中国急诊室就诊的心房颤动患者不同性别间临床特征及治疗现状的差异

王新洁，梁岩，朱俊，杨艳敏，马文芳，刘明名，代表中国急诊心房颤动注册研究组

临床研究

中国急诊室就诊的心房颤动患者不同性别间临床特征及治疗现状的差异

王新洁，梁岩，朱俊，杨艳敏，马文芳，刘明名，代表中国急诊心房颤动注册研究组

目的：分析不同性别中国急诊就诊的心房颤动患者的临床特征及治疗现状。

方法：2008-11至2011-10在全国20家医院连续入选急诊就诊中有心房颤动诊断的患者，记录患者的基线资料和治疗，按性别将患者分成男女两组，比较两组患者的基线特征及治疗现状。非瓣膜病心房颤动患者卒中风险评估采用CHADS2评分，用Logistic回归分析影响华法林使用的因素。

结果：2 015例心房颤动患者中，女性组1 104例，男性组911例。与男性患者比较，女性平均年龄较高[（69.11±12.96）岁 vs （ 67.67±13.63）岁，P=0.015]、体重指数偏低[（23.24±3.73 ）kg/m2vs （23.89±3.47）kg/m2，P=0.000]，合并心力衰竭（39.7% vs 34.6%，P=0.019）、瓣膜病（26.6% vs 12.4%，P=0.000）的比例高，而男性患者吸烟（41.4% vs 5.1%，P=0.000）和合并冠心病（45.1% vs 39.1%，P=0.007）及既往心肌梗死（9.5% vs 5.5%，P=0.001）的比例较女性高。女性非瓣膜病患者CHADS2评分高于男性[（2.0±1.4）分 vs （1.8±1.4）分，P=0.008]，且CHADS2评分≥2分比例高于男性（58.0% vs 51%，P=0.005）。407例瓣膜病心房颤动患者中，167例（41%）接受华法林抗凝治疗，其中女性119例（40.5%），男性48例（42.5%）（P=0.713）；1608例非瓣膜病心房颤动CHADS2评分≥2分的患者中，接受华法林抗凝治疗的患者仅有105例（12.0%），其中女性54例（11.5%），男性51例（12.5%）（P=0.636）。

结论：中国急诊心房颤动的男、女患者间临床特征及治疗存在差异。女性患者中合并瓣膜病及心力衰竭者较多，男性患者中吸烟及合并冠心病者较多。在抗凝治疗方面，心率快及心力衰竭影响女性使用华法林，合并高血压影响男性使用华法林。

心房颤动；性别；CHADS2评分；抗凝治疗

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:744.)

心房颤动是临床最常见的心律失常。据统计，中国30～80岁人群中心房颤动的发病率为0.77%[1]。国外研究显示心房颤动患者在基线特征和治疗方面存在性别差异[2-4]，但中国这方面的资料相对匮乏，尤其缺乏多中心、大样本的研究。本研究通过在中国20家医院急诊心房颤动注册研究，评估中国急诊心房颤动患者的临床特征及治疗现状的性别差异。

1 对象与方法

研究对象：2008-11至2011-10在全国20家医院（三级医院14家，二级医院6家）连续入选急诊就诊的心房颤动患者。入选标准：（1）参与研究医院急诊科就诊的心房颤动患者；（2）患者有心房颤动记录（心电图、动态心电图、心电监测记录图等）。排除先前已经登记入选此项研究或者近三个月内参与其他研究的患者。该研究获得各参与中心所在医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

方法：记录患者的基线资料包括性别、年龄、体重指数、既往病史（冠心病、心力衰竭、高血压、糖尿病等）、入院时生命体征以及主要的药物治疗。本研究按性别将患者分为男、女两组，分析两组患者的临床特征及治疗现状的差异。

卒中风险评估：非瓣膜病心房颤动患者CHADS2评分包括：充血性心力衰竭（1分）、高血压史（1分）、年龄≥75岁（1分）、糖尿病史（1分）以及既往缺血性卒中或一过性脑缺血发作（TIA）史（2分）[5]。

