2型糖尿病同型半胱氨酸与踝肱指数分析

沈小燕，柯文志，罗芳涛，林鹭平

（1.厦门市第二医院内分泌科，福建361021；2.厦门市第三医院重症医学科，福建361100）

2型糖尿病同型半胱氨酸与踝肱指数分析

沈小燕1，柯文志2，罗芳涛1，林鹭平1

（1.厦门市第二医院内分泌科，福建361021；2.厦门市第三医院重症医学科，福建361100）

目的探讨血清同型半胱氨酸（Hcy）与踝肱指数（ABI）在评估糖尿病患者周围动脉病变（PAD）中的相关性。方法选择2011年8月至2012年6月厦门市第二医院收治的2型糖尿病患者204例，均测定血清Hcy及ABI，并根据Hcy水平分为A组（Hcy＜15 μmol/L，167例）和B组（Hcy≥15 μmol/L，37例）；根据ABI水平分为非PAD组（0.9＜ABI≤1.3，140例）、PAD组（ABI≤0.9，19例）和动脉硬化组（ABI＞1.3，45例），比较不同组间Hcy和ABI水平的变化情况。结果动脉硬化组患者血清Hcy最高，PAD组次之，非PAD组血清Hcy最低，三组两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组患者异常ABI的比率明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论血清Hcy与2型糖尿病PAD关系密切，有望成为糖尿病PAD的血清标志物。

糖尿病，2型；高半胱氨酸；血管疾病；踝肱指数；周围动脉病变；糖尿病并发症

糖尿病下肢动脉血管病变又称为周围动脉病变（PAD）是导致糖尿病足部溃疡和糖尿病下肢截肢的主要原因。糖尿病患者的PAD发病率较非糖尿病患者高20倍[1]，8％的患者在诊断糖尿病时即已存在PAD。因此，如何早期识别PAD并有效预防糖尿病足的发生尤为重要。目前，临床上对PAD最为简便、客观、有效、无创性的定量诊断方法还是踝肱指数（ABI）测定[2]。同型半胱氨酸（Hcy）是一种血管损伤性氨基酸，其血中浓度升高可促进动脉粥样硬化、血栓形成。高同型半胱氨酸血症是心脑血管等疾病的独立危险因素。近几年来发现，Hcy与糖尿病也有关，高同型半胱氨酸血症可能是糖尿病大血管并发症发生发展的一个重要因素，而下肢血管病变是2型糖尿病的常见大血管病变之一[3-4]。本文主要探讨2型糖尿病患者血清Hcy、ABI与PAD的相关性，指导糖尿病PAD各种指标的临床应用及分析。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料选择2011年8月至2012年6月在厦门市第二医院住院的2型糖尿病患者204例，其中男112例，女92例；年龄27～90岁，平均（55.40±14.02）岁；均符合1999年世界卫生组织（WHO）有关糖尿病诊断标准。所有患者均排除以下情况：（1）其他可能影响血清Hcy水平的因素，如心肌梗死、肝肾功能不全等。（2）近2周服用叶酸、B族维生素及利尿剂者。研究对象均未患下肢静脉曲张、下肢动脉炎、下肢血栓性脉管炎、雷诺病及肿瘤、胰腺外分泌及内分泌疾病、酮症酸中毒及高渗非酮症昏迷等疾病。所有入选对象均测定血清Hcy及ABI。患者入院后第1天清晨均空腹测量身高、体质量，测定糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。

1.1.2 分组入选患者按Hcy测定结果，分为A组（Hcy＜15 μmol/L，167例）和B组（Hcy≥15 μmol/L，37例）。按ABI水平分为非PAD组（0.9＜ABI≤1.3，140例）、PAD组（ABI≤0.9，19例）和动脉硬化组（ABI＞1.3，45例）。其中，ABI异常者占31.37％，各组患者性别、年龄、病程以及血压、糖化血红蛋白、血脂水平等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料及入院后第1天血压、糖化血红蛋白、血脂水平比较

