手振50%葡萄糖溶液右心声学造影的临床应用

毕秋香，王寒梅，巨兰，杨姣，梁冬梅，吕建楠

手振50%葡萄糖溶液右心声学造影的临床应用

毕秋香，王寒梅，巨兰，杨姣，梁冬梅，吕建楠

目的： 总结各种心内、心外分流性疾病右心声学造影的不同表现，明确右心声学造影的临床价值。

方法： 回顾性分析我院2006～2014年期间行右心声学造影检查的102例受检者的超声表现。造影剂为9 ml 50%葡萄糖注射液与1ml空气混合形成的手振50%葡萄糖溶液。

结果： 检出分流性疾病49例，包括右向左或双向分流房间隔缺损8例、左向右分流房间隔缺损7例、卵圆孔未闭伴功能性右向左分流9例、动脉导管未闭合并肺动脉高压13例、肺动静脉瘘3例、永存左上腔静脉引流入冠状静脉窦8例、引流入左心房1例。

结论： 右心声学造影能够简便、有效地检出合并肺动脉高压患者心内、心外异常分流，提高先天性心脏病诊断的准确性，是一项重要且实用的辅助诊断方法。

右心声学造影；手振50%葡萄糖溶液；先天性心脏病；超声心动图

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:771.)

彩色多普勒（CDFI）超声心动图目前已广泛应用于临床。CDFI对于左向右分流的先天性心脏病具有很高的敏感性和准确性，但当出现肺动脉高压使左向右分流减少或出现右向左分流时，CDFI对于分流的检出将会十分困难，甚至造成漏诊或误诊[1]。右心声学造影在临床应用已半个世纪，方法简便、安全、直观，有助于确定心内分流性疾病所致肺动脉高压的病因，并可判断其术后有无残余分流。现将我院近年来通过右心声学造影超声心动图检出的心内、外分流性疾病做一总结。

1 资料与方法

一般资料 :2006-01至2014-12期间在大庆油田总医院超声心动室行右心声学造影检查的患者102例，其中男66例，女36例，平均年龄45岁（16～76岁）。入选标准：疑诊分流性疾病如房室间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动静脉瘘，以及合并有这些缺损的复杂心内心外畸形者。禁忌症：（1）肺功能不全缺氧明显者。（2）冠心病有心绞痛及心肌梗死者。（3）重症心力衰竭患者。（4）有出血倾向或栓塞病史者。（5）重症贫血患者。（6）糖尿病及其他重症患者。

方法： 采用GE Vivid 7彩超M3s探头或Philips iE33彩超S5-1探头。患者取左侧卧位，左侧肘正中静脉建立静脉通道，三通管连接2个10ml注射器，1个注射器装有9ml的50%葡萄糖注射液，另一个注射器装有1ml空气，通过三通管来回快速抽吸两个注射器10次以上，产生空气和液体的混合微泡手振50%葡萄糖溶液。快速手推50%葡萄糖溶液，同时记录胸骨旁或心尖四腔心切面动态二维图像观察造影剂微泡出现在房室腔和大血管的顺序、时间以及浓度。本研究应用50%手振葡萄糖溶液进行右心声学造影，所有病例均达到满意的显影效果。50%葡萄糖溶液造影剂产生的微泡细腻均匀，稳定性良好。个别患者在注射局部出现刺激或轻度胀痛症状，注射完毕即消失，无其他不良反应。此时血糖监测无异常，无高渗并发症发生。102例行右心声学造影检查者中共检出分流性疾病49例。

2 结果

房间隔缺损（ASD） ：对于右心明显增大的ASD患者而常规CDFI无法确定分流方向或无法清晰显示有无房间隔缺损者15例，我们行右心声学造影来明确诊断。显影结果为：右心房、右心室首先充满造影剂微泡，其中8例左心房、左心室腔内随即出现造影剂回声。根据左心显影半定量分级方法，6例为Ⅰ级显影，2例为Ⅱ级显影。另外7例于右心房内可见负性显影的漩涡状造影剂回声，明确诊断为左向右分流的ASD。

