经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效探讨

谢 波

（四川奥斯迪康骨医院，成都610041）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科常见的疾病之一。文献报道，LDH的患病率为1%～3%，且至少有5%人群的下腰部疼痛源于此病［1，2］。腰椎间盘突出症是以腰椎间盘髓核从纤维环破裂处突出，压迫神经根所引起的一系列腰腿疼痛为主要症状的疾病［3］，手术治疗最为有效。传统治疗以开放手术为主，腰椎外科微创技术第一次被研究并取得有效的应用，是木瓜凝乳蛋白酶椎间盘注射治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）［4］。近年来，随着显微外科、脊柱外科技术的发展，对LDH的手术治疗日趋微创化，并取得了良好的临床效果。经皮椎间孔镜椎间盘切除术（precutaneousendoscopic transforami-nal discectomy，PETD）为目前LDH 手术治疗的重要方法之一。本文对我院2012年4月～2013年1月收治的行经皮椎间孔镜治疗的50例腰椎间盘突出症患者的临床资料进行了回顾性分析，对该疗法疗效进行探讨。

1 资料与方法

1．1 入选标准

（1）根性疼痛为主，腿痛重于腰痛。（2）患肢直腿抬高试验阳性。（3）MRI或CT示腰椎间盘突出。（4）经正规非手术保守治疗3个月以上腰痛及下肢放射性疼痛症状无缓解或改善不明显。（5）无其他手术禁忌证。

1．2 排除标准

（1）椎间盘炎症改变，如椎间盘炎、结核。（2）伴有广泛的腰椎管狭窄。（3）有腰椎不稳，如腰椎滑脱。（4）有神经、内分泌、代谢性疾病和心、肺、肝、肾等疾病及近期有急、慢性炎症活动的患者。

1．3 病例资料

按上述标准选择在四川奥斯迪康骨医院住院治疗的LDH患者50例，男32例，女18例；年龄21～62岁，平均37．8岁；病程3个月～7年，平均10．4个月。均为单节段的突出，其中L4-L5突出30例，L5-S1突出20例。术前按视觉模拟评分法（visualanalogue scales，VAS）评分［5］：（6．89±0．80）分。

1．4 手术方法

所有患者均选用德国Jiomax公司的TESSYS脊柱椎间孔内镜系统和美国Ellman公司的双极射频机作为手术器械行经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗，其手术步骤是：（1）体位及麻醉。患者健侧卧位于脊柱手术床上［术前采用帕瑞昔布纳（特奈）40 mg肌内注射］，采用局部麻醉（术中必要时给予芬太尼镇静）。（2）标记并穿刺定位。首先，分别标记出棘突连线、髂棘体表线，使用胶布并排黏贴的3枚克氏针放于体表。然后，采用C型臂透视定位。定位后，视患者体形于该平面患侧旁开10～14cm行导针穿刺，穿刺导针与冠状面呈25°～30°夹角，穿刺导针与矢状面呈35°～45°夹角。穿过骶棘肌经椎间孔刺入纤维环，在X线透视下监测导针位置无误。理想的进针点通常在正位X线透视下针尖位于椎弓根中心点连线，侧位X线透视下针尖位于相邻椎体后缘连线上。（3）疼痛诱发试验及椎间盘造影。采用22号穿刺针向椎间盘中心注射5mL泛影葡胺＋1mL亚甲蓝混合液，进行疼痛诱发试验（再次诱发腰腿痛及患肢放射性疼痛，验证诊断）及椎间盘造影。（4）椎间孔扩大成型，建立工作通道。取出22号穿刺针，采用18号穿刺针插入导丝，拔出穿刺针。以导丝为中点切1条约7～8mm直径皮肤小切口，沿导丝插入2mm直径的扩张导棒，并沿扩张导棒逐级插入3．5、4．5、5．5mm 直径的扩张导管，以逐渐扩大手术通路。逐级取出3．5、4．5mm直径的扩张导管，沿2mm直径的扩张导棒插入4 mm直径的专用环锯（专用环锯不超过上、下内侧椎弓根连线为安全）绞除上关节突外侧缘部分骨质。插入导丝，取出专用环锯和扩张导棒。再沿导丝插入3mm直径的扩张导棒，取出导丝。在X线透视下将3mm直径的扩张导棒紧贴上关节突的前下缘、经椎间孔小心地扣击入椎管内（通常在正位X线透视下扩张导棒的头端位于棘突中线上，侧位X线透视下扩张导棒的头端位于下位椎体的后上缘）。沿扩张导棒分别插入5．0、6．5、7．5mm 直径的环锯，再绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大椎间孔，并插入7．5mm直径的工作套管。（5）椎间盘髓核摘除。经工作通道插入经皮椎间孔镜。在连续液体冲洗下，用经皮椎间孔镜观察，发现蓝染变性髓核，使用配套的不同大小型号的髓核钳和髓核剪切除并取出突出、脱出或游离的蓝染髓核组织，探查和松解神经。最后，在低温消融射频机辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形术，反复冲洗残存的髓核组织。双极低温射频止血，拔除外套管，缝合1～2针，无菌包扎小切口。