1.2 方法

1.2.1 ABI测定按心血管病和介入放射治疗协会2002年的标准[5]，采用ES-100V3多功能外周血管检查仪（北京天弘嘉德商贸有限公司产品），使用8 MHz探头测定ABI。美国糖尿病协会推荐ABI正常范围为0.9～1.3，双侧ABI中有一项小于0.9，即选入PAD组。本研究中患者ABI最高值为1.56，最低值为0.48。

1.2.2 血清Hcy及其他指标测定（1）测量身高、体质量，计算体质量指数（BMI）；（2）采用全自动生化分析仪检测血清Hcy，参考值范围5～15 μmol/L，采用化学发光方法测定血清C肽；（3）采用离子交换高压液相射谱法测定糖化血红蛋白，糖化血红蛋白正常值为4.5％～6.3％；（4）采用PPI全自动生化分析仪（德国罗氏公司）检测血脂等常规生化指标。

1.3 统计学处理应用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，两组间比较采用χ2检验；三组间比较采用单因素方差分析；多个样本均数的两两比较采用SNK检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非PAD组、PAD组、动脉硬化组患者Hcy水平比较三组患者Hcy水平及方差齐性检验提示，样本所在总体方差齐。单因素方差分析结果，三组患者Hcy水平[动脉硬化组为（16.19±2.23）μmol/L，非PAD组为（12.21± 1.87）μmol/L，PAD组为（11.21±2.05）μmol/L]不全相同，说明糖尿病患者血清Hcy与ABI存在一定关系。通过SNK检验进一步发现，三组间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明动脉硬化组患者血清Hcy水平明显增高，PAD组次之，非PAD组Hcy最低，并非以往研究发现的随着ABI上升，Hcy水平下降，提示2型糖尿病患者血清Hcy水平升高，可能提示PAD或动脉硬化，而并非以往研究仅提示为PAD。

2.2 A、B组异常ABI比率比较A组中ABI异常（ABI＞1.3或ABI≤0.9）患者占23.95％，B组占56.77％。两组异常ABI比率比较，差异有统计学意义（χ2=15.55，P＜0.01）。提示不同的血清Hcy水平组其异常ABI的患者数明显不同，B组ABI异常患者数增多。表明高Hcy水平可能预示2型糖尿病发生PAD。见表2。

表2 A、B组异常ABI比率比较[n（％）]

3 讨论

ABI是2型糖尿病发生PAD的有效初筛指标。国外学者Fowkes[6]指出，ABI＜0.9与血管造影阳性相比，其诊断的敏感性为95％，特异性几乎为100％。美国糖尿病协会推荐对50岁及以上糖尿病患者，＜50岁有吸烟、高血压、高脂血症等PAD危险因素以及糖尿病病史超过10年的糖尿病患者应定期检测ABI，以早期发现下肢缺血[7]。

目前研究显示，高Hcy导致血管病变的机制可能与以下因素有关：（1）损伤血管内皮细胞，使低密度脂蛋白胆固醇氧化，促进血管平滑肌持续收缩，干扰谷胱甘肽的合成，减弱血管的保护作用；（2）使血小板黏附率和聚集率增加，加速血凝块形成[8]。在糖尿病患者中，高Hcy与血管病变的关系更密切可能由于以下因素所致，即糖基化终末产物能增加内皮细胞对Hcy损伤的敏感性，高同型半胱氨酸血症加剧葡萄糖的直接毒性作用及增加炎症趋化因子的表达等[9-10]。

本文对2型糖尿病患者的血清Hcy水平与ABI的关系进行研究发现，ABI＞1.3糖尿病患者（动脉硬化组）Hcy水平明显高于非PAD组，PAD组次之，非PAD组的Hcy水平最低，并非以往研究发现的随着ABI上升，Hcy水平下降。分析原因首先可能与既往研究仅比较0.9＜ABI≤1.3及ABI≤0.9的Hcy水平，而未进一步研究ABI＞1.3时的Hcy水平，从而得出随着ABI上升，Hcy水平下降的片面结论。其次，因非PAD组为0.9＜ABI≤1.3，而ABI过高或过低均提示PAD。而本研究恰好提示该两组的Hcy水平较高，高Hcy与糖尿病PAD关系密切。作者认为，忽略ABI＞1.3患者的Hcy水平而得出其与ABI的关系是片面，是不可取的，因为许多糖尿病患者存在弥漫性动脉中层钙化，使下肢动脉收缩压假性增高，测得的ABI＞1.3，而这些患者容易发生心脑血管事件，不容忽视。本研究结果提示，ABI＞1.3组的Hcy水平明显高于其他组，提示高Hcy与心脑血管事件高发可能密切相关，而且具有重要临床意义。本研究对三组不同ABI的2型糖尿病患者进行分析发现，血清Hcy水平与糖尿病患者的ABI存在密切关系，高Hcy是2型糖尿病动脉硬化及PAD的共同特征，是糖尿病下肢血管病变发生的重要危险因素。

