单纯肱骨滑车骨折1例并文献复习

朱斌，丁辉耀，李绍波

（大理学院附属医院骨科，云南大理671000）

单纯肱骨滑车骨折1例并文献复习

朱斌，丁辉耀，李绍波

（大理学院附属医院骨科，云南大理671000）

病例报告；肱骨骨折；手术入路；文献复习

肱骨滑车骨折系前臂暴力直接或间接作用于肱骨滑车部，造成肱骨滑车骨折，常合并肱骨小头骨折。单纯肱骨滑车骨折十分罕见，据国外文献报道发生率为0.57%，多见于年轻人及骨质疏松者[1]。单纯肱骨滑车骨折诊断困难，行3D-CT检查有助于明确诊断；肱骨滑车部骨折累及肘关节面，保守治疗效果欠佳；对于骨折端移位明显或伴骨折碎片掉入关节腔而影响肘关节运动功能时建议手术治疗。术后早期行功能锻炼，可有望恢复肘关节正常的运动功能。本院收治了1例单纯肱骨滑车骨折患者，经积极的手术治疗，取得优良的疗效。

1 临床资料

患者，女，13岁，因“跌伤至右肘部疼痛、肿胀伴活动不能13 d”入院。患者13 d前骑自行车时不慎跌倒，右肘部着地，当即感右肘部疼痛，不敢活动，活动后疼痛加重，伤后右肘部逐渐肿胀，局部青紫，无皮肤破溃及出血。伤后在当地县医院就诊，行右肘关节X射线检查未见明显骨折（图1），予石膏外固定，消肿活血对症治疗，13 d后患者右肘部肿胀消退，肘关节仍不能活动伴局部压痛，行CT检查提示：右肱骨滑车骨折（图2），遂求治本院。查体：右肘部轻度肿胀，局部皮肤淤斑，皮肤无破溃出血，右肘部前内侧压痛明显，因疼痛拒查骨擦音、骨擦感，肘后三角关系存在，肘关节屈伸、旋转活动不能，指端血运感觉正常，其余肩、腕、指间关节活动可。入院后完善相关检查，予消肿对症治疗2 d后行切开复位螺钉内固定术（图3）。术后予石膏外固定3周并行肘关节功能锻炼。术后随访1年，患者右肘部外观无畸形，关节活动无疼痛，运动无受限，复查X射线示骨折端愈合。采用HSS肘关节评分系统[2]疗效评价优。

图1 患者术前肘关节正侧位X线片

图2 患者术前肘关节3D-CT

图3 患者术后肘关节正侧位X线片

2 讨论

肘关节由肱骨下端和尺骨、桡骨上端构成，包括3个关节，即肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节。可做前屈、后伸运动，也参与前臂的旋前和旋后运动。肱骨滑车关节面由骨松质组成，自肱骨远端向前向下倾斜，其轴线与肱骨干组成30°～45°角，当肘关节伸直，而前臂处于旋前位时，前臂暴力通过尺骨冠状突撞击肱骨滑车关节面；或是肘关节屈曲位时，肘部着地，暴力通过尺骨鹰嘴直接传导至肱骨滑车部，当外界暴力超出肱骨滑车部最大承受剪切力时就会造成肱骨滑车骨折[3]。

单纯肱骨滑车骨折除需详细询问病史、仔细体格检查外，应常规摄肘关节正侧位片，并与健侧对比。肘关节正位片因骨折块与肱骨干重叠，不能与肱骨小头前半骨折相鉴别，侧位片有时仅显示一道向前突出的弧线[4]，经验不足的医生或阅片不仔细可能会造成误诊、漏诊。有国外学者认为，肘关节充气造影对诊断有一定帮助，加摄患肢前臂内旋和外旋45°肘关节双斜位片有助于诊断[5-6]，但充气造影易合并副损伤，且前臂伤后内旋外旋活动受限，所以X线片检查在此诊断方面存在局限性。3D-CT能从矢状面、冠状面、横切面等不同角度观察骨折线，对肱骨滑车骨折行3D-CT检查有助于明确诊断[7]，有助于了解关节面破损程度及骨折块多少、大小、形态、移位等情况，为选择合理的手术方法提供重要依据。

有学者指出肱骨滑车对维持肘关节稳定的重要性远大于肱骨小头，肱骨滑车的不稳定将严重影响肱尺关节乃至整个肘关节的稳定[8]。无移位的肱骨滑车骨折可采取夹板或石膏托外固定3周后去除外固定开始肘关节功能锻炼。对于骨折端粉碎或移位的骨折，保守治疗要达到准确复位和维持复位相当困难，外固定时间也较长，容易造成肘关节僵硬，创伤性骨关节炎等，预后差。据Robinson等[1]的回顾性研究中肱骨远端骨折保守治疗的不愈合率是手术治疗的6倍，延迟愈合率是手术治疗的4倍，Wang等[9]报道选择手术治疗的患者肘关节屈伸功能，关节面台阶和前倾角评定结果优良率明显优于保守治疗。因此肱骨滑车骨折的一个理想选择是手术治疗，手术治疗能恢复一个无疼痛、功能稳定的肘关节，有利于提高患者的日常生活自理能力，研究显示，现代内固定技术能够准确复位骨折端，坚强内固定，早期行肘关节功能锻炼，术后并发症较少，疗效满意率较高[10]。

