42例功能性鼻内窥镜治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床观察

沈子鸿

（射洪县中医院 耳鼻咽喉科，射洪629002）

随着抗生素和激素在鼻腔和鼻窦炎治疗中的长期应用，鼻腔和鼻窦的真菌感染逐渐增多，据报道，上颌窦真菌病已占上颌窦感染性疾病的15．8%。对于真菌性鼻窦炎传统的治疗方法是 采用Caldwell-luc手术［1］，但因术后下鼻道造口易狭窄、闭锁，导致通风引流不良，而且局部创伤也较大，故疗效不理想。本院2008～2012年采用功能性内窥镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎42例，经临床观察，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

治疗患者42例，其中男22例，女20例，年龄22～65岁，平均39．8岁，病程3年～15年。均单侧发病，左侧13例，右侧29例。涕中带血或回吸性血涕5例，带血丝或暗红色涕，单 纯脓涕20例，鼻塞11例，排出带有臭味的豆渣样污秽，检查见碎屑团块2例，头痛、面颊部胀感5例，鼻粘膜慢性充血41例；中鼻甲、钩突水肿、息肉样变16例，中鼻道积脓40例；中鼻道及鼻底后部见灰黄色、黑褐色样物5例；鼻中隔偏曲10例。有2例鼻腔常规检查无异常发现，但用鼻内镜检查见中鼻道内有灰黄色干酪样物，取出涂片检查为曲菌病。全部病例的C T示患侧上颌窦窦腔密度增高，其中13例伴同侧筛窦腔密度增高，有不规则的软组织阴影，其中23例可见钙化斑，6例见内侧骨质吸收，未见骨质破坏，中鼻道均密度增高变窄。其余窦腔未见异常。

1．2 方法

本组42例均局麻下行功能性鼻内窥镜手术（Functional Endoscopic Sinus Surgery ．FESS），21例采用单径路（经中鼻道开窗）术式。参照Kennedy等［2］及许庚等［3］的方法，在鼻内镜下扩大上颌窦口，伴筛窦病变者行筛窦开放术，有鼻息肉者同时摘除，中鼻甲肥大或鼻中隔偏曲而影响操作或引流 通畅者，则同时行中鼻甲外侧部分切除术（16例）和（或）鼻中隔成型术（10例），上颌窦窦口粘膜常肥厚，予以切除并用反咬钳将其扩大至平1．8cm×2．2cm左右，用70°鼻内镜观察，窦腔可见数量不等的黄脓液和灰黄色或黑褐色的豆渣样、干酪样团块，用弯吸引管及上颌窦抓钳将其取出后清除，粘膜常水肿，部分有肉芽呈乳头状。彻底清除上颌窦腔内病变组织，保留窦内正常粘膜及明显水肿增厚的粘膜，病变组织送病理检查，用双氧水和生理盐水冲洗术腔，冲出残留的霉菌团块，术后定期换药2～8次。

21例采用双径路（经中下鼻道联合开窗）术式。术前均拟诊为上颌窦占位性病变，手术时先 同上行中鼻道上颌窦自然开口扩大术，如伴筛窦病变行筛窦开放术，然后在下鼻道外侧壁前 部开窗，置入内镜观察上颌窦腔并彻底清除上颌窦内褐色干酪样物霉菌团块及脓性分泌物等病变组织，保留正常粘膜及明显充血水肿增厚的粘膜，用双氧水和生理盐水冲洗术腔，冲出残留的霉菌团块，术毕病变组织送病理检查。术后定期换药2～8次。

2 结果

病理检查结果显示：所有病例均找到曲霉菌菌丝或孢子。治愈标准：症状消失，鼻内镜检查见创面愈合，窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物，并可见血管纹分布，上颌窦冲洗液（未查见霉菌菌丝）清洁。所有病例均获治愈，愈合期（从手术至达到治愈标准的时间的长短）与手术径路有关，单路径（经中鼻道开窗）术式的术后愈合期为（11．4±0．6）周，两组差异有显著性（P＜0．01）（见表1）。经随访1～3年有3例复发，均为术后定期换药患者。其中1例为双径路式，2例为单径路式手术患者。复发患者经再次换药后治愈。

