健脾理气方对慢性萎缩性胃炎癌前病变中Survivin与Fas表达的影响*

杜震生张珊珊

健脾理气方对慢性萎缩性胃炎癌前病变中Survivin与Fas表达的影响*

杜震生①张珊珊②

目的：观察健脾理气方对慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床疗效及其对凋亡基因Survivin与Fas表达的影响。方法：66例患者按按完全随机化法分为两组，治疗组和对照组各33例。治疗组口服健脾理气方，对照组口服胃复春片，两组均治疗12周。观察两组患者的综合疗效、临床症状、胃镜情况、病理情况、幽门螺旋杆菌（Hp）根除率及Survivin与Fas表达情况。结果：治疗组的综合疗效、临床症状积分、胃镜情况、病理评分和Hp根除率均优于对照组，且可降低Survivin的表达与提高Fas的表达，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：健脾理气方可以明显改善慢性萎缩性胃炎癌前病变患者的临床症状，减轻胃黏膜肠上皮化生和不典型增生程度，其中降低Survivin的表达与提高的Fas表达可能为其机制之一。

慢性萎缩性胃炎； 胃癌前病变； 健脾理气方； Survivin； Fas

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis， CAG）的定义是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚及伴有肠腺化生、不典型增生为特征的慢性疾患[1]。1978年WHO将慢性萎缩性胃炎定名为胃癌的癌前状态，在此基础上伴发的不完全型肠上皮化生（intestinal metaplasia， IM）和/中、重度不典型增生（atypicalhype-rplasia， ATP），被认为是胃癌前病变[2]。阻断和逆转胃癌前病变，公认为是降低胃癌发生率的有效措施之一[3]。现代医学关于慢性萎缩性胃炎癌前病变的病因及发病机制并不明确，近来发现由胃黏膜癌前病变——癌细胞的演变是多基因变化、多阶段的过程，在此过程中有多种基因发生结构和表达的异常。主要体现在多种原癌基因的过度表达及抑癌基因的失活共同造成的不协调等方面[4]。Survivin是近年新发现的原癌基因，Fas是抑癌基因的典型代表。目前对慢性萎缩性胃炎癌前病变的治疗现代医学尚无特效药物和获得实质性的进展，主要治疗是对证和对因治疗，而中医药对其治疗有明显优势，故此国内外对中医药治疗胃癌前病变的研究成为目前胃癌防治学研究学科的重点[5]。本研究从调整凋亡基因表达方面入手，为中医药治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变提供了新角度、新方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院门诊和住院部的慢性萎缩性胃炎癌前病变的患者共计66例。慢性萎缩性胃炎（CAG）诊断及病理诊断标准参照2006年在上海召开的全国胃炎诊治座谈会上制定的《中国慢性胃炎共识意见》[6]，CAG的胃镜分级标准参照《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗试行意见》[7]。中医辨证标准参照2009年中华中医药学会脾胃病分会在深圳所制定的《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[8]。所有患者按完全随机化法分为治疗组和对照组。治疗组33例，男18例，女15例，年龄33～65岁，平均（49.27±8.84）岁，病程2～25年，平均（10.39±6.19）年；对照组33例，男16例，女17例，年龄29～65岁，平均（48.27±9.76）岁，病程2～23年，平均（9.58±5.40）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 （l）年龄20～65岁；（2）符合慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或/和不典型增生的中西医诊断标准者；（3）必须签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 （l）经病理检查证实确诊已为癌变者；（2）合并有心、脑、肝、肾、造血等系统的严重疾病及精神病患者；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）年龄在20岁以下、65岁以上者；（5）已知对任何本方药物成分过敏者。

1.2.3 剔除、退出（脱落）病例标准 （1）患者要求自行退出（如疗效太差，不良反应等）；（2）失访；（3）研究者令其退出者（依从性差，不良反应等）；（4）即使采用该治疗方法有效，但患者为加速疗效，合并使用其他疗法或药物而至无法判定疗效。

