肾脏嗜酸细胞腺瘤的螺旋CT诊断与病理对照分析

张 庆李军堂张进凤崔 琳

肾脏嗜酸细胞腺瘤的螺旋CT诊断与病理对照分析

张 庆①李军堂①张进凤①崔 琳①

目的：分析肾嗜酸细胞瘤的多排螺旋CT增强扫描特征及病理表现，以提高诊断准确性。方法：对12例经手术后病理证实的肾嗜酸细胞腺瘤患者的多期增强CT影像学特点及病理结果进行回顾性分析。结果：11例为单发病灶，1例为多发病灶。病灶最大径20.0～87.0 mm，平均53.5 mm。1例行CT平扫显示肿瘤实质呈略高密度影，中心瘢痕呈低密度影。皮质期5例不均匀强化，6例肿瘤实性部分较均匀强化，所有病灶强化程度均高于髓质，低于皮质；实质期病灶强化程度均低于髓质，2例欠均匀强化，10例病灶密度趋向均匀强化；延迟期肿瘤实性部分整体密度较均匀强化并低于肾实质，与病理上该肿瘤较少发生出血、坏死、囊变相对应。其中1例双肾多灶病变亦遵循上述强化方式。6例见中央裂隙状或星芒状瘢痕，所有病例均未见钙化。结论：肾嗜酸细胞瘤是一种少见的肾脏良性肿瘤，多期螺旋CT增强扫描有一定影像学特点，如果能在术前提示到本病的可能性，可采取肾穿刺活检或手术中冰冻病理活检，对临床手术治疗方案的制定有重要参考意义。

肾嗜酸细胞腺瘤； 诊断； 螺旋CT； 病理

肾嗜酸细胞腺瘤（Renal oncocytoma，RO）是一种少见的肾脏良性上皮性肿瘤，无特异性临床表现，多为偶然发现，近些年发生率有所增高，可能与临床对本病认识增加与病理免疫组化的进展，以及人们健康意识增强并健康查体有关，由于与肾癌难以鉴别，临床经常行肾癌根治术，而术后病理诊断为本病。本文回顾性分析经病理证实的12例肾嗜酸细胞腺瘤的CT表现，旨在提高对本病的影像学认识，为临床术前正确诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年9月-2014年5月经手术病理证实的12肾嗜酸细胞腺瘤患者，男6例，女6例，年龄44～76岁，平均年龄60岁；体检发现9例，因腰部不适或疼痛、腹痛就诊3例；9例行根治性肾切除术，3例行肾部分切除术；1例为多灶性，11例为单发。

1.2 方法 使用SIEMENS公司的SOMATOM Sensation 64 螺旋CT扫描机，扫描参数管电压120 kV，管电流250 mA，层厚1.5 mm，螺距0.8。增强对比剂使用GE公司的碘海醇，浓度300 mgI/mL，用量80-100ml，注射速率3.0～4.0 mL/s。 增强三期为皮质期（25 s）、实质期（70 s）及延迟期（180 s以上）。扫描范围包括全肾。图像均传至leo7501工作站上，采用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）技术对图像进行重建分析。

2 结果

2.1 CT表现 11例为单发，边缘光滑，呈圆形或类圆形，右肾上极2例，右肾中极4例，右肾下极2例，右肾窦区1例，左肾中极1例，左肾下极1例，病灶最大径20.0～87.0 mm，平均53.5 mm。7例突出于肾轮廓外，3例位于肾实质内，1例突向肾窦。1例多灶性病灶中，最大结节直径约41.0 mm，位于右肾下极，突出肾轮廓外（图3）。11例其中1例行CT平扫显示肿瘤实质呈略高密度影，CT值约37 HU（图1A），增强扫描11例病灶皮质期实性部分明显强化，CT值约66～110 HU，其中1例较平扫CT值增加55 HU，5例不均匀强化，6例肿瘤实性部分较均匀强化，所有病灶强化程度均高于髓质，低于皮质（图1B，图2A）；实质期病灶强化程度均低于髓质（图1C，图2B），2例欠均匀强化，10例病灶实性部分密度趋向均匀强化，其中4例强化程度减低，下降值约为10～22 HU，8例持续强化，较皮质期CT值平均增加约35 HU；延迟期肿瘤实性部分整体密度较均匀减低并均低于肾实质（图1D，图2C），较实质期CT值平均下降值约22 HU，延迟期肿瘤密度较均匀与病理上该肿瘤较少发生出血、坏死、囊变相对应。其中1例双肾多灶病变亦遵循上述强化方式。其中6例见中央裂隙状或星芒状瘢痕（图1A～D），增强扫描瘢痕均呈渐进性强化，其中1例延迟期瘢痕完全强化，与病变呈等密度。4例手术及病理显示完整包膜（图1F），CT表现病灶边界清晰，所有病例均未见钙化。