统计学方法：采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本的t检验；计数资料以率和构成比表示，采用Pearson卡方检验。Logistic回归分析影响华法林使用的因素，进入回归模型的变量包括年龄、体重指数、心率、心房颤动类型、既往病史、药物（利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂）等，计算比值比（OR）值及95%可信区间（CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组临床基线资料（表1）：20个中心共注册2 023例心房颤动患者，排除8例基线资料不全的患者，共2 015例患者纳入分析，其中女性1 104例（54.8%，女性组），男性911例（45.2%，男性组）。与男性组相比，女性组的平均年龄较大（P=0.015）、体重指数偏低（P=0.000）， 合并心力衰竭（P=0.019）、瓣膜病（P=0.000）以及甲状腺机能亢进（P=0.003）比例较高；吸烟（P=0.000）、合并冠心病（P=0.007）、既往心肌梗死（P=0.001）以及睡眠呼吸暂停综合征（P=0.000）比例较低。

表1 两组临床基线资料

表1 两组临床基线资料

注：-：未做； 1 mmHg=0.133 kPa

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卒中风险评估（表2）：1 608例非瓣膜病心房颤动患者中，女性810例，男性798例，女性患者CHADS2评分显著高于男性（P=0.008），且CHADS2评分≥2分的患者比例较男性多（P=0.005）。

表2 非瓣膜病心房颤动患者CHADS2评分风险分层及评分分布[例（%）]

抗栓治疗（表3）：瓣膜病心房颤动患者共407例，在接受华法林抗凝治疗、接受阿司匹林抗血小板治疗和未接受抗栓治疗方面，男性和女性差异无统计学意义（P均＞0.05）。1 608例非瓣膜病心房颤动患者中，CHADS2评分≥2分的心房颤动患者共有877例，在接受华法林抗凝治疗、接受阿司匹林抗血小板治疗和未接受抗栓治疗方面，男性和女性差异无统计学意义（P均＞0.05）。CHADS2评分=1分的心房颤动患者468例，在接受华法林抗凝治疗方面男性和女性差异无统计学意义（ P＞0.05）；在使用阿司匹林抗血小板治疗方面，女性低于男性（50.7% vs 62.8%，P=0.008）；在未接受抗栓治疗方面，女性高于男性（33.2% vs 23.4%，P=0.019）。而CHADS2评分=0分的心房颤动患者共有263例，在接受华法林抗凝治疗、接受阿司匹林抗血小板治疗和未接受抗栓治疗方面，男性和女性差异无统计学意义（P均＞0.05）。

接受华法林抗凝患者中不同性别监测国际标准化比值（INR）情况（表4）：375例接受华法林抗凝治疗的患者中，264例（70.4%）监测INR，其中女性组160例（71.4%），男性组104例（68.9%），仅89例（23.7%）患者达到目标值（2≤INR≤3）。两组差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

影响抗凝治疗的因素（表5）：通过Logistic回归分析影响华法林使用的因素。在校正了年龄、体重指数、心率、心房颤动类型、既往病史、药物使用（利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂）后，影响女性患者使用华法林的因素包括：年龄≥75岁（P＜0.001）、心率（ P=0.001）、心力衰竭（P=0.011）、冠心病（P=0.001）；影响男性患者使用华法林的因素包括：年龄≥75岁（P=0.001）、体重指数（P=0.010）、高血压（P=0.036）、冠心病（P=0.021）、β受体阻滞剂（P=0.037）。

表3 心房颤动患者抗凝、抗血小板情况[例（%）]

表5 影响抗凝治疗的因素

表4 接受华法林抗凝患者中不同性别监测国际标准化比值情况[例（%）]

其它药物治疗（表6）：1 533例（76.1%）心房颤动患者使用室率控制药物，女性患者比例较男性高（78.3% vs 73.4%，P=0.012），室率控制的药物中，女性使用地高辛比例较男性高（38.7% vs 31.9%，P=0.002）。两组患者抗心律失常药物（包括胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、他汀的使用无显著差异（P均＞0.05）。

表6 两组患者其它药物治疗情况[例（%）]

3 讨论

本研究为我国近期急诊心房颤动患者的注册研究，参与研究的单位包括三级医院和二级医院，因此能反映我国急诊就诊心房颤动患者的真实情况。

本研究中，女性就诊的心房颤动患者较男性高。有研究发现女性出现心房颤动时症状较男性明显，更愿就医，这种表现在急诊情况下可能更突出，或许能部分解释女性就诊比例较高的原因[6]。