表1 两种径路的术后恢复状况比较

3 讨论

真菌感染可见于正常人，也可见于体弱或长期使用免疫抑制剂，皮质类固醇激素或抗生素患者。感染常见的是曲霉菌［4］，可长期存在于鼻腔和鼻窦的粘膜上，并不引起任何症状，通常是一种条件致病菌［5］，鼻窦真菌病可分为侵袭性和非侵袭性，本组患者均为非侵袭性曲菌病，大多数局限于一个窦腔（上颌窦），与该窦内常有分泌物潴留，内壁及开口处具有粘膜皱褶隐窝，有利于真菌生长、定居有关。本病临床表现类似一般炎症［6］，霉菌团块标本对非侵袭型真菌性鼻窦炎的诊断具有重要意义［7］，本病应与一般炎症和肿瘤相鉴别［8］，本组21例术前怀疑为上颌窦占位性病变，经鼻内窦镜探查和取得曲菌标本并排除肿瘤或出血坏死性息肉后方可确诊。结果表明，不同手术径路对FESS治疗真菌性鼻窦炎疗效的影响很大，本组患者双径路的愈合期为（3．7±0．9）周，单径路式的术后愈合期为（11．4±0．6）周，差异有显著性 （P＜0．05），即双径路式术后愈合期比单径路短，双径路式优于单径路式。笔者认为，单径路式在鼻内镜下通过自然窦口处理上颌窦病变时，难免会有一些“死角”，致病变残留，双径路术式可分别在两个方向上用内窥镜和器械交替观察操作，病变不易残留，较易冲洗出霉菌团块。

对于非侵袭型真菌性鼻窦炎是否必须要用抗真菌药物治疗目前尚有争议，但多数学者不主张抗真菌药物治疗，一则由于其确切疗效尚未得到证实，其次又因抗真菌药物均有较大副作用，这些副作用甚至比鼻窦炎本身更严重［9］。定期用1．0%H2O2冲洗窦腔，因其具有消毒杀菌作用，并可改变真菌生长环境，有助于炎症消退和黏膜愈合，防止复发。

综上所述，笔者认为对非侵袭性真菌性上颌窦炎采用双径路加双氧水灌洗治疗可加快术腔愈合，减少复发，值得临床推荐。

［1］ ChongKolwatana C，Nilsunwan A．Nasopharyngeal tuberculosis［J］．J Med As soc Thai，1998：81l329．

［2］ Kennedy DW．Functional endoscopic sinus Surgery［J］．Arch Otolaryngol，1985，111（10）：1643．

［3］ 许庚，李源．功能性内窥镜鼻窦外科 ［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30（2）：119．

［4］ 郭洁波，苏振忠．鼻窦真菌10例临床分析［J］．耳鼻咽喉一头颈外科。1999，6（3）：135．

［5］ 杨秀敏，王毓新，刘铭．100例真菌性鼻窦炎的病原菌分析［J］．耳鼻咽喉头颈外科，2000，15（1）：9．

［6］ 王大昌，赵恭华，王跃．鼻窦曲菌病的内窥镜手术治疗［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30（3）：169．

［7］ 农辉图，李菊裳，黄光武，等．鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究［J］．耳鼻咽喉头颈外科，2000，7：3．

［8］ 张艳红，杨新明．鼻腔鼻窦真菌感46报道［J］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6：48．

［9］ Ferguson BJ．What role do systematic cortiosteroids，immunotherap and an ifungaldrugs play in the rapy of anergic fungal rhinosinllsilis？［J］．Arch Otolaryngol Head Neck，1998，124（10）：1174-1178．