2.2 术前诊断及手术情况 12例患者均行CT检查，术前提示肾癌者8例，2例患者提示RO可能性，其余2例提示肾脏肿瘤，性质待定。12例患者中9例行根治性肾切除术，3例行肾部分切除术，2例患者切除同侧肾上腺。3例肾门淋巴结肿大，病理均为反应性增生。4例肿瘤见完整包膜，与周围肾组织边界清晰。1例呈双肾多灶病变，手术中见肾脏布满大小不等无数肿瘤，最大者位于右肾下极，突出肾表面，送检病理示嗜酸细胞瘤病。

2.3 病理表现 12例肿瘤术后石蜡病理切片均证实为RO，其中1例部分区域合并嫌色细胞癌（CCRC），见图2D。

病理肉眼特点：肿瘤呈实性，切面呈红褐色或褐色，大部分病例切面有肉眼可见的星状瘢痕，其中4例有完整的纤维性包膜，7例与周围组织分界清楚，肿瘤最大径在18.0～90.0 mm。

镜下病理特点：肿瘤细胞形态较为一致，胞浆呈强嗜酸性，内有丰富的嗜酸性颗粒，主要呈巢状排列，也可呈腺泡状或管状排列。12例病例中，11例均未见坏死，另外1例合并嫌色细胞癌者在嫌色细胞癌部分可见坏死。肉眼所见的星状瘢痕在镜下表现为放射状的纤维结缔组织瘢痕。部分病例间质血管丰富，并见血管扩张充血。

在合并嫌色细胞癌的1例中，嫌色细胞癌的区域和嗜酸细胞腺瘤分界清楚，嗜酸细胞腺瘤区的细胞胞浆强嗜酸性（明显红染），细胞排列呈条索状，间质血管丰富，并扩张充血，间质可见放射状瘢痕。嫌色细胞癌区域的细胞胞浆呈弱嗜酸性，可见胞浆内空泡，可见坏死，间质未见瘢痕。

在嗜酸细胞腺瘤病的1例中，肉眼所见为双肾多发大小不等的结节，最大者直径41 mm。结节镜下特点与一般的嗜酸细胞腺瘤基本一致。

免疫组化特点：CK8，CK18，CD3阳性，Vimentin阴性或灶状阳性，E-Cadherin，CD10阴性。

3 讨论

3.1 RO临床信息 肾嗜酸细胞腺瘤是一种少见的起源于肾皮质近曲小管的肾脏良性肿瘤，据文献报道约占肾脏肿瘤的3％～7％，1942年由Zipple[1]首次报道本病，1976年Klein等[2]报道了13例患者并进行了全面描述，才使本病为临床正确认识。近些年，报道数量有所增加，可能与临床认识、影像学发展及免疫组化进展有关，或与人们的健康查体意识增强及未知的周围环境因素有关，临床症状不典型，多为查体偶然发现，少数可有腰痛或腰部不适症状，本组12例患者，9例体检时偶然发现，3例因腰部不适或疼痛就诊，本组1例肿瘤最大径87.0 mm，也为查体发现。RO发病高峰年龄为50岁以上人群，男性发病率略高于女性，本组发病中位年龄60岁，男女比例为1：1。RO多为单发，少数有多灶性和两侧对称发生，本组见1例双肾多灶病变[3]。

图1 46岁女患者嗜酸细胞瘤CT注：A：CT平扫左肾略高密度肿块，中心见略低密度瘢痕；B：动脉期，肿瘤实质区强化，强化均高于肾髓质，低于肾皮质，中心瘢痕未见强化；C～D：实质期及延迟期，肿瘤实质区密度较均匀相对减低，低于肾实质，瘢痕渐进性强化；E～H：病理示肿瘤切面均匀一致，瘤组织以巢状结构为主，边缘有完整的纤维性包膜（短箭头），中心见放射状纤维性瘢痕（长箭头）

图2 76岁女嗜酸细胞瘤合并嫌色细胞癌注：A：CT动脉期，肿瘤强化低于肾皮质，高于肾髓质；B：实质期，肿瘤强化低于肾髓质；C：延迟期，肿瘤呈相对均匀低密度，低于肾实质；D：病理示长箭头为嗜酸细胞腺瘤部分，短箭头为嫌色细胞癌部分，可见嗜酸细胞腺瘤部分细胞胞浆呈嗜酸性，并有血管扩张充血；仅从CT表现上难以及鉴别嗜酸细胞瘤或嫌色细胞癌