常用的手术入路有：肘后侧手术入路、肘内侧手术入路、肘后外侧手术入路和肘前侧手术入路。肘后侧入路是临床上实行肘关节手术常用的手术入路，可以充分显露肘关节内部结构。该手术入路适应证较广，包括肱骨髁上骨折切开复位内固定、肘关节的脱位切开复位、肘关节成形术、肘关节融合术、肘关节切除术、肘关节后侧游离体摘除术、肘关节结合病灶清除术。此入路的不足之处是往往需要做一经关节面的尺骨鹰嘴截骨，造成另一“骨折”，且需要对该“骨折”进行内固定。今年来尺骨鹰嘴截骨进行了改进，最常见的为“V”形截骨术，扩大了截骨接触面，增加稳定性，有利于骨折愈合；截骨入点位于关节面中远端裸区，避免损伤覆盖的透明软骨；可以接受截骨处轻度的不匹配，术后不影响肘关节功能。注意事项：（1）术中需从尺神经沟中游离出尺神经，并用橡皮条牵开，避免过度牵拉。（2）在进行肱骨远端剥离时需严格遵循骨膜下剥离原则，以免损伤正中神经和肱动脉。（3）向肱骨近侧端剥离组织时不得超过肱骨远端的1/3，否则有损伤桡神经的危险。（4）做尺骨鹰嘴截骨后，因切骨端整齐平滑，不利于准确对位，可先予克氏针临时固定再行坚强内固定。

肘关节内侧手术入路可显露肘关节内侧结构，但不便于显露肘关节外侧结构因此不作为肘关节探查的常规手术入路，但在手术过程中，必要时可以将肘关节脱位，以显露肘关节外侧结构。主要的手术适应证包括：肱骨髁上骨折切开复位内固定，尺骨喙突骨折切开复位内固定，肘关节内侧游离体摘除术，尺神经探查术。注意事项：（1）做肱骨内上髁截骨之前，需先游离出尺神经并予保护。（2）向远侧过度牵拉内上髁及其附着的屈肌群，会使正中神经分支骨间前神经和支配前臂屈肌群的分支受到损伤。

肘后外侧入路主要用于显露桡骨头，适用于下列情况：桡骨头切除术，桡骨颈骨折切开复位，人工桡骨头置换术。注意事项：只要保持前臂充分旋前，一般不会损伤神经血管等组织，但也要预防手术拉钩损伤神经血管的可能。

肘前侧入路在临床上很少采用，主要用于显露肘窝部的血管神经结构，适用于下列情况：（1）肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤探查术，正中神经损伤修复术，桡神经损伤修复术，肱二头肌腱损伤修复术和固定术。注意事项：肌皮神经的感觉支，在切开深筋膜时易受损伤，可先在肘上肱二头肌腱与肱肌之间寻找此神经，而后向远端追踪游离并牵开保护。（2）肱动脉恰位于肱二头肌腱膜深层，在切开腱膜时应十分小心，以免损伤肱动脉。

肘部的重要血管和神经均在肘关节前内侧通过，对大多数肱骨滑车关节面骨折，可采用肘关节后外侧手术入路，该入路相对对安全，基本不会损伤肘关节周围重要血管神经，手术视野开阔，暴露充分，复位后置内固定容易，需要延长手术切口时也有足够的空间，相比后侧手术入路，不需要尺骨鹰嘴截骨，节省手术时间和费用，术后也不用担心尺骨鹰嘴截骨带来的如内固定失败、骨不连等手术并发症，早期可行肘关节功能锻炼。其他手术手术入路方式对特定类型的骨折也有自身优势，根据骨折的不同类型和需要，有时也可选择其他手术入路方式。

鉴于以上手术入路优缺点的分析，本文中单纯肱骨滑车患者综合考虑骨折的类型，手术风险及费用后，采用肘内侧切口行螺钉内固定术，术后肘关节无疼痛、无畸形、肘关节运动可，为切实可行的手术入路方式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.071

C

1009-5519（2015）03-0479-02

2014-11-19）

朱斌（1985-），男，湖北黄石人，硕士研究生，主要从事脊柱及创伤临床的研究；E-mail：esmyzb0827@163.com。

李绍波（E-mail：lishaobo74@126.com）。