前列地尔联合水化治疗对老年患者经皮冠状动脉介入治疗术后对比剂肾病的预防作用

雷靖祎，常海霞，廖菽丹，马锋

前列地尔联合水化治疗对老年患者经皮冠状动脉介入治疗术后对比剂肾病的预防作用

雷靖祎，常海霞，廖菽丹，马锋

目的：探讨前列地尔（前列腺素E1）联合水化治疗对老年冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后对比剂肾病（CIN）的预防作用。

方法：选择2011-03至2014-03我院收治的175 例年龄＞70岁冠心病行PCI 术患者纳入本研究，男122例（9.71%），平均年龄（74.7±3.9）岁，随机数字法分为两组：对照组（n=84）：在常规治疗基础上，术前6 h和术后12 h给予1 ml/（kg·h）生理盐水静脉滴注水化治疗；前列地尔联合水化组（n=91）：在常规治疗、水化治疗基础上，于术前1天和术后第3天静脉滴注前列地尔10 μg，溶于100 ml生理盐水，2次/d。两组患者于PCI术前及术后连续3天分别测定血清肌酐水平（SCr）并计算内生肌酐清除率（Ccr），观察两组CIN的发生率。

结果：Scr水平：术后第3天前列地尔联合水化组与对照组同期比较降低[（92.08±21.65） mmol/L vs （99.43±22.77）μmol/L] ，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ccr：术后第3天前列地尔联合水化治疗组与对照组同期比较升高[（63.78±20.58） ml/min vs （57.09±22.31） ml/min]，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCI术后CIN的发生率：前列地尔联合水化组3.3%（3例） 较对照组 13.1%（11例） 降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：对于老年冠心病行PCI者，前列地尔联合水化治疗可以明显改善患者术后肾功能，降低CIN的发生。

对比剂肾病；水化治疗；前列地尔

Methods: A total of 175 patients with coronary artery disease (CAD) elder than 75 years received PCI in our hospital from 2011-03 to 2014-03 were retrospectively studied, those including 122/175 (69.71 %) with male gender. The patients were at the mean age of (74.7 ± 3.9) years and randomly allocated into 2 groups: Control group, based on routine treatment, the patients received regular hydration of intravenous normal saline 1 ml/(kg·h) at 6 hours prior and 12 hours after PCI, n=84 and Alprostadil+hydration group, based on routine treatment and regular hydration, the patients received intravenous alprostadil 10μg in 100ml normal saline twice a day at 1 day prior PCI and the 3rdday after PCI, n=91. The serum levels of creatinine (SCr) were examined prior PCI and 3 days continuously after PCI, creatinine clearance rates (Ccr) were calculated and the CIN occurrence rates were compared between 2 groups.

Results: At the 3rdday after PCI, the mean SCr level in Alprostadil+hydration group (92.08 ± 21.65) μmol/L was lower than Control group (99.43 ± 22.77) μmol/L, P＜0.05, the mean Ccr level in Alprostadil+hydration group (63.78 ± 20.58) ml/min

was higher than Control group (57.09 ± 22.31) ml/min, P＜0.05. The occurrence rate of CIN after PCI was higher in Control group (13.1%, 11/84 patients) than Alprostadil+hydration group (3.3%, 3/91 patients), P＜0.05.

Conclusion: Alprostadil combining hydration therapy may obviously protect renal function and reduce the incidence rate of CIN in elder CAD patients after PCI treatment.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:841.)

对比剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN）是经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention， PCI）术后的重要并发症，其不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。导致CIN的危险因素甚多，包括基础肾功能损害、糖尿病、肾毒性药物的应用、心力衰竭、围手术期血流动力学不稳定、贫血、多发性骨髓瘤、肝脏疾病和高龄等。由于老年患者机体各器官退行性功能下降且合并多种慢性基础疾病，其发生CIN的风险更大，有研究认为年龄是CIN的独立预测因子[1]。尽管临床上对老年患者PCI术后CIN的预防手段进行了一系列的研究，但尚缺少某一药物降低CIN发生的证据。临床上常常采用水化治疗预防CIN发生，但预防CIN的最优化治疗策略仍不确定。有研究提示前列地尔（前列腺素E1）具有预防CIN的作用[2，3]，但其联合水化治疗对老年患者CIN的预防作用临床研究较少。本研究旨在通过观察前列地尔联合水化治疗对老年患者PCI术后CIN的预防作用，为临床预防CIN的发生提供新的治疗思路。