1.3 方法

1.3.1 治疗组 口服健脾理气方治疗，方药组成：太子参30 g，白术10 g，茯苓15 g，八月扎30 g，蛇舌草30 g，半支莲30 g，苡米30 g，法夏10 g，炒山楂15 g，神曲15 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g，枳壳6 g，甘草6 g。由本院制剂室中药自动煎药机灌装成150 mL/袋分早、晚两次空腹各温服1袋，疗程为12周。

1.3.2 对照组 口服胃复春片（由杭州市胡庆余堂药业有限公司所生产，批号Z20040003），0.375 g/片，4片/次，3次/d，饭前30 min口服，12周为一疗程。

两组患者在治疗期间嘱其按要求服用药物，注意调理心情，劳逸结合，忌食腌制、烧烤、油炸食品，不饮浓茶咖啡，不吸烟；在治疗期间均停服一切可能影响本研究的药物，对有症状的患者如临床需要可应用短期对症治疗。本次疗程结束后随访半年。

1.4 观察方法

1.4.1 中医症状量化分级标准 治疗前和治疗后对患者的临床症状及体征进行量化分级评分。评分的标准如下。主症：（1）胃脘疼痛：0分：未达到2分所描述情形者；2分：轻微疼痛，时作时止，不影响工作及休息；4分：疼痛可忍，发作频繁，影响工作和休息；6分：疼痛难忍，持续不止，常需服止痛药来缓解。（2）胃脘痞满：0分：未达到2分所描述者；2分：仅餐后脘腹痞胀；4分：脘腹痞满持续，达6 h以上；6分：脘腹痞满整日存在。（3）纳呆少食：0分：未达到2分所描述者；2分：食欲差、饭量减少约1/4以下；4分：饮食无味，饭量减少约1/4～1/2；6分：无食欲，饭量减少1/2以上。次症：（1）嘈杂泛酸：0分：未达到1分所描述者；1分：嘈杂，每天少于3 h，偶尔感到烧心；2分：嘈杂，每天3～6 h，有烧心感；3分：整日都嘈杂，并时有酸水泛出。（2）嗳气：0分：未达到1分所描述者；1分：偶有嗳气，每天少于5次；2分：时有嗳气，每天5～9次；3分：频发嗳气，每天多过10次。

1.4.2 胃镜下胃黏膜萎缩程度的观察 所有患者治疗前及治疗结束的后1周之内，做电子胃镜检查。按照胃黏膜萎缩程度由轻到重，分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。

1.4.3 病理组织学评价 治疗前及治疗后1周内，在电子胃镜下常规在黏膜病变处夹取胃黏膜组织，然后送病理科检测。病理组织学评价参考我国标准与悉尼系统的直观模拟评分法对各变量予以分级赋分的方法，对肠上皮化生（简称IM）和不典型增生（简称ATP），按无、轻、中、重分别记做0、1、2、3分。对病理积分进行治疗前和治疗后比较，作为病理组织学疗效的指标。当同一部位的多块标本或多块病理切片的病变程度不一的时候，按照病变较重的赋予分值。除了关注某一活检部位病变程度外，同时还要兼顾病变范围的大小，全面评估病情。

1.4.4 H·Pylori根除情况的观察 对所有病例治疗前4周内、治疗完成后4周内做13C-尿素呼气试验。治愈：Hp复查为阴性；无效：Hp复查仍为阳性。

1.4.5 综合疗效标准 根据2002年出版的《中药新药临床研究指导原则（试行）》中关于“中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究指导原则”而制定。（1）临床痊愈：临床的症状、体征都消失，胃镜复查显示黏膜慢性炎症较前明显好转达轻度，病理组织学检查结果证实腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生达到正常或消失。（2）显效：临床的主症、体征消失，胃镜复查显示黏膜慢性炎症好转，病理组织学检查证实腺体萎缩、肠化生和不典型增生已经恢复正常或减轻2级度。（3）有效：主要症状体征都明显减轻，胃镜复查黏膜病变范围缩小约1/2以上，病理组织学检查证实慢性炎症减轻在1个级度以上，腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生减轻。（4）无效：达不到有效标准，或反而恶化者。