卵圆孔未闭（PFO）： 对于临床怀疑有PFO者58例行右心声学造影，当右心房、右心室出现大量造影剂微泡时，嘱患者做Valsalva动作或用力咳嗽以增加右心压力，结果有9例在左心房内出现稀疏造影剂回声，证实为PFO合并功能性右向左分流。

动脉导管未闭（PDA）： 对于右心明显增大且合并中—重度肺动脉高压，而常规超声心动图已排除ASD者，我们行右心声学造影来明确诊断，共检测了17例患者。超声探查切面为胸骨旁大血管短轴切面，清晰显示肺动脉及降主动脉长轴图像。造影结果显示在肺动脉内充满造影剂微泡后1～2个心动周期内，13例患者于降主动脉内即可看到造影剂微泡回声，证实为PDA合并肺动脉高压，右向左分流（图1）。

图1 动脉导管未闭合并肺动脉高压造影

肺动静脉瘘（PAVF）： 对于临床出现紫绀，而经胸超声心动图未见明显异常或检出心内分流者行右心声学造影，共检测3例患者，结果显示右心房、右心室首先显影，2～4个心动周期后肺静脉开始显影，继而造影剂微泡迅速进入左心房、左心室。待右心房室腔内造影剂排空后，左心房室腔内还存在造影剂。其中2例患者还进行了经胸高频超声检查直接探查到肺内无回声团块，CDFI显示为收缩期为主双期分流信号（图2）。

永存左上腔静脉（PLSVC）： 对于在胸骨上窝发现主动脉弓左侧有管样结构，CDFI显示为静脉血流频谱的PLSVC患者行右心声学造影，来确定左上腔静脉的引流方向。受检的9例患者8例为冠状静脉窦（CS）先显影，然后右心房、右心室显影，左心房室腔不显影；另有1例在CS显影后左心房、左心室内出现造影剂回声，即左上腔静脉引流入左心房形成右向左分流。

图2 肺动脉瘘患者经胸高频彩色超声心动图及肺部螺旋电子计算机断层摄影术表现

3 讨论

对于左心明显增大的ASD患者，右心声学造影可以明确诊断，并可以根据右向左分流程度指导封堵治疗。临床依据左心造影剂出现的多少进行半定量分级[2]：0级，左心无造影剂回声；Ⅰ级，左心有稀疏、范围局限的造影剂回声；Ⅱ级，左心有较浓密、范围较大的造影剂回声；Ⅲ级，左心腔及流出道充满浓密造影剂，其浓度基本与右心相似。0级和Ⅰ级显影时血氧饱和度通常大于95%，适合进行封堵治疗；而Ⅱ级和Ⅲ级显影时血氧饱和度通常小于95%，肺动脉高压显著，此时不适于封堵治疗。

PFO因可能引起缺血性脑卒中而越来越受到关注[3]。PFO的诊断方法包括经食管超声心动图、右心超声造影和经颅多普勒超声。本研究应用右心声学造影检出PFO患者9例，均进行了封堵治疗。检查中需注意当右心出现造影剂时，嘱患者用力咳嗽、打喷嚏或做Valsalva动作以迅速增加右心压力，造成功能性右向左分流，提高PFO的检查率。

PDA合并肺动脉高压时，在二维超声上未闭的动脉导管常与扩张的左肺动脉相混淆，CDFI亦缺乏典型的分流特征而使诊断十分困难[4]。右心声学造影于肺动脉显影后可以在降主动脉内探查到造影剂回声，从而确定诊断。另外，研究表明完全性右向左分流的PDA发生率是很低的，只是因为肺动脉显著扩张使解剖位置发生变化，加之有些成人的肺动脉区透声条件差使检出困难增加[5]。在PDA合并肺动脉高压时，最佳探查切面为左高位切面，即胸骨左缘第1、2肋间，此时动脉导管、左肺动脉与右肺动脉形成三指征，动脉导管位于左肺动脉的左侧[6]。