1．5 术后处理

术后患者均应用抗生素预防感染，甘露醇脱水、止血等药物应用1～3d，卧床1d后可以开始下床活动，期间结合直腿抬高练习，防止神经根粘连，下床活动时佩戴腰围，6周内避免腰部的弯曲、伸、扭转、搬提重物。在此期间，可适度进行腰背伸肌锻炼。

1．6 随访及疗效判断标准

所有患者随访3个月。疗效按文献［5］的VAS评分标准进行评定。

1．7 统计学方法

采用SPSS 13．0统计软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，治疗前后VAS评分比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者术中出血量20～50mL，手术时间60～105min，术后住院时间3～7d。术后1例下床行走后下肢症状再发，经正规保守治疗2周后症状缓解。

50例患者术前 VAS评分为（6．89±0．80）分，术后1dVAS评分为（0．50±0．29）分、术后3d VAS评分为（0．90±0．65）分、术后1周VAS评分为（1．05±0．70）分、术后3个月 VAS评分为（0．90±0．60）分。术后1、3d，1周及3个月的VAS评分值均较术前显著降低（均P＜0．01）。

3 讨论

随着社会人口老龄化、工作和生活方式的改变，腰椎间盘突出症为脊柱外科的常见病、多发病。传统的外科治疗方法是通过后路椎板间隙，去除肥厚的黄韧带及增生的关节突，取出突出的髓核组织，对于因严重关节突增生引发椎管狭窄的患者，采用上述传统的术式往往可以取得良好的效果，但存在切口大、创伤大、术中出血多、术后康复时间长等缺点。椎旁肌的广泛剥离易导致肌肉、骨骼神经支配的缺失，同时会过多地破坏椎体的骨性结构，从而对脊柱的稳定性造成较大的不良影响，更有甚者可导致获得性腰椎不稳或者腰椎滑脱［6］。

椎间孔镜技术的优势是：（1）该技术直接经椎间孔下方安全三角入路，最大程度地减少了正常组织的损伤，保持了脊柱的稳定性。（2）术中采用亚甲蓝和泛影葡胺造影剂混合液行椎间盘造影，术中行疼痛诱发试验确定诊断。亚甲蓝对退变、受损组织优先染色，呈深蓝色，对神经根、纤维环、硬膜囊几乎不染色，有助于定位需要切除的椎间盘髓核组织。（3）术中结合双极低温射频止血，大大减轻了术后神经根周围炎症和瘢痕化。纤维环的完整性得到最大限度的保留，避免了术后椎间隙高度的丢失，保证了椎间孔的原有空间，而且为纤维环愈合创造出有利的环境。（4）手术时间短，出血量少。本组50例患者，术中出血量20～50mL，手术时间60～105min。手术切口小，仅缝合1～2针。

该手术采用局部麻醉，患者整个手术过程完全清醒，随时与手术医师反馈术中感觉情况，起到指示作用，保证了不损伤神经根。与融合手术相比，经皮椎间孔镜下髓核摘除术联合射频热凝纤维环成形术的优点是：（1）创伤小。（2）不剥离腰部肌肉韧带，不破坏腰椎骨质结构。保留脊柱运动节段功能，不损害脊柱生物力学功能［7］。（3）患者术后即刻可感受神经根症状改善，使得患者更早地恢复正常的工作生活，减轻了患者的经济负担。

综上所述，经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症能够有效缩短患者的手术时间和术后下床活动时间及住院时间，减少患者的术中出血量，并最大限度地降低术后并发症发生率，降低患者的VAS评分和ODI指数，从而有效改善患者疼痛症状和功能障碍，同时显著提高对患者治疗的优良率，促进患者早日康复，值得推广应用。

［1］ Gibson J N，Cowie J G，Iprenburg M．Transforaminal endoscopicspinal surgery：the future＇gold standard＇for discectomy-A review ［J］．Surgeon，2012，10（5）：290-296．

［2］ Manchikanti L，Derby R，Benyamin R M，et al．A systematic review of mechanical lumbar disc decompression with nucleoplasty［J］．Pain Physician，2009，12（3）：561-572．

［3］ 赵晓鸥，李雯，白一冰．腰LDH射频消融术后康复治疗［J］．武警医学，2012，23（4）：302-304．

［4］ Yeung AT，Yeung CA，Minimally Invasive Techniques for the Management of Lumbar Disc Herniation［J］．Orthopedic Clinics of North Am，2007，38，363-72．

［5］ Majani G，Tiengo M，Giardini A，et al．Relationship between MPQ and VAS in 962patients．A rationale for their us［J］．Minerva Anestesiol，2003，69（1／2）：67-73．

［6］ Kim M S，Park K W，Hwang C，et al．Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men［J］．Spine，2009，34（1）：24-29．

［7］ Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al．Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：aprospective randomized study in 280consecutive cases［J］．Spine，2006，31（24）：E890-E897．