联合应用肌钙蛋白T和N末端B型利钠肽原对老年冠心病患者非心脏手术围手术期心血管事件的预测

贾荣波，刘海涛，耿文真

联合应用肌钙蛋白T和N末端B型利钠肽原对老年冠心病患者非心脏手术围手术期心血管事件的预测

贾荣波，刘海涛，耿文真

目的： 通过对老年冠心病患者非心脏手术术前及术后肌钙蛋白T（TnT）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的测定，探讨TnT和NT-proBNP联合应用对老年冠心病患者非心脏手术围手术期心血管事件的预测价值。

方法： 入选60～82岁行择期非心脏手术患者共200例，分冠心病组118例和非冠心病组82例。分别测定术前1 天及术后第2天的血清TnT和NT-proBNP浓度，记录两组患者围手术期心血管事件发生情况，探讨TnT和NT-proBNP对心血管事件的预测价值，利用ROC曲线确定最佳界值。

结果：（1）冠心病组术后TnT及NT-proBNP浓度均高于术前及非冠心病组同期水平，差异有统计学意义（P均＜0.05）。（2）总的心血管事件在冠心病组显著高于非冠心病组，差异有统计学意义（χ2=5.85，P＜0.05），单项事件比较差异无统计学意义。（3）冠心病组，术前TnT预测围手术期总心血管事件的最佳界值为18.5 ng/L，灵敏度为72.0%，特异度为69.6%；术前NT-proBNP预测围手术期总心血管事件的最佳界值为98.0 pg/ml，灵敏度为90.8%，特异度为74.6%。（4）术前TnT升高患者总心血管事件高于TnT正常患者，差异有统计学意义（χ2=4.56，P=0.043），NT-proBNP升高患者总心血管事件同样高于NT-proBNP正常患者，差异有统计学意义（χ2=4.08，P=0.036）。TnT及NT-proBNP均升高患者总心血管事件显著高于两者均正常患者（χ2=13.32，P=0.000）。

结论： TnT及NT-proBNP浓度均可作为评估老年冠心病患者非心脏手术围手术期心血管事件的心脏标志物，两者联用预测价值更高。

肌钙蛋白T；N末端B型利钠肽原；非心脏手术；心血管事件；预测界值

Methods: A total of 200 patients from (60-82) years of age with elective non-cardiac surgery were enrolled. The patients were divided into 2 groups: CAD group, n=118 and Non-CAD group, n=82. Plasma levels of TnT and NT-proBNP were examined at 1 day before and 2 days after the operation respectively. The cardiovascular events were recorded in both groups and the best cut-off values for TnT and NT-proBNP in risk prediction were evaluated by receiver operating characteristic (ROC) analysis.

Results: ①CAD group had the higher levels of post-operative TnT and NT-proBNP than pre-operative; both TnT and NT-proBNP levels were higher in CAD group than those in Non-CAD group at the same time points, all P＜0.05. ②The total cardiovascular events in CAD group was higher than those in non-CAD group (χ2=5.85, P=0.016) and the individual event was similar between 2 groups.③In CAD group, the best cut-off value for pre-operative TnT in predicting peri-operative

cardiovascular events was 18.5 ng/L with the sensitivity at 72% and specificity at 69.6%; for NT-proBNP was 98.0 pg/ml with the sensitivity at 90.8% and specificity at 74.6%. ④The patients with the higher level of pre-operative TnT had the increased risk of total cardiovascular events than those with normal TnT (χ2=4.56, P=0.043), and the same as NT-proBNP (χ2=4.08, P=0.036). Likewise, the patients with higher levels of both pre-operative TnT and NT-proBNP had the increased risk of total cardiovascular events than those with normal TnT and NT-proBNP (χ2=13.32, P=0.000).

Conclusion: Either plasma levels of TnT or NT-proBNP could be used as the biomarker for predicting the risk of perioperative cardiovascular events in elder CAD patients with non-cardiac surgery, the combined examination would have the better predictive value.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:837.)

随着人类进入老年化社会和医学技术的发展，老年人接受手术治疗的机会增加，由于老年人中冠心病发病率很高，因此，对于老年冠心病患者的术前风险评估非常重要。本研究以肌钙蛋白T（TnT）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）两个心脏标志物联合应用对拟行非心脏手术的老年冠心病患者进行危险分层，为临床应用提供指导。

1 资料和方法

研究对象：自2011-06至2012-12收入我院普外科、肝胆外科、骨科、创伤骨科、胸外科及泌尿外科60～82岁行择期手术患者共224例，纽约心脏协会（ NYHA）心功能Ⅱ级及以上、肾功能不全患者排除在外，其中实施手术者共200例，根据有无冠心病史将200例患者分为两组，冠心病组118例，非冠心病组82例。麻醉类型包括：全身麻醉、硬膜外麻醉、基础加局麻。

