农村妇女宫颈癌免费筛查的实践与探讨

黄丽娟，列少冬，徐平

（增城市妇幼保健院，广东广州511300）

农村妇女宫颈癌免费筛查的实践与探讨

黄丽娟，列少冬，徐平

（增城市妇幼保健院，广东广州511300）

目的通过农村妇女宫颈癌免费筛查的实践，提供评价数据，探讨群体免费筛查模式。方法2010～2011年和2012～2013年由增城市妇幼保健院组织辖区14所镇街卫生院和社区卫生服务中心分阶段对具有该市户口的35～<65岁农村妇女进行宫颈癌免费筛查，分别采用醋酸/碘染色（VIA/VILI）肉眼观察法和宫颈细胞巴氏涂片、集中阅片法进行筛查，阳性者进一步转阴道镜检查，并在阴道镜指示下进行活检，以病理诊断为“金标准”。结果2010～2011年采用VIA/VILI肉眼观察法完成的62 255例35～<60岁农村妇女宫颈癌筛查，宫颈内上皮瘤变（CIN）Ⅱ级及以上病变检出率为0.14%，早诊率为77.78%；2012～2013年采取集中阅片宫颈细胞巴氏涂片法完成的23 715例35～<65岁农村妇女宫颈筛查，CINⅡ级及以上病变检出率为0.35%，早诊率为96.34%。结论宫颈癌有筛查基础，筛查及早诊、早治效果明显。分阶段采取宫颈细胞巴氏涂片、集中阅片法是宫颈癌群体筛查模式中一项有效方法，可推广应用于医疗资源匮乏地区。

妇女；农村；宫颈肿瘤；筛查；免费医疗

宫颈癌是全球女性仅次于乳腺癌的第二大恶性肿瘤，全世界每年约有53万新发病例，27.5万死亡病例，其中约80%发生在发展中国家[1]。我国2010年约有78 400例新发宫颈癌病例，到2030年病例数将达93 500例[2]。由于宫颈癌发病多在中年女性，严重影响妇女及其家庭的生活质量。

发达国家的经验表明，通过对高发病年龄段妇女进行宫颈癌筛查可以大大降低宫颈癌的发病率[3]。为保障农村妇女健康，提高宫颈癌的早诊早治率，降低病死率，我国从2009年起启动了重大公共卫生服务项目——农村妇女免费宫颈癌筛查工作，增城市被纳入全国试点，参与该项目，对该县级市符合要求的妇女进行宫颈癌免费筛查，并希望通过筛查数据，为辖区宫颈癌筛查项目提供基本评价数据，以评估宫颈癌筛查模式的效果。

1 资料与方法

1.1 筛查对象2010～2011年及2012～2013年分阶段对增城市35～<60岁和35～<65岁农村户口、无子宫颈切除术、目前未孕及有性行为史的妇女进行宫颈癌筛查。

1.2 方法

1.2.1 筛查方法2010～2011年采用酸/碘染色（VIA/ VILI）肉眼观察筛查方法：以5%冰醋酸浸泡的棉球涂抹子宫颈，等待1 min后用普通光源照明，直接观察子宫颈上皮对醋酸的反应，根据醋白上皮的厚度、范围、表面形态及浑浊度等作出初步诊断，结果为阴性、阳性和可疑癌；以5%Lugol′s碘液涂抹子宫颈，正常子宫颈上皮吸收碘呈现棕褐色，未着色区呈芥末黄为病变区，根据未着色的程度、表面形态、边界状况、大小以及与鳞柱交界的距离等作出初步诊断，结果为阴性、阳性和可疑癌。

表1 2010～2011年与2012～2013年病理诊断结果比较

2012～2013年采用宫颈细胞巴氏涂片、集中阅片筛查方法：用宫颈细胞刷代替木匙插入宫颈管内进行宫颈细胞取样涂片，利用95%乙醇浸泡15～30 min固定，3 d内集中送至增城市妇幼保健院病理科进行巴氏染色和细胞学诊断。采取TBS分级系统[4]即正常范围（WNL），不明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）以和高度鳞状上皮内病变（HSIL）；鳞状细胞癌（SCC）；不明确意义的不典型腺细胞（AGUS）和腺癌（ACA）。以ASCUS和AGUS及以上为阳性者为筛查阳性患者。