1.4.6 Survivin与Fas表达检测 入选病例病理标本用免疫组化法检测Survivin与Fas基因的表达，免疫组化结果判定标准参照Fromowitz方法，Survivin阳性细胞表现为细胞质和/或细胞核出现棕黄色染色，Fas阳性细胞表现为细胞质和/或胞膜出现棕黄色染色[9]。随机观察每张细胞片5个具有代表性的中倍视野，每个视野计数100个细胞，算出各个视野中阳性细胞数的平均百分比数作为该细胞片的阳性细胞百分比记分：0～5％为0分，6％～25％为1分，26％～50％为2分，51％～75％为3分，＞75％为4分。根据肿瘤细胞浆的染色程度进行分析评分：基本不着色者为0分，着色淡者为1分，着色适中者为2分，着色深者为3分。将每张细胞片着色程度与着色细胞百分率得分各自相加，所得的总分为其最后得分。得分0分为阴性（－），1～2分为弱阳性（+），3～4分为阳性（++），5～7分为强阳性（+++）。

1.4.7 安全性观测 对所观察患者皆于治疗前2周及治疗结束后2周内进行一般体格检查及心电图、腹部B超、血、尿、大便常规及潜血和肝肾功能等相关检查，并观察其不良反应，以评价其安全性。

1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用 字2检验，有序分类资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组综合疗效比较 治疗组总有效率率明显高于对照组，经秩和检验，两组综合疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组综合疗效比较

2.2 两组治疗前后临床症状积分比较 两组治疗后各临床症状积分均较治疗前有所下降，治疗组下降更为显著，临床症状评分均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后临床症状积分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后临床症状积分比较（±s） 分

组别胃脘疼痛胃脘胀满食少纳呆嘈杂泛酸嗳气总积分治疗组（n=33）治疗前3.64±1.173.82±1.042.85±1.231.79±0.651.64±0.6513.73±4.25治疗后0.67±0.961.09±1.420.91±1.230.58±0.610.52±0.623.76±4.57对照组（n=33）治疗前3.45±1.153.58±1.092.67±1.191.76±0.661.73±0.6713.18±4.30治疗后1.58±1.202.06±1.461.70±1.241.00±0.830.91±0.887.24±5.29

2.3 两组治疗前后胃镜下黏膜萎缩情况比较 治疗组治疗后胃镜下黏膜萎缩程度较治疗前有明显改善，经秩和检验，治疗后两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组胃镜下黏膜萎缩情况好于对照组，且治疗组有2例胃黏膜萎缩情况基本完全消失。见表3。

表3 治疗前后胃镜下黏膜萎缩情况比较 例（％）

2.4 两组治疗前后胃黏膜病理积分比较 治疗后，两组胃黏膜病理积分均较治疗前明显下降，治疗后治疗组肠上皮化生和不典型增生积分均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后病理积分比较（±s） 分

表4 两组治疗前后病理积分比较（±s） 分

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2.5 两组幽门螺旋杆菌根除率比较 两组均具有根除Hp的作用，但治疗组根除率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.6 两组Survivin蛋白表达比较 治疗组患者治疗后Survivin蛋白表达明显下降，Fas蛋白表达明显上升，经秩和检验，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