研究方法：所有入选患者完善术前必要检查，手术前1 天和术后第2 天分别测定血清TnT和NT-proBNP浓度，观察并记录患者住院期间出现心血管事件类型及数量。其中冠心病患者术前停服阿司匹林和（或）氯吡格雷5～7天，继续服用硝酸酯类、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物。（1） TnT和NT-proBNP测定： 手术前1 天使用标准样本收集管抽取所有入组患者清晨空腹静脉血送检，应用罗氏E170全自动电化学发光免疫分析系统进行TnT和NT-proBNP的检测，并于术后第2 天采用同样的方法采集标本再次测定。（2）冠心病诊断标准：具备以下一条或以上者：①有典型的心绞痛症状并排除主动脉瓣病变、肥厚型心肌病；②有明确的陈旧性心肌梗死病史；③有明确的急性心肌梗死病史；④冠状动脉造影发现有≥70%的冠状动脉狭窄。（3）心血管事件判定：术后心血管事件包括：心绞痛发作、急性心肌梗死、严重心律失常、症状性心力衰竭、全因死亡。心绞痛发作指术前没有心绞痛，术后出现心绞痛，或者术前有心绞痛而术后心肌缺血加重。急性心肌梗死指术后ST段抬高型或者非ST段抬高型心肌梗死。严重心律失常是指心电图证实术后快速性心房颤动或心房扑动、室性心动过速或心室颤动。症状性心力衰竭指术后出现典型肺水肿症状和体征或胸部X线显示典型肺水肿表现。

统计学方法：数据采用SPSS15.0软件统计分析。计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以频数、百分率表示，组间比较采用χ2检验。利用受试者工作特征曲线（ROC）分析，确定预测心血管事件的理想TnT和NT-proBNP界值（cutoff）及其灵敏度和特异度。所有统计资料均为双尾，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者基线资料比较

表1 两组患者基线资料比较

注：Ccr：内生肌酐清除率； LVEF：左心室射血分数

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2 结果

两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）（表1） 。

两组患者手术种类和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术种类及手术时间比较

表2 两组患者手术种类及手术时间比较

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两组患者术前、术后TnT及NT-proBNP浓度比较（表3）：组内比较，冠心病组术后TnT及NT-proBNP浓度均高于术前，差异有统计学意义（P均＜0.05），非冠心病组，术后TnT及NT-proBNP浓度均轻微增高，但与术前比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。组间比较，冠心病组术前及术后TnT及NT-proBNP浓度均高于非冠心病组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

围手术期两组患者心血管事件发生率比较（表4）：心血管事件单项比较，心绞痛、心肌梗死、严重心律失常、症状性心力衰竭、死亡在冠心病组发生率均高于非冠心病组，但差异均无统计学意义（P均＞0.05）。但总心血管事件冠心病组显著高于非冠心病组，差异有统计学意义（χ2=5.85，P＜0.05）。

表3 两组患者术前、术后TnT及NT-proBNP浓度比较

表3 两组患者术前、术后TnT及NT-proBNP浓度比较

注：TnT：肌钙蛋白T； NT-proBNP： N末端B型利钠肽原。与非冠心病组比较*P＜0.05；与同组术前比较△P＜0.05

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表4 两组患者心血管事件发生率比较

表4 两组患者心血管事件发生率比较

注：与非冠心病组比较*P＜0.05

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术前、术后TnT及NT-proBNP浓度对总心血管事件的预测：（1） ROC曲线显示术前、术后TnT浓度对总心血管事件均有明显的预测价值：术前TnT预测围手术期总心血管事件的理想界值为18.5 ng/L （ROC曲线下面积为0.77， 95%可信区间为:0.661～0.878，P=0.000），灵敏度为72.0%，特异度为69.6%；术后TnT预测围手术期总心血管事件的理想界值为28.6 ng/L （ROC曲线下面积为0.84，95%可信区间为： 0.737～0.945， P=0.000），灵敏度为83.5%，特异度为73.6%。可以看出，术后TnT浓度较术前具有更大的预测价值。（2）术前、术后NT-proBNP浓度对总心血管事件均有明显的预测价值：术前NT-proBNP预测围手术期总心血管事件的理想界值为98.0 pg/ml（ROC曲线下面积为0.89，95%可信区间为:0.825～0.960， P=0.000），灵敏度为90.8%，特异度为74.6%。术后NT- proBNP 预测围手术期总心血管事件的理想界值为136.0 pg/ml（ROC曲线下面积为0.70，95%可信区间为:0.549～0.848，P=0.004），灵敏度为73. 8%，特异度为62.5%。

术前TnT及NT-proBNP水平与总心血管事件发生率的关系：根据ROC曲线计算出的术前TnT及NT-proBNP对心血管事件的预测界值（TnT为18.5 ng/L，NT-proBNP为98.0 pg/ml），将冠心病组分为TnT升高患者（68例）和TnT正常患者（50例）、NT-proBNP升高患者（46例）和NT-proBNP正常患者（72例）以及两者均升高患者（39例）和均正常患者（37例），比较其总心血管事件发生率。TnT升高患者总心血管事件高于TnT正常患者，差异有统计学意义（χ2=4.56，P=0.043），NT-proBNP升高患者总心血管事件同样高于NT-proBNP正常患者，差异有统计学意义（χ2=4.08，P=0.036）。TnT及NT-proBNP均升高患者总心血管事件显著高于两者均正常患者（χ2=13.32，P=0.000）。

