经腹彩超在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值临床研究

覃 夏 黎琬秋 曾明路

(广西壮族自治区岑溪市人民医院超声科543200)

妊娠28周后胎盘附着于子宫下段或至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部称为前置胎盘。胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，称胎盘植入［1］。胎盘植入部分不能自动剥离，人工剥离时对子宫肌层的损伤大。前置胎盘并发胎盘植入是产科临床严重急症，是增加出血或大出血的危险因素，容易导致产时、产后不可预见性大出血，并且很难控制，可能导致产妇休克、子宫穿孔、继发感染等情况，大大增加了子宫切除术的几率，处理不当可能危及母婴的生命安全。早期准确的诊断是有效治疗的前提，意义重大。超声诊断是临床上最常用的检查方法，本文特选择被怀疑为前置胎盘并发胎盘植入者84例为研究对象，将超声诊断与手术病理诊断比较，评价超声诊断该病的价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料选择2013年2月至2015年1月期间在我院进行检查被怀疑为前置胎盘并发胎盘植入者84例为研究对象，年龄在25～41岁之间，平均(33．24±1．14)岁，孕周在27 ～38 周之间，平均(32．6 ±4．2)周;其中69例有1次剖宫产史，8例有2次剖宫产史，无剖宫产史的7例;均有人工流产史75例，1次人工流产史的25例，2次人工流产史的34例，超过2次人工流产史的16例;主诉均为孕期发生晕倒无痛性流血情况。

1．2 方法

1．2．1 经腹彩超检查方法 采用Aloka A7型彩色超声诊断仪，探头频率3．5MHz，取平卧或侧卧位。嘱孕妇使得充盈膀胱，将探头置于腹壁，首先常规检查胎儿、羊水及附属物情况，然后重点观察胎盘边缘与子宫颈内口之间的位置关系、内部回声情况等，不断改变探头方向，若有必要适当改变体位，必须将胎盘边缘与子宫颈内口的位置关系，在明确诊断为前置胎盘后，进一步观察胎盘后间隙及胎盘实质和血池情况，检查是否属于前置胎盘合并胎盘植入。

1．2．2 观察指标 经腹彩超诊断阳性率与手术病理诊断阳性率比较，阳性率=阳性人数/总人数;前置胎盘合并胎盘植入的彩超影像表现;以手术病理诊断为金标准计算经腹彩超诊断的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，计算公式为:准确度=(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阳性+假阴性+真阴性);敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性);特异度=真阴性/(假阳性+真阴性);阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性);阴性预测值=真阴性/(假阴性+真阴性)。

1．3 诊断标准

1．3．1 前置胎盘诊断标准［2］(1)孕妇主诉妊娠晚期有出血情况，出血量较多，血颜色暗红以及胎盘早剥;(2)超声检查显示子宫壁、胎先露、胎盘和子宫颈的位置关系异常;(3)胎盘有黑紫色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘距离＜ 7cm 则为部分性前置胎盘。

1．3．2 胎盘植入诊断标准(1)超声检查有“胎盘漩涡”情况;(2)胎盘下肌层局部菲薄或消失或可见浆膜层线状高回声或胎盘后间隙消失;(3)彩超显示胎盘漩涡近子宫肌层处血流丰富，漩涡中部因血流缓慢无明显血流信号，宫旁血管扩张。

1．3．3 前置胎盘合并胎盘植入经腹彩超图像判断标准(1) 胎盘后间歇部分或全部消失; (2) 胎盘后方和胎盘实质内有丰富的血流和血窦，可探及动脉血流，表现血流紊乱、血流湍急; (3) 累及孕妇肌层者为严重胎盘植入。

1.4 统计学处理 采用SPSS15．0 统计学软件包进行数据处理，平均年龄、平均孕周等采用计量资料采用均数±标准差(±s) 表示，诊断阳性率采用计数资料% 表示，与手术病理诊断比较采用卡方(χ2)检验，以= 0．05 为检验标准，当P ＜ 0．05 时认为有统计学意义。

2 结果

2．1 经腹彩超诊断结果与手术病理诊断结果比较 本组84例受检对象中，用经腹彩超诊断为前置胎盘合并胎盘植入的56例，经手术病理证实确诊的54例，产前经腹彩超诊断阳性率与手术病理诊断阳性率比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，见表1

表1 经腹彩超诊断结果与手术病理诊断结果比较(n，%)

本组84例研究对象中，产前经腹彩超诊断阳性56例，阴性28例，阳性率66．67%，手术病理诊断阳性54例，阴性30例，阳性率64．29%，二者比较差异无统计学意义，说明经腹彩超诊断前置胎盘合并胎盘植入以金标准手术病理诊断的结果非常接近(χ2=0．026)。

2．2 经腹彩超诊断前置胎盘合并胎盘植入的价值 以手术病理诊断为金标准，产前经腹彩超诊断的准确度为88．09%，敏感度为 92．59%，特异度为 80．00%，阳性预测值为89．29%，阴性预测值为85．71%，见表2

表2 产前超声诊断的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值

表2显示，以手术病理诊断为金标准，产前经腹彩超诊断能够获得很高的准确度和阳性预测值，很够获得极高的敏感度，可以为该病的临床治疗提供可靠的参考信息，具有很高的价值。