2.7 安全性及不良反应 观测两组患者治疗前后心电图、腹部B超、血、尿、大便常规及潜血和肝肾功能等相关检查均未见异常变化，治疗过程中未发现明显不良反应。

表5 两组Hp根除率比较

表6 两组Survivin蛋白、Fas蛋白表达比较

3 讨论

近来发现由胃黏膜癌前病变——癌细胞的演变是多种原癌基因的过度表达及抑癌基因的失活共同造成的不协调[5]。原癌基因和抑癌基因在细胞增殖、分化和凋亡的调控中起着关键作用，通常，原癌基因使细胞倾向于增殖和延长生存如凋亡抑制因子如Survivin、Bcl-2，而抑癌基因则倾向于控制细胞的生长和存活如凋亡促进因子如Fas、P53。正常情况下，细胞的自稳性需要这两类过程的平衡，原癌基因和抑癌基因的活性受到精确调控，若出现异常表达就有可能发生癌变[10]。研究证实Survivin是迄今发现最强的凋亡抑制基因，在消化道恶性肿瘤中亦存在Survivin的高阳性率表达，而且其表达强度与肿瘤组织的分化程度、对化疗和放疗的敏感性及预后、复发相关[11]。Fas是促凋亡相关基因的典型代表，研究证实，在胃癌的病理演变过程中，由Fas途径介导的胃黏膜细胞凋亡可能逐渐受到抑制，尤其发展到不典型增生阶段之后细胞凋亡受到明显抑制，部分异常细胞就有可能逃脱凋亡而获得异常的生存能力，导致胃癌的发生[12]。

健脾理气方是上海复旦大学附属肿瘤医院于尔辛教授从20世纪60年代开始研究的经验方，具有健脾益胃，理气化瘀的功效。该方已在多种恶性肿瘤治疗中凸显疗效，特别在消化系统肿瘤方面取得了显著疗效[13-14]。广州中医药大学吴万垠教授早年师从于于尔辛教授，他丰富了健脾理气方的内容，拓展了健脾理气方的功效。近些年，健脾理气方治疗肿瘤在临床上广泛应用并取得良好疗效，健脾理气方药具有促进造血功能、抑制癌前病变、抑制癌细胞增殖、调节患者免疫功能、抗转移及诱导肿瘤细胞凋亡等多种作用[15-16]。

本研究对66例慢性萎缩性胃炎癌前病变患者进行随机对照观察，结果表明健脾理气方在显效率、总有效率、临床症状总积分、Hp根除率、胃镜情况及胃黏膜病理等方面均体现了显著的治疗效果，且不同程度地优于传统药物治疗组，治疗组亦可显著降低原癌基因Survivin的表达与提高抑癌基因Fas的表达，治疗期间也未发现任何不良反应。据此认为，健脾理气方治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变疗效可靠，其治疗机制可能与降低原癌基因Survivin的表达与提高抑癌基因Fas的表达相关。

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Effects of J ianpi Liqi Formula on the Expression of Survivin and Fas in Patients with Precancerous Lesions of Chronic Atrophic Gastritis/

DU Zhen-sheng， ZHANG Shan-shan.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：098-102

Objective： To observe the clinical effect and the expression of Survivin and Fas of Jianpi Liqi Formula on patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis. Method： 66 patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis were equally randomized into two groups， which were the control group and the treatment group （n=33）. In the treatment group Jianpi Liqi Formula decoction was given to the patients and in the control group Weifuchun tablets was given. Treated for 12 weeks， the total effective rate， clinical symptoms， gastroscopic images，pathological changes of gastric mucous membranes， Hp-eradicating rates ， the expression of Survivin and Fas were observed. Result： The total effective rate， clinical symptoms， gastroscopic images， pathological changes of gastric mucous membranes and Hp-eradicating rates of the treatment group was better than that of the control group （P＜0.05）. The expression of Survivin was suppressed and the expression of Fas was enhanced in the treatment group （P＜0.05）. Conclusion： Jianpi Liqi Formula can improve the symptoms in patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis and prevent the development of precancerous lesions of chronic atrophic gastritis. The mechanism of the clinical effect is probably due to down-regulate Survivin expression and up-regulate Fas expression.

Chronic atrophic gastritis； Precancerous lesions of gastric cancer； Jianpi Liqi Formula；Survivin； Fas

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.033

2014-12-29） （本文编辑：王宇）

加拿大泰瑞·福克斯癌症科研基金资助（YN2014TF01）深圳市宝安区科技计划项目（2012172）

①广东省深圳市宝安区松岗人民医院 广东 深圳 518105

②广东省深圳市第二人民医院

杜震生

First-author’s address： Baoan District Songgang People’s Hospital， Shenzhen 518105， China