PAVF患者由于存在肺内分流，右心声学造影时造影剂出现于右心之后要延迟2～4个心动周期气泡才能进入左心房。偶尔，气泡可通过单独的肺静脉进入左心房，可以证实PAVM解剖异常的部位[7]。而心内分流的先天性心脏病造影剂在右心房出现的同时或之后1～2个心动周期之内即进入左心房，由此可与PAVF相鉴别。

对于存在CS扩张而考虑为PLSVC者在行右心声学造影时，静脉通道需要经左上肢建立才能显示出残留左上腔静脉的走行途径，以确定有无右向左分流进而指导临床治疗。PLSVC多数经CS引流入右心房而对血流动力学无明显影响；约10%可通过直接引流入左心房顶、左上肺静脉或引流入与左心房交通的CS而回流入左心房造成右向左分流，需手术矫治[8]。本研究亦显示PLSVC绝大多数都经CS回流至右心房，未造成心内异常分流，而不需干预治疗。

右心声学造影剂的选择一直在不断的探索和改进，以往应用的双氧水或二氧化碳制剂因为有较多的使用限制和不良反应而逐渐被淘汰。目前临床常用的造影剂有0.9%生理盐水及50%葡萄糖溶液，通过手动震荡产生微气泡而达到显影作用，具有效果肯定、价格低廉、来源广泛、无毒副作用、制备简便的优势。我们自2010年以来一直应用手振50%葡萄糖溶液至今，在试验过程中造影剂产生的微泡具有很好的稳定性，维持时间可达1分钟以上，考虑与葡萄糖溶液可产生较高的粘滞性和表面张力有关。患者中虽未见高血糖及高渗并发症的出现，但依据美国超声心动图学会（ASE）指南建议推荐0.9%生理盐水作为造影剂将会更加安全可靠，在以后的工作中我们将进一步改进方法。

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Clinical Application of Right Heart Contrast Echocardiography With the Media of Hand-vibrated 50% Glucose Solution

BI Qiu-xiang, WANG Han-mei, JU Lan, YANG Jiao, LIANG Dong-mei, LV Jian-nan.
Department of Echocardiography, Daqing Oilfield General Hospital, Daqing (163001), Heilongjiang, China

Objective: To summarize the different cardiac shunt presentation in right heart contrast echocardiography and to clarify its clinical value for diagnosing the patients with congenital heart disease (CHD).Methods: We retrospectively analyzed 102 patients who received right heart contrast echocardiography in our hospital from 2006 to 2014. The contrast media was the hand-vibrated mixture of 9 ml 50% glucose solution with 1 ml air.Results: There were 49/102 patients with abnormal blood shunt detected including 8 patients of atrial septal defect (ASD) with right to left or dual shunt, 7 of ASD with left to right shunt, 9 of patent foramen ovale (PFO) with functional right to left shunt, 13 of patent ductus arteriosus (PDA) combining pulmonary arterial hypertension, 3 of pulmonary arteriovenous fistula (PAVF), 9 patients with persistent left superior vena cava (PLSVC) and 8 of them drain to coronary vein sinus, 1 drain to left atrium.Conclusion: Right heart contrast echocardiography may simply and effectively detect abnormal blood shunt in patients combining pulmonary arterial hypertension and improve the diagnostic accuracy of CHD.

Right heart contrast echocardiography; Hand-vibrated 50% glucose solution; Congenital heart disease; Echocardiography

2015-05-11）

（编辑：汪碧蓉）

163001 黑龙江省大庆市，大庆油田总医院 超声心动科（毕秋香、王寒梅、巨兰、杨姣、梁冬梅）;广西医科大学第九临床医院感染性疾病科（吕建楠）

毕秋香 主治医师 学士 主要从事超声医学临床工作 Email：biqiuxiang@139.com 通讯作者：吕建楠 Email：13304893677@163.com

R541

A

1000-3614（2015）08-0771-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.013