1 资料和方法

资料:选择2011-03 至2014-03我院收治的183例年龄＞70岁冠心病行PCI 术患者。排除标准：（1）拒绝行PCI术治疗；（2） 围手术期使用任何肾毒性药物；（3）严重肝肾功能衰竭；（4）严重感染性疾病；（5）美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级＞III级；（6）血流动力学不稳定（包括收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（7）冠状动脉造影显示狭窄程度或解剖形态无需血运重建干预；（8）对对比剂或对前列地尔过敏。 最终175 例患者纳入本研究，男122例（ 69.71 %），平均年龄（74.7±3.9）岁，随机数字法分为两组：对照组（n=84 ）:在常规治疗基础上，术前6 h和术后12 h给予1 ml/（kg·h）生理盐水静脉滴注水化治疗；前列地尔（前列腺素E1，中国，北京泰德制药股份有限公司）联合水化组（n=91）：在常规治疗、水化治疗基础上，于术前1天和术后第3天静脉滴注前列地尔10 μg，溶于100 ml生理盐水，2次/d。

治疗方法：（1）依据冠心病二级预防治疗指南[4]，175例患者均接受抗血小板及其他常规药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗。（2） 175例患者均接受冠状动脉造影术检查，并根据病情行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和（或）冠状动脉支架置入术。接受PCI术患者其冠状动脉病变狭窄程度均＞70%。患者所用对比剂均为二聚体非离子型等渗对比剂碘克沙醇注射液（爱尔兰，GE Healthcare Ireland）。

检测指标的测定：（1）血清内生肌酐（Scr）水平：分别于PCI术前、术后连续3天抽静脉血查血内生肌酐水平；（2）血生化检查：包括住院期间空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平等；（3）超声心动图监测：彩色多普勒超声诊断仪（惠普公司生产，型号：5500 型），利用二维超声心动图Simpson法对PCI术前、术后左心室射血分数（LVEF）进行测量。

对比剂肾病的定义：血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其他病因的前提下，肾功能发生损害，血清内生肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基础值升高25%[5]。内生肌酐清除率（Ccr）采用Cockcroft-Gault 公式计算：Ccr（ml/min）=[（140-年龄）×体重 （kg） ]/ [0.818×Scr（μmol/L）]，女性按计算结果×0.85。

2 结果

两组患者一般资料比较: 两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。前列地尔联合水化组出现1例轻度药物相关性静脉炎，无其他不良反应发生。

表1 两组患者各项临床资料的比较

表1 两组患者各项临床资料的比较

注：Ccr：内生肌酐清除率； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； LVEF：左心室射血分数； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂

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两组患者血清内生肌酐水平和内生肌酐清除率变化的比较（表2）： Scr水平：对照组PCI术后第2天、第3天较基线升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；前列地尔联合水化组PCI术后第2天、第3天较基线虽升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3天与对照组同期比较降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ccr：对照组PCI术后第3天较基线降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；前列地尔联合水化组PCI术后第2天、第3天较基线虽降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3天与对照组同期比较升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者血清内生肌酐水平和内生肌酐清除率变化的比较

表2 两组患者血清内生肌酐水平和内生肌酐清除率变化的比较

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗。与基线比较*P＜0. 05 ；与对照组同期比较△P＜0. 05

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两组患者对比剂肾病发生率的比较： 175例患者PCI术 CIN的总发生率为8.0%（14例）;对照组PCI术的 CIN发生率13.1%（11例），前列地尔联合水化组PCI术 CIN发生率3.3%（3例），两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

CIN是应用含碘对比剂后常见并发症，其已经成为引起医院获得性肾衰竭的第三大病因[6]。随着我国放射诊断技术和介入治疗的不断发展，对比剂的使用越来越广泛，加之我国老龄化程度较高，老年心血管患者多合并各种慢性疾病，如糖尿病、慢性肾功能不全等，因此，CIN已经成为老年患者PCI术后常见的并发症之一。既往的流行病学研究显示， PCI后CIN的发病率为3.3%～19%[5,7]，其中急性冠脉综合征患者PCI术后CIN的发病率为10%左右，急性心肌梗死患者PCI术后CIN为19%，发病率差异究其原因在于急性心肌梗死患者因病情凶险，术前未能充分水化预防，病变复杂，以及对比剂用量大等。本研究的结果显示PCI术后CIN总发病率为8.0%，与上述研究结果相近，各组患者之间CIN发病率的差异和预防手段不同相关。