3 讨论

前置胎盘是发生胎盘植入的一个独立危险因素，Dare等［3］研究指出，有近一半的胎盘植入与前置胎盘有关。而国内学者报告称:“前置胎盘并发胎盘植入的发生率在5% ～10%之间”，［4～6］前置胎盘易发生胎盘植入的观点已近取得共识。前置胎盘之所以容易发生胎盘植入，主要原因有点:第一，前置胎盘与胎盘植入有的病因大致相同，均与原发性蜕膜发育不全或者创伤性内膜缺陷有关，原发性蜕膜发育不全或者创伤性内膜缺陷使底蜕膜部分性或完全性缺乏，导致子宫对胎盘的血供不足，胎盘为了获得足够的营养，胎盘面积扩大延伸至子宫下段甚至宫颈内口，增加侵入深度使绒毛易侵入肌层形成胎盘植入;第二，前置胎盘时因胎盘附着于子宫下段，而子宫下段的内膜比较薄弱，从而绒毛容易侵入肌壁形成胎盘植入情况。前置胎盘并发胎盘植入是产科临床严重急症，对母婴的生命安全危险很大，是增加出血或大出血的危险因素，容易导致产时、产后不可预见性大出血，并且很难控制，可能导致产妇休克、子宫穿孔、继发感染等，大大增加了子宫切除术的几率，早期明确的诊断是合理有效治疗的前提。

目前，临床对对前置胎盘的诊断有手术病理诊断、超声诊断(黑白、彩色超声)、MRI诊断等几种诊断方式。其中手术病理诊断是最可靠的诊断方式，但手术病理诊断属于“事后”诊断，在早期诊断中不具备可行性。根据多年的临床经验以及相关报告，MRI诊断前置胎盘合并胎盘植入，在诊断后壁胎盘是价值高于彩超，但MRI的造价比较昂贵，在短期内无法取代超声作为常规检查方法。［7］Chou 等［8］报告指出经腹彩超诊断胎盘植入的特异度和敏感度分别为82．4%和96．8%，与 Lerner等［9］人的研究结果具有一致性。本研究中，84例被怀疑为前置胎盘合并胎盘植入的检查对象中，产前经腹彩超诊断阳性56例，阴性28例，阳性率66．67%，手术病理诊断阳性54例，阴性30例，阳性率64．29%，二者比较差异无统计学意义，说明经腹彩超诊断前置胎盘合并胎盘植入以金标准手术病理诊断的结果非常接近;手术病理诊断为金标准，产前经腹彩超诊断的准确度为88．09%，敏感度为92．59%，特异度为 80．00%，阳性预测值为 89．29%，阴性预测值为85．71%。本组病例观察结果与马燕妮等［10］、Lam 等［11］、钟晓红等［12］的研究结果具有一致性。

结合本组案例，我们认为前置胎盘合并胎盘植入的彩超影像特点主要有(1)正常胎盘超声图像能够清晰显示轮廓，在胎盘与子宫肌壁之间显示一3．5mm～10．0mm的长条形的无回声区，边缘整齐，可见网状回声和胎盘后间隙(胎盘与宫壁之间的静脉丛)，当发生胎盘植入时，胎盘深入子宫肌层甚至穿透整个子宫肌层到达浆膜，胎盘绒毛植入部位的胎盘后间隙消失;(2)胎盘植入时胎盘内及其周围学窦血流丰富，表现为大小不等、形态不规则的液暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”即胎盘漩涡(如图1所示);(3)胎盘下肌层局部菲薄甚至消失。

图1 典型前置胎盘合并胎盘植入者经腹彩超影像(图A，29岁，孕33周，图B，39岁，均为手术病理病理确诊为前置胎盘合并胎盘植入，经腹彩超检查见“胎盘漩涡”。

综述所述，产前经腹彩超诊断能够获得很高的准确度和阳性预测值，很够获得极高的敏感度，可以为该病的临床治疗提供可靠的参考信息，具有很高的价值。

［1］李儒芝，李笑天．胎盘前置状态与前置胎盘的病理和诊断问题［J］．中国实用妇科与产科杂志，2011，7(6):8～10．

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［3］Dare FO，Oboro VO．Risk factors of placenta increat lle nigeria［J］．Niger Postgadrad Med J，200328(10):42 ～45．

［4］王辉，张建华，吴味辛．植入性胎盘23例临床分析［J］．实用妇产科杂志，2005，18(21):93 ～95．

［5］曹虹．彩超在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的研究与应用［J］．中国现代医生，2010，48(16):74 ～75．

［6］马燕妮，王慧芳，马晓丽，等．超声显像检测胎盘后间隙的临床意义［J］．中国超声医学杂志，2009，12(16):702～703．

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［10］马燕妮，王慧芳，马晓丽，等．超声显像检测胎盘后间隙的临床意义［J］．中国超声医学杂志，2009，12，(16):702～703．

［11］Lam G，KullerJ，McMahon M． Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta［J］． Soc Gynecol Investig， 2002， 26(9) :37 ～ 40．

［12］钟晓红，谢小健，吴幼平，等，胎盘植入46例超声检查结果分析［J］．福建医药杂志，2011，33(4):110～112．