1961-），女，江苏张家港人，本科学历，副主任护师，硕士研究生导师，护士长。

吴艳妮]