本研究发现在我国急诊就诊的心房颤动患者中，女性合并瓣膜病、甲状腺机能亢进、心力衰竭的比例较高，而男性合并吸烟、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征的比例较高。认识这种疾病谱分布的性别差异，对心房颤动的防治具有重要意义。女性患者在常规体检中应重视心脏杂音、甲状腺等检查以尽早发现心脏瓣膜病或甲状腺功能异常，对预防心房颤动的发生可能有一定价值，而男性患者应着重强调戒烟，有研究显示，吸烟增加心房颤动发生的风险[7]。同时在心房颤动的治疗中，对这些不同的基础疾病应采取不同的治疗策略。

血栓栓塞是心房颤动患者最常见也是最重要的并发症之一，不仅瓣膜病心房颤动患者栓塞风险增加，非瓣膜病心房颤动患者栓塞危险性也相应增加[8]，有文献报道非瓣膜病心房颤动患者较正常人群缺血性脑卒中的发生率增加5倍[9]。虽然欧美已经推荐CHA2DS2-VASc评分[10]，但我国目前仍推荐CHADS2评分评价非瓣膜性心房颤动患者的卒中风险[11]。本研究中女性平均CHADS2评分较男性高，与既往的报道一致[4，12，13]，可能与女性年龄≥75岁的患者较多、合并高血压的比例较高有关。女性患者CHADS2评分≥2分的患者比例较男性高。有研究指出，女性血栓前状态生物标志物水平较男性高[14，15]，因此卒中风险增加，这也是CHA2DS2-VASc评分将女性作为一个危险因素的原因。

大规模临床试验证实，抗凝治疗能够降低心房颤动卒中的发生率[16]。本研究中，具有华法林抗凝指征的所有心房颤动患者接受抗凝治疗的比例仍不足50%，但较十年前（97%心房颤动患者从不服用华法林[1]）有所提高，虽然远不及西方国家的比例，但也反映出中国临床医生对心房颤动卒中重视程度的加强以及对心房颤动患者教育、管理的改进，不过仍需更多努力改善中国心房颤动患者低抗凝水平的局面。既往有研究发现女性患者华法林的使用比例较男性低[17，18]，但在本研究中两组患者接受抗凝治疗的比例均不理想。分析影响使用华法林抗凝治疗的因素，显示两组患者有一些差异，但两组患者中高龄（年龄≥75岁）、合并冠心病均显著降低华法林的使用。一方面，高龄是心房颤动卒中的重要危险因素，但另一方面也是出血的危险因素，临床医生在选择抗栓治疗的策略时可能更多地从安全性角度考虑，选择阿司匹林替代华法林、甚至不用抗栓治疗，这是导致高龄心房颤动患者华法林使用比例低的主要原因。此外，冠心病患者常规服用阿司匹林（或联合氯吡格雷双联抗血小板），尤其是支架置入术后的患者，现行指南也推荐双联抗血小板作为常规抗栓策略[19-21]，加用华法林三联抗栓治疗显著增加出血风险[22]，这也是这部分患者抗凝治疗比例较低的原因。此外，女性患者中，心率快和心力衰竭也是减少抗凝治疗的因素，推测与这部分患者就诊时病情重，临床医生从安全性角度，未予抗凝治疗。男性患者中，高血压也减少抗凝治疗策略的使用，因为在HAS-BLED出血风险评估[23，24]中，高血压是出血风险增加的危险因素，临床医生基于安全性考虑未予抗凝处理；而高体重指数和β受体阻滞剂使用增加男性患者抗凝治疗策略的实施，可能与这部分患者一般情况较好，病情相对稳定有关，虽然这些指标不是HAS-BLED评分中的危险因素，但在临床实践中临床医生通常综合评估患者的整体情况再结合指南的推荐选择抗栓治疗策略。但总体而言，中国心房颤动患者的抗栓策略偏保守，而部分患者却给予了激进的抗栓策略（如部分患者CHADS2评分=0分给予了抗凝治疗），反映出中国目前心房颤动抗凝治疗的诸多不足，有待进一步改善。

RACE研究[25]指出，节律控制药物使女性心房颤动患者致死率以及致残率风险增加。本研究中女性患者室率控制药物较男性高，这同早期研究一致[2]。此外，女性患者地高辛的使用比例较高，可能与女性患者合并心力衰竭患者较多有关。

