心房颤动患者24个月内主要心血管事件危险因素分析

李诗成，兰 军，涂 昌，刘瑞杰 (南方医科大学附属东莞石龙人民医院心血管内科，东莞 523326;通讯作者，E-mail:312179908@qq.com)

心房颤动是在日常医疗中经常遇到的疾病，多个研究表明房颤的患病率随着年龄的增长而增加［1-5］。研究表明，心房颤动可导致心血管的并发症如血栓栓塞和心脏衰竭［6］，因此，心房颤动被认为是必须处理和规范管理的一种疾病。我们通过回顾性分析不同危险因素对心房颤动患者24个月内发生主要心血管终点事件的影响，探讨影响心房颤动患者预后的主要危险因素，为我国心房颤动的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入我院2010-03～2012-03门诊和住院治疗的特发性心房颤动(非瓣膜性)患者326例，所有患者均未复律或复律未成功。排除以下疾病:冠心病(经冠脉造影排除)、卒中史、肝肾功能受损、贫血、甲状腺疾病。其中23例患者失访，5例非心血管病死亡(2例肺癌，1例肝癌，1例前列腺癌，1例骨折合并肺部感染)未列入本研究。最后对随访到资料完整的298例(91.4%)进行研究，其中男性164 例(55.0%)，女性134 例(45.0%)，平均年龄为(62.77 ±20.11)岁(34-95 岁)。

1.2 研究方法

收集所有患者入院时的临床资料，包括家族史、年龄、心率、血压、既往病史、吸烟史、服药情况等。所有患者均行CHA2DS2-VASc评分，依据评分予华法林或阿司匹林治疗。门诊复查或电话随访24个月心血管事件(包含脑血管病、心绞痛、心脑血管病死亡、心肌梗死、心功能不全)发生情况。

1.3 实验室检查

收集所有纳入患者的生化指标，包括血常规、血糖、血清胱抑素C(Cys-C)、血脂、血清肌酐(Scr)、血清尿素氮(Bun)、肝功能等。生化指标采用Beckman公司的全自动生化分析检测仪。

1.4 统计学分析

全部数据采用SPSS 13.0统计软件进行资料的统计分析。心血管事件与计量资料间的单因素分析采用Cox回归分析，采用ROC曲线预测心血管终点事件，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者的随访后的基本情况

120例新发心血管事件中发生率由高到低依次为脑血管病(26.2%)、心绞痛(23.4%)、心脑血管病死亡(20.8%)、心肌梗死(15.7%)、心功能不全(13.9%)。两组患者基线资料见表1、表2。

表1 事件组与无事件组间基本资料的比较 例(%)Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups cases(%)

表2 事件组与无事件组间基本资料的比较 例(%)Table 2 Comparison of baseline characteristics between two groups cases(%)

2.2 两组患者各影响因素的多因素分析

参照α=0.10的检验水准，引入年龄、脉压、低密度脂蛋白、吸烟、低射血分数、性别、Cys-C、空腹血糖等因素并将以上因素作为自变量，有无心血管不良事件作为因变量进行Logistic回归分析。结果 显示:仅年龄、女性和低射血分数三个因素被引入24个月内不良心血管事件的Cox回归方程(见表3)。经多因素Cox回归，年龄、女性、低射血分数是心血管事件的显著危险因素，其比值比(RR)分别为2.547(95%CI 1.539-4.318)、1.727(95%CI 1.418-2.732)、1.914(95%CI 1.317-3.216)(见表 3)。患者两年无心脑血管事件生存率为59.73%(见图1)。

表3 24个月内心血管事件的危险因素的多因素分析Table 3 M ultivariate analysis for risk factors of cardiovascular events within 24 months

图1 房颤患者无心脑血管事件生存曲线Figure 1 Survival curve for free of cardiovascular events

2.3 三个危险因素预测24个月心血管事件

全部患者两年内心脑血管事件发生率为40.27%，女性预测24个月内的心血管事件的ROC曲线下面积为 0.633(95%CI 0.555-0.701，P=0.005)，年龄预测24个月内的心血管事件的ROC曲线下面积为 0.716(95%CI 0.651-0.792，P=0.000)，低射血分数预测24个月内的心血管事件的ROC 曲线下面积为 0.791(95%CI 0.682-0.805，P=0.000，见图 2)。