1.2.2 阴道镜检查和病理活检对VIA/VILI筛查中任何一项检查为阳性者或细胞学诊断大于或等于ASCUS或AGUS的妇女进行阴道镜检查，并在阴道镜指示下进行病理活检。对肉眼可见宫颈病灶或异常赘生物，及阴道镜下异常图像或可疑病灶者，行赘生物摘除术或在病变处取活检或4点活检，必要时行预管内膜刮取，组织病理诊断结果分为正常/炎症、低度宫颈上皮内瘤变（CIN）、高度CIN和浸润癌。

1.2.3 筛查程序符合宫颈癌筛查标准的妇女经过宣教和知情同意后，建立宫颈癌免费检查档案，按照相应阶段采取的宫颈癌筛查技术方案的流程、方法进行检查。

1.3 统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查结果2010～2011年参加宫颈癌免费筛查的35～＜60岁农村妇女共62 255例，VIA/VILI肉眼观察筛查阳性率为7.13%（4 437/62 255），最终有3 006例妇女行阴道镜检查，其中有831例妇女在阴道镜下取了活检。

2012～2013年参加宫颈癌免费筛查的35～＜60岁与60～＜65岁妇女分别为22 085例与1 630例，35～＜60岁与60～＜65岁2个年龄段妇女宫颈脱落细胞巴氏涂片筛查阳性率分别为2.81%（621/22 085）与4.72%（77/ 1 630），2个年龄段最终分别有480例和61例妇女行阴道镜检查，其中分别有307例与37例妇女在阴道镜下取了活检。

2.2 活检病理诊断结果筛查阳性并行活检的1 175例妇女病理诊断结果当中，低度CIN 122例，高度CIN 149例，宫颈浸润癌23例，881例病理诊断为正常。高度CIN和宫颈癌患者均接受了治疗，早治率为100.00%。将CIN2+作为病理阳性标准，对35～＜60岁农村妇女采用宫颈细胞巴氏涂片、集中阅片筛查方案进行宫颈癌免费检查的CIN2及以上病变的检出率及早诊率的明显高于采用VIA/VILI肉眼观察筛查方案，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。经不同年龄组检查情况比较发现，60～＜65岁年龄组农村妇女高度CIN患病检出率高于35～＜60岁年龄组。见表1。

3 讨论

大量数据表明，通过筛查可有效降低宫颈癌的发现率和病死率。2010～2013年增城市参与宫颈癌免费筛查的农村妇女中，CIN2及以上病变的患病率为0.20%，早诊率为86.63%，早治率为100.00%，筛查早诊、早治率效果明显。同时，通过2012～2013年将60～＜65岁农村妇女纳入宫颈癌免费筛查的数据表明，此年龄段的农村妇女CIN2及以上病变的患病率仍较高，所以有必要将宫颈癌筛查对象扩至65岁。

VIA/VILI肉眼观察法有操作简单、不需要昂贵的检测仪器、即时可以得到结果和可以在同一次访视内完成治疗等优点，被推荐用于卫生资源欠发达的国家和地区行子宫颈癌筛查[5]。然而，由于其临床判断的主观性较强，各筛查组间没有统一的、客观的VIA阳性判断标准及判定疾病终点的“金标准”不一致，并易受操作者水平因素影响[6-7]。2010～2011年增城市妇幼保健院组织14所镇街基层医疗机构为62 255例35～＜60岁本市户口农村妇女采用VIA/VILI肉眼观察方法进行宫颈癌免费筛查，对筛查阳性者进一步行阴道镜检查，并在阴道镜指示下行活检，人群CIN2及以上病变的检出率及早诊率均较低。目前，对广大农村妇女开展免费宫颈癌筛查工作大部分要由镇街基层医疗机构承担，几乎所有的VIA/VILI检查均由基层医生操作，这些医生仅在筛查前接受了短期的培训，经验不足，操作水平差异较大。并且，对年龄较大或绝经妇女行VIA/VILI检查，可因宫颈萎缩、鳞柱交界内移，VIA/VILI检查时不容易发现宫颈管内的病变而易被漏诊；年龄小、鳞柱交界满意和有宫颈炎的妇女容易造成误诊。2010～2011年本市采用VIA/ VILI肉眼观察法行宫颈癌免费筛查，筛查阳性并行阴道镜及活检的831例中，病理诊断正常/炎症就有654例，占78.70%。而在2012～2013年同样由增城市妇幼保健院组织14所镇街基层医疗机构采用宫颈细胞刷取样行宫颈细胞巴氏涂片、集中阅片筛查方法为23 715例35～＜65岁本市户口农村妇女进行宫颈癌免费筛查，对筛查阳性者采取进一步检查诊断，人群CIN2及以上病变的检出率及早诊率均较2010～2011年明显提高。