目前有27项荟萃分析显示，血清Hcy＞15 μmoL与PAD的发生率增高有关[11]。通过进一步比较不同Hcy水平的两组的异常ABI比率发现，B组的异常ABI比率明显增高，提示高水平Hcy可能预示2型糖尿病PAD发生。高Hcy可以作为2型糖尿病PAD的预测因子。近年来，2型糖尿病患者Hcy与PAD关系的研究较少。Kuswardhani等[12]对60岁以上2型糖尿病患者的研究发现，Hcy≥10 μmol/L组的患者发生PAD的风险是Hcy＜10 μmol/L组的2.5倍。De等[13]发现，2型糖尿病患者中Hcy≥15 μmol/L组的患者发生PAD的风险是Hcy＜15 μmol/L组的5.33倍。但目前鲜有如何通过Hcy水平鉴别2型糖尿病患者发生PAD或动脉硬化的相关荟萃分析。本研究初步发现，ABI＞1.3（即动脉硬化组）Hcy水平为（16.19±2.23）μmol/L，而Hcy水平为（12.21±1.89）μmol/L时PAD的可能性大。由于本研究样本量较少，需进一步扩大样本量甚至进行前瞻性观察研究，为血清Hcy在糖尿病PAD中的价值提供有力依据。

总之，临床上应进行大规模、多中心的随机对照研究，以明确糖尿病患者血清Hcy水平在下肢动脉硬化或PAD中的临床判断价值，进一步研究高Hcy导致糖尿病下肢血管病变的发病机制，找出干预靶点水平，降低血清Hcy进而延缓其下肢血管病变的发生、发展，可能对PAD的预防和治疗起到指导作用。

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Relation of plasma homocysteine levels and ankle brachial index in type 2 diabetic patients

Shen Xiaoyan1，Ke Wenzhi2，Luo Fangtao1，Lin Luping1

（1.Department of Endocrinology，Xiamen No.2 Hospital，Xiamen，Fujian 361021，China；2.Department of Intensive Care Unit，Xiamen No.3 Hospital，Fujian 361100，China）

Objective To investigate the correlation of homocysteine（Hcy）and ankle brachial index（ABI）in evaluation of diabetic peripheral artery disease.Methods ABI and homocysteine were measured in 204 Type 2 diabetic patients from Auguest 2011 to June 2012 in Xiamen No.2 Hospital.According to serum Hcy concentrations，the patients were divided into group A（Hcy＜15 μmol/L，167 cases），and group B（Hcy≥15 μmol/L，37 cases）.According to ABI，the patients were divided into non-PAD（0.9＜ABI≤1.30，140 cases），PAD group（ABI≤0.9，19 cases），and the atherosclerosis group（ABI＞1.3，45 cases）.Results The plasma serum Hcy concentrations in the atherosclerosis group was the highest，followed by PAD group，non-PAD group with the lowest plasma serum Hcy.The were statistical significance in difference（P＜0.05）.The incidence rate of abnormal ABI of group B were obviously higher that of the group A，whose difference had stastical significance（P＜0.01）.Conclusion The plasma Hcy is closely related to diabetic peripheral artery disease（PAD），which may be a serum marker for predicting diabetic PAD.

Diabetes mellitus，type 2；Homocysteine；Vascular diseases；Ankle brachial pressure index；Peripheral arterial disease；Diabetes complications

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.002

A

1009-5519（2015）02-0164-03

2014-08-15）

沈小燕（1980-），女，福建龙海人，硕士研究生，主治医师，主要从事糖尿病慢性并发症诊疗工作；E-mail：57963317@qq.com。