3 讨论

房颤是一种常见的心律失常，是严重的心房电活动紊乱，使心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房颤动激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此心室律紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成是房颤患者主要病理生理特点。在房颤的临床治疗过程中，对房颤患者进行早期的预后评估显得尤为重要，进而防止死亡、卒中、心衰、恶性心律失常等不良心血管事件的发生，改善预后。大量研究表明，房颤患者预后与多个因素有关。De Vos等入选了2 137例阵发性房颤的患者，并随访1年，经多因素分析表明，心脏衰竭、高血压病、心率的控制是房颤患者进展的预测因素［7］。Senoo等调查了1 176例阵发性房颤患者，通过多变量分析发现，男性以及心肌病被确定为房颤进展的预测因子［8］。

图2 三个危险因素预测24个月内心血管事件Figure 2 ROC analysis of three risk factors to predict cardiovascular events within 24 months

本研究的目的是探讨心房颤动患者24个月内发生心血管事件的危险因素，进而积极防治其危险因素，改善患者预后。2010年ESC房颤治疗指南［9］将AF的危险因素分为主要危险因素(脑卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁)和非主要危险因素，女性就包含在非主要危险因素中。本研究发现年龄是房颤患者心血管事件的危险因素，提示我们，年龄越大的患者越应该积极治疗，而不应该过多考虑并发症的出现。本研究与2010ESC房颤指南不同的地方是，发现女性是新发心血管事件的独立危险因素。女性患者心血管事件较男性多，可能是由于女性患者更容易出现并发症、更倾向于保守治疗等有关。这与已有的一些研究结果相同［10］。本研究还发现低射血分数是房颤患者新发心血管事件的危险因素。房颤通过多个途径促进心衰的加剧。房颤可以增加心室率;房颤可导致心房收缩功能丧失，血流动力学紊乱，导致左室射血分数下降;房颤使得肾素血管紧张素系统被激活，加剧心脏重构，进一步导致心功能的恶化;房颤还可导致心脏扩大，引发心动过速介导的心肌病［11］。因此，房颤患者应积极纠正心衰，提高射血分数，改善患者预后。

综上，女性、年龄、低射血分数三个危险因素是房颤患者不良心血管事件的危险因素，且对心血管事件的发生有较高预测价值，尤以低射血分数预测价值最高。所以，对于房颤患者就诊时进行风险分层，及早采取相应的治疗措施，可减少不良心血管事件的发生。

［1］Go AS，Hylek EM，Phillips KA，et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults:national implications for rhythm management and stroke prevention:the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation(ATRIA)Study［J］.JAMA，2001，285:2370-2375.

［2］Kannel WB，Abbott RD，Savage DD，et al.Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation:the Framingham study［J］.N Engl J Med，1982，306:1018-1022.

［3］Feinberg WM，Blackshear JL，Laupacis A，et al.Prevalence，age distribution，and gender of patients with atrial fibrillation.Analysis and implications［J］.Arch Intern Med，1995，155:469-473.

［4］Kistler PM，Sanders P，Fynn SP，et al.Electrophysiologic and electroanatomic changes in the human atrium associated with age［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44:109-116.

［5］Kamanth S，Lip GY.Atrial fibrillation in the elderly:anticoagulation strategies and indications in the very elderly［J］.Am J Geriatr Cardiol，2002，11:357-364.

［6］Wolf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation:a major contributor to stroke in the elderly.The Framingham study［J］.Arch Intern Med，1987，147:1561-1564.

［7］De Vos CB，Breithardt G，Camm AJ，et al.Progression of atrial fibrillation in the registry on cardiac rhythm disorders assessing the control of atrial fibrillation cohort:Clinical correlates and the effect of rhythm-control therapy［J］.Am Heart J，2012，163:887-893.

［8］Senoo K，Suzuki S，Otsuka T，et al.Progression to the persistent formin asymptomatic paroxysmal atrial fibrillation［J］.Circ J，2014，78(5):1121-1126.

［9］Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation:the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.Eur Heart J，2010，31(19):2369-2429.

［10］Mehilli J，Ndrepepa G，Kastrati A，et al.Gender and myocardial salvage after reperfusion treatment in acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45:828-831.

［11］Wann LS，Curtis AB，Ellenbogen KA，et al.2011 ACCF/AHA/HRS Focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation［J］.Circulation，2011，123:e269-e367.