图3 63岁嗜酸细胞瘤病男患者注：双肾布满大小不等结节灶，最大位于右肾下极，A：CT动脉期，肿瘤强化低于肾皮质，高于肾髓质；B：实质期，肿瘤强化低于肾髓质；C：延迟期，肿瘤呈相对均匀低密度；三期扫描中央瘢痕呈渐进性强化；D～E：冠状位及横轴位见双肾多发实性结节；F：病理示右肾嗜酸细胞瘤病，黑箭头示多发病灶

3.2 CT表现与病理对照分析

3.2.1 平扫及CT增强方式 肾嗜酸细胞瘤多位于肾皮质，突出肾轮廓且表面光滑，与术中大体标本一致，本组仅1例突向肾窦生长。文献[4]报道，肿瘤平扫多呈等或略高均匀密度，本组平扫病例较少，仅1例平扫亦表现为除中心瘢痕外实质区呈略高密度影。RO为富血供肿瘤，毕文杰等[5]认为，增强肿瘤明显较均匀强化，延迟期为低于肾实质较均匀低密度。张洁等[6]认为约半数RO病例不均匀强化。这可能与样本因素有关，也体现了RO影像学表现的复杂性。本组病例增强扫描11例病灶皮质期实性部分明显强化，5例不均匀强化，6例肿瘤实性部分较均匀强化，所有病灶强化程度均高于髓质，低于皮质；实质期病灶强化程度均低于髓质，2例欠均匀强化，10例病灶实性部分密度趋向均匀强化，其中4例强化程度减低，8例持续强化；延迟期肿瘤实性部分整体密度趋向均匀并均低于肾实质，这与病理上该肿瘤较少发生出血、坏死、囊变相对应，本组11例病灶病理均未见坏死囊变。本组病例强化特点证实了RO为富血供肿瘤的观点[7]。笔者认为，RO增强后肿瘤实质部分明显强化并且随时间延迟趋向低于肾实质的相对均匀密度具有一定特征性，这与肾细胞癌明显不均匀强化有明显不同。

3.2.2 中央瘢痕 Eiss等[8]认为瘢痕形成是由于肿瘤生长过程缓慢并缺血所致，肿瘤较大时瘢痕出现几率较大，本组11例其中6例见中央裂隙状或星芒状瘢痕（图1A～D），约占55％，增强扫描瘢痕均呈渐进性强化，其中1例延迟期瘢痕完全强化，与病变呈等密度，说明瘢痕增强扫描可随时间延迟有所强化。笔者认为瘢痕的出现对RO的诊断还是很有帮助的，其瘢痕的出现率要高于肾透明细胞癌和嫌色细胞癌，本组大部分病理切面有肉眼可见的星状瘢痕。

3.2.3 包膜 本组11例未见明显可见包膜，仅表现为病灶边界清晰，可能与本组样本因素有关，或包膜比较纤薄，仅从影像上难以清除显示，病理显示4例有完整的纤维性包膜，7例与周围组织分界清楚。

3.2.4 钙化 Perez-Ordonez等[9]总结了70例嗜酸细胞腺瘤，统计肉眼能够分辨的钙化占17％，而本组共12例患者CT扫描，均未见钙化，可能与本组病例较少有关，也反映出了嗜酸细胞瘤钙化比较少见这一特点，与文献报道相符合。