目前，在我国基层医疗机构普遍缺乏细胞病理学专业技术人员及相应检查仪器设备，以致采用宫颈细胞学方法对适龄妇女行宫颈癌群体性筛查模式集中在基层医疗机构较难推广。因此，为提高筛查质量，降低基层医疗机构技术压力，自2012年以来，本市实行分阶段，由接受过岗前采样培训的基层医疗机构专业技术人员对适龄农村妇女进行宫颈细胞采样、固定，及时集中送至具有细胞病理学诊断能力的市属医疗机构统一进行染色、阅片的模式进行群体性宫颈癌免费筛查。同时，采用TBS分级系统标准出具细胞学诊断报告，以降低进一步处理的差异性，规范诊治行为。经过2年多的实践与比较，结合经济条件，本群体性宫颈癌免费筛查模式可推广应用于医疗资源匮乏地区。但推广前要加强对基层取样技术人员进行取样技能岗前培训，同时要做好室间质量控制，尽量提高筛查准确率，避免漏诊。

[1]Ferlay J，Shin HR，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer，2010，127（12）：2893-2917.

[2]倪小平，雷丽红，陈秋生，等.高危型人乳头瘤病毒对宫颈癌及癌前病变诊断价值的探讨[J].中华肿瘤防治杂志，2010，17（22）：1886-1887.

[3]Sankaranarayanan R，Nessa A，Esmy PO，et al.Visual inspection methods for cervical cancer prevention[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2012，26（2）：221-232.

[4]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：236-386.

[5]赵方辉，戎寿德，乔友林.宫颈癌及其癌前病变筛查方法现状[J].中国医学科学院学报，2001，23（6）：638-641.

[6]郭董平，康乐妮，赵方辉，等.醋酸染色肉眼观察法筛查宫颈病变的效果及其误判的影响因素[J].中国肿瘤，2012，21（5）：350-353.

[7]崔晓莉，康乐妮，张询，等.醋酸染色肉眼观察在子宫颈癌筛查分流中的应用价值[J].中华肿瘤防治杂志，2012，19（7）：485-488.

Practice and investigation of free screening on cervical cancer for women in rural areas

Huang Lijuan，Lie Shaodong，Xu Ping
（Zengcheng Maternal and Child Care Hospital，Guangzhou，Guangdong 511300，China）

Objective It provides the appraisal data to discuss the mass free screening model through free screening on cervical cancer for rural women.Methods The rural women aged 35-<65 year old with free screening on cervical cancer，who are registered permanent residents from 14 township hospitals and community health service centers under the jurisdiction of Zengcheng Maternal and Child Care Hospital from 2010 to 2011 and from 2012 to 2013 by section were screened by naked-eye observation method，pap smear of endocervical cells and concentrated film-reading.The positive patients were inspected further with colposcope and biopsy under the colposcope，who was gold standard in the pathological diagnosis.Results During 2010 and 2011，it adopted VIA/VILI naked-eye observation to screen cervical cancer of 62 255 rural women aged 35-<60 years old，accounting for 0.14%of cervical intraepithelial neoplasia（CIN）gradeⅡin relevance ratio，and 77.78%of early-detection rate；during 2012 and 2013，it adopted pap smear of endocervical cells film-reading to screen cervical cancer of 62 255 rural women aged 35-<65 years old，accounting for 0.35%in cervical intraepithelial neoplasia（CIN）gradeⅡin relevance ratio，and 96.34% in early-detection rate.Conclusion sThere are screening basis in cervical cancer and it has obvious effect in the early screening，diagonosis and treatment.The methods of pap smear of endocervical cells film-reading and concentrated film-reading is effective among the mass screening model，which is worthy to application in the areas of lack of medical resource.

Women；Rural；Uterine cervical neoplasms；Screening；Free medical care

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.015

A

1009-5519（2015）03-0358-02

2014-09-03）

黄丽娟（1978-），女，广东增城人，主治医师，主要从事妇产科临床工作；E-mail：hlj1407@126.com。