腹腔镜阑尾切除术阑尾残端处理的方式比较

林 琳徐飞鹏黄 哲周才进朱文劲王玮尉

腹腔镜阑尾切除术阑尾残端处理的方式比较

林 琳①徐飞鹏①黄 哲①周才进①朱文劲①王玮尉①

目的：回顾性分析腹腔镜阑尾切除术（LA）几种常用的阑尾残端处理方式的优劣性。方法：LA治疗阑尾炎共352例，根据阑尾残端处理方式分为单纯丝线结扎（A组113例）、单纯套扎线套扎（B组137例）、经丝线结扎或套扎线套扎后加荷包缝合包埋（C组102例），比较三组的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、严重并发症。结果：三组患者手术过程顺利，无中转开腹，荷包缝合包埋组手术时间明显长于单纯丝线结扎组和单纯套扎线结扎组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而单纯丝线结扎组与单纯套扎线结扎组手术时间比较差异无统计学意义；三组的术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、严重并发症方面比较差异无统计学意义。结论：LA阑尾残端单纯丝线结扎、单纯套扎线套扎、经丝线结扎或套扎线套扎后加荷包缝合包埋均是安全可靠的，术中可根据阑尾根部情况选择合理的残端处理方式。

腹腔镜； 阑尾切除术； 残端处理

自从前西德妇科医生在1981年完成世界上首例腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy）以来[1]，腹腔镜阑尾切除术因其具有手术创伤小、术后并发症少、住院时间短等优势在临床上得到广泛的推广。目前在我国大多数有条件医院已成熟开展该项手术，现回顾性分析总结本院2012年6月-2013年10月进行的352例腹腔镜阑尾切除术几种常用的阑尾残端处理方式的优劣性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年6月-2013年10月进行的352例行腹腔镜阑尾切除术患者。入选标准：（1）急性阑尾炎发病在72 h以内；（2）排除阑尾周围脓肿；（3）排除慢性阑尾炎；（4）无腹腔镜手术禁忌证；（5）所有患者术前均通过询问病史、体格检查并常规行心电图、胸片、腹部超声、血常规及生化检查，排除心肺脑肾严重疾病。根据阑尾残端处理方式分为单纯丝线结扎（A组113例）、单纯套扎线套扎（B组137例）、经丝线结扎或套扎线套扎后加荷包缝合包埋（C组102例），三组患者性别、年龄、发病时间、病理类型方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全麻，采取平卧位，取脐下缘长约1.0 cm手术切口，用10 mm Trocar穿刺成功后，注入二氧化碳建立气腹，腹内压力维持在12～14 mm Hg，置入腹腔镜后，在腹腔镜监视下在左下腹反麦氏点和正中线耻骨联合上方约3.0 cm处分别作0.5 cm手术切口（术前嘱患者排尿或导尿处理），用5 mm Trocar穿刺后，置入肠钳，探查阑尾确诊阑尾炎诊断后，调整患者体位置头低脚高、左侧倾斜卧位，阑尾抓钳抓住阑尾盲端系膜，超声刀分离阑尾系膜至阑尾根部，阑尾根部处理方法：A组：距根部约0.5 cm用7号强生慕丝线结扎阑尾两次，距根部约1.0 cm处切除阑尾，直接超声刀灼烧残端阑尾黏膜；B组：用7号强生慕丝线自制套扎线利用推结器距根部约0.5 cm处套扎两次，距根部约1.0 cm处切除阑尾，直接超声刀灼烧残端阑尾黏膜；C组：丝线结扎或套扎线套扎切除阑尾后，腹腔镜下自盲肠壁行浆肌层缝合做荷包缝合，左下腹操作孔置入分离钳子将丝线两端提出，收紧荷包缝线，同时耻骨联合上操作孔置入另一分离钳，将阑尾残端按压入荷包内，丝线打结完整包埋阑尾残端。阑尾置入自制的标本袋后自脐部切口取出，根据术中阑尾病理类型及根部处理情况决定是否留置腹腔引流管，术后根据引流情况适时拔除引流管，术后2～3 d后恢复流质饮食，术后抗感染治疗4～5 d，术后无发热、无腹腔残留感染症状、切口无感染、复查血常规白细胞恢复正常后停止抗感染治疗。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、并发症发生率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以率（％）表示，多组间指标比较采用方差分析LSD法检验，两组计量资料比较采用t检验，率的比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者手术过程顺利，无中转开腹。C组手术时间明显长于A组和B组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而A组与B组手术时间比较差异无统计学意义；三组的术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、严重并发症方面比较差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