3 讨论

临床工作中，老年人群中冠心病的发病率明显增高，这些人群接受非心脏手术的风险显著增加，非心脏手术后心血管事件的发生不仅增加患者的住院天数和医疗费用，而且可以威胁患者的生命[1，2]。对拟行非心脏手术的老年冠心病患者，如何合理评估其手术风险，不但是外科医生，同时也是对心血管内科、麻醉医师的挑战。美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007年基础上更新的2014年非心脏手术围手术期心血管评估和处理指南[3]是目前比较权威的评估非心脏手术患者围手术期管理的依据，但是评估项目繁杂，并且一些检查手段昂贵，实际应用受到限制。围手术期交感系统的激活可引起血小板活化，引发机体高凝状态，加

之交感神经兴奋对血管壁斑块的剪切力增加，又可以导致冠状动脉斑块的破裂，导致围手术期心肌缺血，随之出现室壁张力增加、心功能状态下降是发生不稳定型心绞痛、心肌梗死、严重心律失常、急性左心力衰竭甚至猝死等心血管事件的主要机制[4，5]。近几年对反应心肌缺血、心功能状态的心脏标志物NT-proBNP（或BNP）和TnT，与侵袭性操作[6]、心脏手术[7，8]或非心脏手术后患者围操作期心血管事件的发生密切相关。对缺血性心脏病患者，术前肌钙蛋白升高围手术期心血管事件的发生率增加显著[9，10]。 Demellis等[11]对1 590例接受非心脏手术患者的临床分析发现，根据BNP水平将患者分为零危险、低危险、中度危险和高危险，其相对应的术后心血管事件发生率分别为0%、5%、12%与81%。

本研究显示老年冠心病患者术后血清TnT及NT-proBNP浓度高于术前与以往的研究结果相似。应隽等[10]发现术毕cTnI较术前即有明显升高，6 h后进一步升高。王彪等[12]认为NT-proBNP浓度术后3 h开始升高，术后24 h达到高峰，此后缓慢下降。Wu等[13]发现冠心病患者的NT-proBNP浓度与冠状动脉造影后显示的冠状动脉狭窄程度呈正相关，与本研究中冠心病患者术前、术后的NT-proBNP水平均高于非冠心病患者的结果一致，同时也可能是这些高NT-proBNP水平患者更容易发生围手术期心血管事件的主要机制。本研究显示术前、术后TnT及NT-proBNP浓度升高均对冠心病患者围手术期心血管事件有明显的预测价值，其中术后TnT预测价值优于术前，与Haggart等[14]的研究相似，术前NT-proBNP的预测价值稍微优于术后。

两者联合应用评估老年冠心病患者的非心脏手术风险并分别计算出界值是本研究最大的亮点，术前做出准确的评估以指导术前准备更具有实际临床意义，因此对术前TnT和NT-proBNP预测术后心血管事件的界值分别进行了界定，为18.5 ng/L和98.0 pg/ml，国内外少见类似研究。根据术前TnT和NT-proBNP浓度界值，将拟行非心脏手术的老年冠心病患者分为低位、中危和高危，TnT和NT-proBNP浓度分别在18.5 ng/L和98.0 pg/ml以下者为低危，单项高于上述界值者为中危，两项指标均高于上述界值者为术后发生心血管事件的高危患者。这种对老年冠心病患者术前的危险分层，对于指导术前准备、术前同家属沟通，具有重要意义。

综上所述，对于老年冠心病患者术前风险评估，在现有评估方法的基础上，本研究提供了一种辅助手段，方便快捷，可操作性强。但也有一定局限性，如NT-proBNP浓度受年龄、性别、心肾功能状态、甚至心脏瓣膜病[15]的影响较大，由于样本量较少，我们没有进行亚组分析。笔者正逐步扩大样本量，进一步探讨研究结果的科学性、合理性和实用性。

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Combined Examination of Plasma Levels of TnT and NT-proBNP for Predicting the Risk of Peri-operative Cardiovascular Events in Elder Coronary Artery Disease Patients With Non-cardiac Surgery

JIA Rong-bo, LIU Hai-tao, GENG Wen-zhen.
Department of Cardiology, Binzhou City people's hospital, Binzhou (256610), Shandong, China

Objective: To investigate the combined examination of plasma levels of troponin T (TnT) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) for predicting the risk of peri-operative cardiovascular events in elder coronary artery disease (CAD) patients with non-cardiac surgery.

Troponin T; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Non-rdiac surgery; Cardiovascular events; Cut-off value

2015-03-09）

（编辑：汪碧蓉）

256610 山东省，滨州市人民医院 心内一科

贾荣波 副主任医师 硕士 主要从事冠状动脉介入研究 Email:1911750165@qq.com 通讯作者：贾荣波

R54

A

1000-3614（2015）09-0837-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.04