3.2.5 病灶数目 RO多为单发，也可以多发，多发者称为嗜酸细胞瘤病。本组12例患者中，1例出现双肾多灶性病变，弥漫分布，患者临床表现为双侧腰痛，最大者位于右肾，中央可见瘢痕影，病理证实嗜酸细胞瘤病。Bender BU等[3]认为嗜酸细胞瘤病基因方面的研究尚不清楚，但是没有明显的证据证明其具有家族遗传性，潜在的遗传性和基因镶嵌现象有待进一步研究，表明了多灶性和两侧对称发生可能是肾嗜酸细胞腺瘤的潜在属性。近几年的研究表明，肾嗜酸细胞腺瘤病的散发性病例发病可能与慢性肾功能衰竭和血液透析有关，家族遗传性病例的发病多见于Birt-Hogg-Dube综合征，其表现包括皮肤良性肿瘤（多发性皮肤丘疹），自发性气胸及肾肿瘤等[10-11]。已有研究者使用荧光原位杂交技术（FISH）对Birt-Hogg-Dube综合征患者的染色体进行分析，证实其发病可能与17号染色体发生了突变有关。因此，Birt-Hogg-Dube综合征可能是一种常染色体遗传的一系列疾病[10-12]。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 肾透明细胞癌 肾透明细胞癌CT平扫和增强扫描密度多不均匀，可出现出血、坏死和囊变，毕文杰等[5]认为，无论直径＜3 cm的小肾癌还是直径＞3 mm的较大肾癌增强后均表现为明显的快进快出。张洁等[6]报道嗜酸细胞瘤的强化峰值要早于肾癌的强化峰值。本组在对RO的分析中发现，即使动脉期不均匀强化的病例，实质期及延迟期也趋向较均匀强化，这与肾癌不均匀强化明显不同，并且肾癌易出现淋巴结转移、肾静脉受累及局部浸润征象，而RO很少出现此类征象。

3.3.2 肾嫌色细胞癌 RO和肾嫌色细胞癌都起源于肾集合管，两种肿瘤在组织形态、免疫表型、遗传学及影像表现等方面都有很多相似之处，甚至一个肿瘤内同时出现两种成分，本组即有1例肾嗜酸细胞瘤合并嫌色细胞癌（图2）。刘禄明等[13]认为RO强化程度高于嫌色细胞癌，皮质期强化明显，嫌色细胞瘤可呈渐进性强化，实质期强化高于皮质期，并且嫌色细胞癌钙化较肾嗜酸细胞腺瘤多见。本组1例嗜酸细胞并嫌色细胞癌仅从CT表现上难以及鉴别嗜酸细胞瘤或嫌色细胞癌，需进一步依靠病理诊断。

3.3.3 血管平滑肌脂肪瘤 RO与血管平滑肌脂肪瘤的主要鉴别之处为后者含有脂肪，当肿瘤较小且乏脂肪时，鉴别较困难，加做MR检查有助于诊断。根据本研究分析，当临床无症状、影像学发现边界清晰、包膜完整，中央出现瘢痕，并且实质期及延迟期肿瘤趋向均匀强化的肿瘤，无明显出血、坏死、囊变及钙化，无淋巴结肿大及静脉瘤栓形成，无局部浸润，应高度怀疑肾嗜酸细胞瘤可能。当发现没有临床症状的双肾多发实性占位时要想到肾嗜酸细胞腺瘤病的可能性。

综上所述，如果能在术前认识到本病的可能，可采取肾穿刺活检或手术中冰冻病理活检，若病理证实为RO，可采取肾部分切除术或单纯肿瘤切除术，对于患者，特别是年轻患者、双肾发病、孤立肾患者可保留更多的肾单位，使患者受益。

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The Comprehensive Diagnosis of Renal Oncocytoma by Spiral CT and Pathology/

ZHANG Qing，LI J untang，ZHANG J in-feng，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：124-129

Objective：To analyze the problems in diagnosing renal oncocytoma by spiral CT and pathology， in order to improve the accuracy of diagnosis.Method：The imaging features of CT of 12 lesions confirmed by pathology were analysed retrospectively and correlated by pathologic diagnosis.Result：11 cases were single nodule， accompanying with the diameter of lesion was 20-87.0 mm， average 53.5 mm.ON plain CT scan，1 lesion showed a little higher density than the renal parenchyma，central stellate scar showed low density shadow.In the cortical phase， 5 cases displayed inhomogeneous enhancement，and 6 cases displayed homogeneous enhancement in part.The enhanced degree of all lesions were higher than that of medulla， and lower than that of cortex.In parenchymal phase， the enhanced degree of all lesions were lower than that of medulla.In excretory phase， the density of solid part of tumor was equation， and below that of the renal parenchyma， which was corresponding with the pathological feature：the tumor was less of hemorrhage，necrosis and cystic degeneration.The case of bilateral multiple renal lesions also followed the strengthening method.6 cases showed central slit shaped or stellate shaped scar，and all cases showed no calcification.Conclusion：Since renal oncocytoma is a kind of benign renal tumor， which has some imaging features in enhanced spiral CT scan， taking renal biopsy before operation or surgery frozen biopsy will be useful to make therapy plan for the benefits of patients.

Renal oncocytoma； Diagnosis； Spiral CT； Pathology

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.041

2014-12-02） （本文编辑：周亚杰）

①山东省青岛市市立医院 山东 青岛 266071

崔琳

First-author’s address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China