CIN病理表现为髓质肾小管上皮细胞空泡样变性、凋亡、坏死，脱落至肾小管腔，肾小管塌陷，间质可见不同程度炎症细胞浸润。目前对于CIN的发病机制尚未完全阐明，可能的发病机制有肾血流动力学改变、氧化应激、内皮素活性增强、对比剂对肾小管的直接毒性作用、细胞凋亡、肾小管阻塞等[8]。高渗性对比剂可引起肾血管收缩，肾血流减少，导致肾缺血，灌注不足，大量自由基产生，加之其对肾小管细胞的直接毒性作用，最终导致肾小球滤过率下降，肾功能降低。有研究发现，在充分水化治疗的基础上，等渗对比剂和低渗对比剂对肾功能影响和CIN的发生无明显区别[9]，目前公认的有效预防措施是水化治疗。

近年的研究发现，前列腺素E能够舒张肾小动脉，增加肾血流量，且可以对抗血管升压素和抑制近球细胞释放肾素，具有强烈扩血管作用，特别是对肾髓质的血管扩张作用，维持肾血流和肾小球滤过率。Myers等[10]对造影的动物研究发现，对比剂能够抑制前列腺素产生，肾内血管活性物质比例失调导致

血管进行性收缩，从而促使CIN发生。有研究发现[11]，于冠状动脉造影或介入治疗前30～90 min应用伊洛前列腺素1 ng/（kg·min）静脉滴注，术后维持4 h，可以显著降低CIN发生率。国内的一项研究发现[12]，对稳定型心绞痛患者PCI术前30 min 给予前列地尔注射液以10 μg 静脉推注，术后第1天、第2天再分别静脉推注1 次，共3 次，可以显著改善术后肾功能，并降低CIN的发生率。本研究也证实了前列地尔联合水化治疗可以显著降低PCI术后CIN发生率，较之上述研究，本研究入选患者的年龄更大，发生CIN的风险更高。但上述保护作用在口服前列腺素E1的研究中未得到证实[13]，造成结果的差异可能在于剂型不同，导致前列腺素在肾脏血管的浓度不足有关。本研究所用前列腺素制剂是以脂微球为药物载体，经过静脉滴注的方式给药，不易失活，能够在肾脏血管组织产生高浓度药物活性，且药物释放缓慢，药效持续时间长，从而有效提高前列腺素扩张肾血管和抑制血小板聚集的作用，增加肾血流，改善肾小球内高压和血液高凝状态，改善肾脏功能。

本研究显示，在老年患者中，前列地尔联合水化治疗可以有效的降低PCI术后CIN的发生率。PCI术后前2天，对照组Ccr的变化值与基线相比无显著统计学差异，但在PCI术后第3天，Ccr的变化较基线明显降低，CIN发病率为13.1%，但其CIN发病率仍高于普通人群[14]。提示尽管水化治疗能够有效的降低CIN的发生率，但单纯的水化治疗在老年人群中预防CIN发生的效果仍然欠佳。前列地尔联合水化治疗在PCI术后第1天就显现出对Ccr的显著保护作用，而且较对照组其CIN发生率显著降低（13.1% vs 3.3%），说明前列地尔联合水化治疗较单纯水化治疗可以显著预防老年患者CIN发生的作用。

本研究表明，前列地尔联合水化治疗对老年PCI术后CIN具有预防作用，能够有效降低PCI术后患者CIN发生风险。但本研究样本量较小，纳入人群存在一定的混杂因素，确切结论仍需多中心大样本双盲的临床研究进一步证实。

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Preventive Effect of Alprostadil Combining Hydration Therapy on Contrast-induced Nephropathy After Percutaneous Coronary Intervention in Elder Patients

LEI Jing-yi, CHANG Hai-xia, LIAO Shu-dan, MA Feng.
Department of Cardiology, Xi’an Central Hospital, Xi’an (710003), Shaanxi, China

Objective: To investigate the preventive effect of alprostadil (prostaglandin E1) combining hydration therapy on contrast induced nephropathy (CIN) after percutaneous coronary intervention (PCI) in elder patients.

Contrast-induced nephropathy; Hydration; Alprostadil

2015-04-03）

（编辑：曹洪红）

710003 陕西省，西安市中心医院 心内科

雷靖祎 副主任医师 硕士 主要从事冠心病及心律失常介入治疗研究 Email: 807310866@qq.com 通讯作者：雷靖祎

R541

A

1000-3614（2015）09-0841-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 09.05