总之，本研究分析了中国急诊心房颤动患者的临床特征及治疗现状的性别差异，这些差异可能与不同性别的心房颤动患者预后有关，本文只局限于横断面的统计，有待对随访资料的统计分析进一步评价不同性别的心房颤动患者预后的差异。

致谢 ：中国急诊心房颤动注册研究组其他成员（按照中心号顺序排名）：首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科（李春盛），中国医科大学附属第一医院老年病干诊科（白小涓、张子新、刘珊珊），山东省青岛市立医院急诊科（张放、齐德光、原鹏），河北省白求恩国际和平医院心内科（李俊峡、米晓丽），上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科（陆一鸣、於平、童建菁），湖北省武汉中心医院急诊科（唐汉生、刘显灼、戴艳），华中科技大学附属武汉协和医院急诊科（韩继媛），四川大学华西医院急诊科（何庆），广东省人民医院急诊科（曾红科、邓宁瑁），广东省广州市第一人民医院急诊科（卢建华），黑龙江省齐齐哈尔市第一人民医院心内科（王书清、宋炳慧），首都医科大学附属北京复兴医院心内科（赵丽），山东省青岛市立医院东院区心内科（张华），山东省平度市人民医院急诊科（于鹏飞），上海浦东新区公利医院急诊科（惠小平），四川省川北医学院附属医院急诊科（刘世平），湖北省宜昌第一医院急救中心（张希洲），四川省成都市第六人民医院急诊科（辜小丹），河北省廊坊市第四人民医院心内科（咎朝霞）。

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Clinical Characteristics and Current Treating Status in Atrial Fibrillation Patients With Different Gender From 20 Emergency Departments in China

WANG Xin-jie, LIANG Yan, ZHU Jun, YANG Yan-min, MA Wen-fang, LIU Ming-ming on Behalf of Atrial Fibrillation Registry Study in China.
Emergency and Intensive Care Unit, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the clinical characteristics and current treating status from atrial fibrillation (AF) patients with different gender in 20 emergency departments.Methods: A total of 2015 consecutive AF patients from 20 emergency departments nationwide from 2008-11 to 2011-10 were retrospectively investigated. The patients were divided into 2 groups: Female group, n=1104 and Male group, n=911. The baseline clinical characteristics and current treating status were compared between groups, the risk of stroke in non-valvular atrial fibrillation (NVAF) patients was evaluated by CHADS2score and the factors affecting walfarin application were studied by Logistic regression analysis.Results: Compared with Male group, Female group had the elder age (69.11 ± 12.96) years vs (67.67 ± 13.63) years, P=0.015, lower body mass index (BMI) (23.24 ± 3.73) kg/m2vs (23.89 ± 3.47) kg/m2, P=0.000, more patients combining with heart failure (39.7% vs 34.6%, P=0.019), more patients with valvular heart disease (26.6% vs 12.4%, P=0.000). In contrast, Male group had more smokers (41.4% vs 5.1%, P=0.000), more patients combining with coronary artery disease (45.1% vs 39.1%, P=0.007) and more patients with previous history of myocardial infarction (9.5% vs 5.5%, P=0.001). The average CHADS2score was higher in Female group than Male group (2.0 ± 1.4) vs (1.8 ± 1.4), P=0.008 and the proportion of patients with CHADS2score ≥2 was higher in Femalegroup than Male group (58.0% vs 51%, P=0.005). There were 407 patients of valvular heart disease with AF and 167 (41%) of them received walfarin treatment including 119 female and 48 male, P=0.713; 1608 NVAF patients with CHADS2score≥ 2 and 105 of them received anticoagulation therapy including 54 female and 51 male, P=0.636.Conclusion: The clinical characteristics and current treating status are different by gender from AF patients in 20 emergency departments in China.

Atrial fibrillation; Gender; CHADS2score; Anticoagulation

2015-03-20）

（编辑：王宝茹）

100037北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 急重症中心

王新洁 住院医师 硕士 主要从事心血管急重症研究 Email:wangxinjie_2006@163.com 通讯作者：梁岩 Email：fwliangyan@sina.cn

R54

A

1000-3614（2015）08-0744-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.007