建立骨科康复护理模式的实践与效果

周晓玲，李小妹，马冬梅，郑 莉

（西安交通大学医学院第一附属医院 骨科，陕西 西安710061）

※康复护理

建立骨科康复护理模式的实践与效果

周晓玲，李小妹，马冬梅，郑 莉

（西安交通大学医学院第一附属医院 骨科，陕西 西安710061）

肌肉骨骼系统疾病与创伤治疗的最大特点是不但要解除症状、去除病因、控制病情，更为重要的是帮助患者维护和提高现存的功能，恢复自理，回归社会。因此，并发症的预防、功能的恢复在骨科患者的诊疗和护理服务过程中有着重要的作用，也是康复护理的重要内容。目前，我国骨科康复护理大多处于一种自发状态，多数医院没有建立系统、规范的康复护理工作程序，对于适合骨科患者的康复护理内容、落实措施及疗效评定没有规范的界定，康复护理也主要是由护士自发来完成，缺少正式规范的工作模式指导[1-5]。李娟等[1]对我国骨科康复护理现状和建立骨科康复护理的工作模式做了较多的调查和理论研究，本研究在此基础上，建立骨科康复护理模式并观察实施效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选定某三级甲等综合医院骨科为实施康复护理模式研究病房。该院骨科开放床位84张，可承担骨科常见疾病和创伤的诊疗工作，完成国内同类医院的骨科手术，平均每年收治骨与关节创伤、脊柱与关节退行性变、肿瘤、骨与关节感染、畸形矫正等患者2 000余例。配备有重症恢复室、C型臂透视机、关节镜、术中神经监护仪、等离子刀等专业设备。骨科现有医护人员64名，其中高级职称临床专家教授14名，博士研究生导师2名，硕士研究生导师4名。2个骨科病区共有护士36名，其中主管护师6名，护师18名，护士12名；硕士1名，本科29名，大专6名。自2012年1月起尝试建立骨科康复护理工作模式，对住院患者实施规范、全程的康复护理干预，2012年1—12月期间出院患者2 034例，作为康复护理干预项目实施的观察组，选取2011年1—12月实施常规骨科护理的1 876例出院患者作为干预项目实施前的对照组。项目实施前后，住院患者数量、收治疾病种类和诊疗技术等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 在建立骨科康复护理工作模式前，该院骨科的康复护理仅是在患者入院、围手术期和出院时对患者进行口头的健康宣教，护士遵照医师的口头或书面医嘱指导患者功能锻炼或由医生直接告诉患者相关功能锻炼的方法，缺乏个体化的评估、监督和全面管理；没有规范的康复护理工作程序和书面的康复护理计划，更没有康复医师全程参与；由于骨科护士缺乏系统、专业的康复护理知识培训，康复护理的内容局限在肌肉的等长收缩和关节的活动。该项目实施后，主要从康复护理团队组建、专业康复器材补充、骨科康复护理内容确定和规范康复护理实施方式进行改进和完善。

1.2.1 成立骨科康复护理团队，明确人员职责与分工 成立由骨科医生、骨科护士、康复医生、患者及其家属组成的康复护理小组。由于目前我国骨科护士的康复护理知识普遍欠缺[3]，选取在骨科工作10年以上，取得主管护师职称的高年资护士6名，经过3个月的康复护理知识培训，作为康复护理责任护士。骨科医师、康复医师和康复护理责任护士共同完成对患者的康复评估，主要包括：四肢肌力、活动能力和自理能力，在充分评估的基础上制定康复计划；康复责任护士落实康复护理措施，康复医生协助护士完成对患者功能的评定和康复计划的修订；患者及家属参与学习和沟通，掌握康复护理技能，并及时反馈康复护理效果及感受。

1.2.2 增加专业康复护理器材 在原有骨科牵引床、气压治疗仪、踝关节防旋鞋、下肢功能锻炼仪、拐杖、轮椅的基础上，增加健身球、哑铃、扩胸拉力器、外固定支具、足底静脉泵、助行器、冰敷设备等康复器材和设施，病区基本条件和环境符合保护患者安全要求。

1.2.3 确定康复护理内容 在查阅文献[1—4]基础上，根据该院骨科近年来收治患者病种和诊疗特点，确定实施的康复护理内容和技术主要包括：预防并发症或继发性功能障碍、维护现存功能，恢复和改善受损功能、恢复日常生活能力4方面；按照患者入院后至手术前、术后1～3 d，术后第4天至出院时3个阶段落实康复护理措施。（1）预防并发症或继发性功能障碍的康复护理措施主要包括：术前练习床上排便、呼吸功能锻炼和有效咳痰的方法、颈椎手术练习气管推移、骨科轴线翻身方法和桥式运动的学习等。（2）维护现存功能的护理技术包括：瘫痪肢体良姿位的摆放、术后早期的肢体被动活动和肌肉按摩、肌肉等长收缩和四肢肌力主动练习、关节被动和主动活动。（3）恢复和改善受损功能：胸腰段脊柱疾病或手术后腰背肌的锻炼、膝/髋关节手术后关节活动、膀胱功能训练、排泄管理等。（4）恢复日常生活能力：指导进食、穿衣，手术后正确坐姿、站立、下床，四肢负重训练，扶拐或使用助行器站立、行走、指导坐轮椅、指导上下台阶等。