无论是传统的开腹手术还是腹腔镜手术，阑尾系膜和根部的处理无疑是阑尾切除术的重要环节，本研究所有病例手术中均采用超声刀处理阑尾系膜，操作相对容易、安全可靠，所以阑尾根部处理仍然是手术成败的重中之重。目前阑尾根部的处理方法较多，包括阑尾结扎的手术材料种类也比较多，比较常用的有丝线结扎、丝线缝扎、套扎线套扎、钛夹、Hem-olok夹夹闭等[2-3]，甚至有报道腹腔镜下应用直线切割闭合器切断阑尾残端及阑尾系膜[4]，但由于价格昂贵，不适宜在临床中推广。利用钛夹、Hem-o-lok夹、生物夹等材料进行阑尾根部夹闭使手术变得操作简单、可以缩短手术时间，对于初学者来说无疑有好处，但钛夹等异物留置体内的不良反应及引起的并发症较多[5-6]，临床上钛夹脱落、游走移位也时有发生[7-8]，所以金属夹夹闭阑尾残端是不可靠的[9]。因此当术者有一定的腹腔镜操作经验后一般不会选择使用材料夹闭阑尾残端，可以选择相对并发症较少且价格便宜的丝线进行残端处理，朱应昌等[10]认为腹腔镜下阑尾残端丝线结扎较以钛夹处理更加安全可靠。

表2 三组观察指标比较

本研究三组患者均由有5年以上腹腔镜操作经验的医师进行手术，有熟练的腹腔镜操作技能，均采用本院常用的处理阑尾残端方式。三组患者不同处理方式临床指标比较结果表明，A组与B组手术时间比较差异无统计学意义；而C组除了手术时间明显长于A组和B组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、严重并发症方面比较差异均无统计学意义。由于钛夹处理阑尾残端存在的弊端，许多术者采取了免钛夹LA，行腔内打结双重结扎或套扎，虽然避免了金属残留[11-12]，但在两结中间有一间隙，其中黏膜分泌可出现残端炎，使LA因不做荷包缝合包埋残端致阑尾残株炎发生率增加[13]，而且阑尾残端暴露于腹腔，也增加了粘连和感染的机会，虽有报道指出腹腔镜下阑尾残端的结扎以及荷包缝合包埋后更为牢靠，并且降低阑尾残端漏及肠粘连的发生几率[14-15]，但Street等[16]报道单纯行阑尾残端结扎的临床效果至少等同或有可能优于残端包埋。

综上所述并结合本研究结果，LA阑尾残端单纯丝线结扎、单纯套扎线套扎、经丝线结扎或套扎线套扎后加荷包缝合包埋均是安全可靠的，根据笔者的经验术中可根据阑尾根部情况选择合理的残端处理方式，特别是阑尾根部发生坏疽穿孔行单纯丝线结扎或单纯套扎线套扎残端处理不满意的情况下可选择加行荷包缝合包埋。

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A Comparison of the Methods of Laparoscopic Appendectomy Applied for the Handling of Appendix Stump/

LIN Lin， XU Fei-peng， HUANG Zhe， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：053-055

Objective：To retrospectively analyze the several common methods of laparoscopic appendectomy（LA） applied for the handling of appendix stump and compare the superiority and inferiority with them.Method：A total of 352 patients of （LA） in the treatment of appendicitis， according to appendix stump processing mode were divided into simple ligation of pure silk （group A， 113 cases）， simple ligation thread ligation （group B， 137 cases）， plus pouch suture embedding after silk thread ligation or ligation thread ligation （group C， 102 cases）， compared the operation time，intraoperative blood loss， bowel function recovery time， hospital stay， complications with the three groups.Result：Three groups operation smoothly， no transfer laparotomy， the operation time of pouch suture embedding group was obviously longer than pure silk thread ligation group and simple ligation thread ligation group （P＜0.05）， but the operation time of pure silk ligation group and simple ligation thread ligation group was not statistically significant， intraoperative blood loss，bowel function recovery time， hospital stay， differences of serious complications of the three groups were not statistical significant.Conclusion：Simple ligation of pure silk， simple ligation thread ligation and plus pouch suture embedding aftersilk thread ligation or ligation thread ligation all are safe and reliable applied for the handling of appendix stump， the most reasonable treatment is in according to the residual root of appendix.

Laparoscopic； Appendectomy； Appendix stump

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.018

2014-11-26） （本文编辑：王宇）

①广东医学院附属医院 广东 湛江 524001

林琳

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College， Zhanjiang 524001， China