1.2.4 康复护理干预方式

1.2.4.1 护士直接为患者提供一对一康复护理。康复护理责任护士在骨科医生和康复医师的指导下为每例患者从入院开始即制定个体化康复护理计划，并根据治疗需要与病情变化及时调整修订；每天10：00—11：00，16：00—17：00 是 规 定 的 康 复 护 理 时间，护士在床旁示范、指导呼吸功能锻炼、腰背肌锻炼方法，协助患者完成四肢肌力锻炼，肢体关节运动、或帮助患者上下床、扶拐行走等26项康复护理技术，见样表1。注意在床边观察有效指征及患者反应，通过反复的宣教、示范和指导，让患者和家属了解功能锻炼的重要意义，增强其功能锻炼依从性。

表1 骨科康复护理记录表格

1.2.4.2 项目组成员查阅学习相关文献，编写制作骨科常见疾病、创伤术后康复护理指导册，主要包括颈椎病术后、腰椎间盘突出术后、人工膝关节置换术后、人工髋关节置换术后、脊髓损伤康复护理温馨指导册，最后由骨科医师和康复医生审核、修订，经过临床试用、观察后，免费发给患者，由护士指导患者及家属学习、掌握康复锻炼方法。颈椎病术后康复护理温馨指导册的部分内容见图1示例。

图1 颈椎病术后康复护理温馨指导册

1.2.4.3 将骨科卧床患者常见并发症（压疮、便秘、深静脉血栓）的预防，脊柱手术，膝、髋关节置换术后康复护理内容拍摄成电视宣教片，利用院内电视频道每天 9：00-11：00，15：00-17：00 在骨科每个病房内循环播放。

1.3 评价方法及指标 （1）每月统计患者住院期间发生II期及以上压疮、深静脉血栓、术后关节僵硬的发生数，统计年发生率；（2）比较实施康复护理前后的骨科患者平均住院日 （根据院病案信息统计中心统计）；（3）实施康复护理前后骨科所有患者出院时均填写《患者对护理工作满意度调查表》，评价住院期间对护理工作满意度。

2 结果

2.1 两组患者相关并发症发生情况比较 建立骨科康复护理模式后（2012年1—12月）观察组患者住院期间压疮（II期及以上）、深静脉血栓和关节僵硬的发生率与项目实施前（2011年1—12月）对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或 P＜0.01），见表2。

表2 两组患者相关并发症发生情况比较（例，%）

2.2 两组患者对护理工作满意率和平均住院日比较 建立骨科康复护理模式后提高了患者住院期间对护理工作的满意率，患者住院日有所缩短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01）,见表 3。

表3 两组患者对护理工作满意率和住院日的比较

3 讨论

3.1 建立科学、规范、可操作性强的骨科康复护理工作模式，能够降低骨科患者住院期间相关并发症，提升护理工作满意率，缩短平均住院日 预防局部与全身并发症是康复护理的目标和内容之一[6]，本研究以李娟、徐燕的 “骨科康复护理模式的理论框架”为指导和基础，建立以组建康复护理团队、明确骨科康复护理工作内容和康复护理实施方式为主要组成部分的康复护理工作模式。通过增加康复护理时间，康复护理责任护士在床旁一对一协助、示范和指导患者落实康复护理技术和措施，并根据患者病情变化分阶段调整，体现了护士对康复护理的全面跟进和管理，虽然增加了护理工作量，但取得了事半功倍的效果。本研究项目实施后骨科患者住院期间与长期卧床和功能锻炼相关的并发症压疮 （II期及以上）、深静脉血栓、关节僵硬的发生率有明显下降（P＜0.05）；同时，因为护士对患者床旁直接护理时间的增加，护患沟通交流的频次增加，配合规范的康复护理宣教片和指导册的使用，使康复护理切实落实，提高了患者对康复护理的配合度和信任度，增加了患者自我锻炼的主动性，缩短了骨科患者的卧床时间。这些可能是提升护理工作满意度（P＜0.01），缩短骨科平均住院日（P＜0.05）的主要因素。因此该模式对提升骨科护理质量，开展康复护理工作具有指导意义。

3.2 组建康复团队，明确人员职责和分工是建立骨科康复护理工作模式的基础 国外康复医学起步较早，已形成相对完善的康复体系，在发达国家已经有多学科康复团队负责对骨科患者进行诊断、治疗、评定及康复[2]。而我国多数康复专业医师还未主动走进骨科病房，李娟等[3]对上海市医院骨科康复护理工作现状调查及改革设想提示：应提倡骨科与康复科合作，建立康复团队，由康复医师、康复治疗师、骨科医师、骨科护士、患者及家属共同负责骨科患者的康复。本研究组建的康复护理团队以康复医生和骨科医生为指导，康复责任护师和患者、家属为主体。在团队职责分工中，护士需要熟悉患者病情，了解诊疗方案和手术方式，在医生的指导下为患者制定出康复护理计划，通过的协助、示范、指导，使患者在入院早期开始获得相应的康复护理，掌握预防相关并发症的知识和技能；康复医生早期介入诊疗，提供专业康复方案，并适时评定患者的功能，修订和完善康复护理计划。患者和家属是团队中最重要的成员，患者“自我护理”理念的转变，积极的参与并及时反馈感受和效果是康复护理得以长期坚持，获得疗效的关键所在。本研究结果提示：多学科的专业人员共同以患者为中心，提供的康复服务患者更易接受。

3.3 明确骨科康复护理内容，规范康复护理实施方法，生动、形象的健康教育形式是建立康复护理模式的核心 李娟等[3]和侯玉清等[5]的调查结果均显示我国骨科康复护理内容目前仅局限在肌肉的等长收缩、关节的活动，而对于卧床患者健侧肢体的主动运动和患侧肢体的被动运动开展较少，骨科护士对康复护理知识有所欠缺。因此，本研究设计应用了骨科康复护理记录表格，内容包括呼吸功能锻炼、腰背肌锻炼、肢体关节运动、患者上下床、扶拐行走等26项康复护理技术，完善和扩充了李娟等的调查结果显示上海市15所医院实施的14项康复护理内容。护士每天根据患者的病情和康复护理计划对每例患者的锻炼内容、频次进行记录，该表格也具有一定的护理指引作用，帮助护士提升骨科康复护理知识和技术。本研究在实施康复护理过程中，重点是教育和指导患者及家属掌握知识和技能，除有护士在床旁指导、示范康复锻炼的方法外，创新编写了骨科康复护理指导册、拍摄了骨科康复护理电视宣教片，充分利用现代媒体生动、直观的特点，使患者在住院期间便捷、反复的获得教育信息，对患者主动的锻炼有积极的影响和帮助。

3.4 实施骨科康复护理，提升了护士的学习能力和团队协作能力 在本研究中，护士是建立和实施康复护理模式的主体，需要解决患者随时出现的潜在或现存康复问题，并且承担与康复医师、骨科医师和患者及家属沟通和协调角色，参与康复护理温馨指导册和电视宣教片的编写和拍摄，发挥了主动学习、沟通和解决问题的潜能；在实施康复护理过程中也得到患者、家属和医生的肯定，体现了专科护理的价值，提升了护士对护理专业的认同感，为以后骨科专科护士的培养和发展提供了思路和临床资料。

由于本研究采用自身前后对照，资料的收集和研究方法的使用仅在某所三级甲等医院的骨科，有一定的局限性。因此，骨科康复护理随访、家庭和社区护理的开展是以后的研究方向。

[1]李 娟,徐 燕.我国康复护理工作模式的理论框架[J].解放军护理杂志,2009,26(2A)：1-4.

[2]李 娟,徐 燕.多学科康复团队模式对我国骨科康复的启示[J].解放军护理杂志,2006,23(12)：36-38.

[3]李 娟,徐 燕.上海市医院骨科康复护理工作现状及改革设想[J].上海护理,2011,11(4)：24-26.

[4]李 娟,徐 燕.我市骨科护士康复护理知识与态度的现状调查[J].护理管理杂志,2007,7(7)：14-16.

[5]侯玉清,刚海菊,黄 莉,等.58名骨科护士康复护理知识掌握情况的调查分析[J].现代临床护理,2012,11(4)：9-11.

[6]石英凤.康复护理学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2009：3-5.

Practice and Effect of Rehabilitation Nursing in Orthopedics//

ZHOU Xiao-ling,LI Xiao-mei,MA Dong-mei,ZHENG Li

目的尝试建立骨科康复护理模式并观察效果。方法自2012年1月开始，在某三级甲等医院骨科组建康复护理团队，确定康复护理内容，通过实施一对一康复护理，发放骨科康复护理温馨指导册，播放骨科康复护理电视宣教片等干预措施，尝试建立骨科康复护理模式并观察实施康复护理的效果。结果实施康复护理后，骨科住院患者压疮（II期及以上）、深静脉血栓、关节僵硬的发生率，护理工作满意度，骨科平均住院日与实施康复护理前比较差异均有统计学意义（χ2=7.85，4.52，4.60，49.92；t=9.17，均P＜0.05）。结论骨科康复护理模式的建立及实施能明显减少骨科住院患者相关并发症发生率，提高护理工作满意度，降低患者平均住院日，对骨科康复护理工作的开展具有指导意义。

骨科；护理模式；康复护理

R49

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.062

2014-12-03

周晓玲（1974-），女，陕西丹凤人，硕士，主管护师，骨科护士长。

吴艳妮]