经食管床径路行胃食管吻合在食管癌根治术中的应用

2015-12-15林伟民海南省农垦总医院胸外科海南海口570311

中国老年学杂志 2015年20期

关键词：吻合术食管癌

李　富　林伟民　(海南省农垦总医院胸外科，海南　海口　570311)

李富林伟民(海南省农垦总医院胸外科，海南海口570311)

〔关键词〕食管癌;食管床;吻合术

第一作者:李富(1979-)，男，主治医师，主要从事肺癌、食管癌及纵隔肿瘤研究。

食管癌临床上治疗以手术切除为主，中上段食管癌手术方式较多，经左胸路径行食管癌切除术是最常用的手术方法。以往手工吻合由于食管床径路显露困难，移植胃大多数经弓前行弓上吻合，不仅使食管的切除线受到限制，而且容易导致胃食管反流、胃排空障碍、吻合口瘘等并发症〔1，2〕。吻合器的使用使得经食管床径路行胃食管机械吻合成为可能，有效地减少了并发症，而且符合肿瘤的治疗原则。本研究观察经食管床径路行胃食管机械吻合治疗食管癌的效果。

1　对象与方法

1. 1研究对象2010年1月至2012年12月我院胸外科收治的食管癌患者120例，术后病理结果均为食管鳞状细胞癌。排除符合以下标准〔3〕的患者:经消化道造影、CT和超声等检查发现有远处转移灶，合并严重慢性心肺疾病，无法接受手术。肿瘤距中切牙26～38 cm，长度3～9 cm;食管胸上段癌51例，食管胸中段癌69例。按肿瘤淋巴结转移(TNM)分期〔4〕: T0N0M0 3例，Ⅰ期T1N0M0 9例，Ⅱ期T1N1M0 23例，T1N2M0 48例，Ⅲ期T2N1M0 20例，T3N2M0 17例。随机分为对照组和实验组各60例。对照组，男38例，女22例，年龄45～78〔平均(59. 2± 15. 6)〕岁。实验组，男35例，女25例，年龄46～82〔平均(58. 7±14. 3)〕岁。两组年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小和癌症分期无显著性差异(P＞0. 05)。

1. 2研究方法对照组采用左进胸主动脉弓前吻合和左进左胸、左颈食管胃颈部吻合术式。左进胸主动脉弓前吻合:患者取右侧卧位，在左胸后外侧作一切口，从第7肋间进入胸部，探查肿瘤位置并游离食管胸段。电刀在血管较少处切开膈肌，确认腹腔未发现肿瘤转移灶后，游离胃，清扫隔旁、脾门及胃左动脉淋巴结，切断胃左、胃短和胃网膜左动脉，保留胃网膜右和胃右动脉。游离胃至幽门，在贲门处切断食管。将肿瘤游离出来并将其从主动脉弓上的食管三角拉出，切除肿瘤和食管，使用吻合器完成胃与食管吻合。左进左胸、左颈食管胃颈部吻合:患者先取右侧卧位，手术入路同上，在贲门处切断食管，将胃上提至胸顶部，在食管断端与胃置牵引线，常规关闭胸部切口，放置胸管。患者再平卧，在左颈部作一斜切口，将食管和胃上提后，切除肿瘤和食管，间断缝合吻合胃和食管。实验组行左进胸一切口经食管床行胃食管吻合。入路为经左胸第6肋间，常规将胃和食管进行游离，食管一直游离至弓上3 cm左右，切断胃左、胃短和胃网膜左动脉，保留胃网膜右和胃右动脉，在贲门处切断食管，在胃底前壁吻合处缝置牵引线，将胃从弓后食管床拉出，在弓上行用吻合器行食管胃端侧吻合。

1. 3研究指标收集手术时间、术中出血量和住院时间，记录术后并发症发生情况。于术后1个月进行随访，采用Sopha DSX型SPEOT放射性核素测定仪测定术后胃食管反流情况，采用Spiro analyzer ST300肺功能测定仪测定术前、后肺活量，测量第1秒用力呼出量(FEV1)占预计值的百分比。

1. 4统计学方法应用SPSS13. 0软件进行t及χ2检验。

2　结果

2. 1手术情况比较实验组手术时间、术中出血量和住院时间均显著低于对照组(P＜0. 001)，见表1。

2. 2并发症比较实验组术后并发症发病比例明显低于对照组(P＜0. 001)，见表2。

2. 3随访结果比较实验组的食管胃区放射性核素比值低于对照组(P＜0. 01)，而实验组的术后肺功能则明显高于对照组(P＜0. 01)，见表3。

表1　两组手术情况比较分析(x±s，n=60)

表2　两组术后并发症比较(n，n=60)

表3　两组随访结果比较(x ±s，n=60)

3　讨论

左胸进路食管癌切除进行食管胃吻合术是食管肿瘤外科的常见手术方式〔5〕。左胸通过一个切口既可以完成食管肿瘤的切除，又可以完成移植胃的游离;左进胸操作较为简单，出血较少，对患者损伤小，促进其术后恢复。故本研究选择左进胸一切口经食管床行胃食管吻合术。患者行食管癌根治术后，需将胃和食管进行吻合，常规多采用左进胸主动脉弓前吻合和左进左胸、左颈二切口食管胃颈部吻合。经主动脉弓前吻合操作十分方便，吻合难度也相对较小，临床上应用较多。但是其术后吻合口瘘并发率较高〔6〕，究其原因主要是因为其胃游离范围较大，牵拉吻合口，导致其血供不足，吻合口愈合不良。左进左胸、左颈二切口食管胃颈部吻合避免了上述缺点，但是其操作较为复杂，需要在术中更换体位。同时其在颈部作切口，增加了喉返神经的损伤概率〔7〕。而且手术时间较长，需要2次消毒，不仅手术创伤较大，而且也增加了手术操作难度。

经食管床行食管和胃吻合患者，不仅符合人体正常的生理解剖结构，而且有利于食物顺利通过吻合口，促进吻合口恢复，帮助其与周围组织粘连在一起，减小了胃的游离范围，有效地支撑了吻合口〔8〕。而且采用机械吻合的方式，减少术后吻合口狭窄的发生。同时其只需在左胸作一个切口，手术时间大大缩短，对患者心肺功能影响较小〔9〕。

经食管床行胃食管吻合术后预后较好。随访结果说明这些手术患者存在胃食管反流、呼吸功能下降的情况。其作用机制〔10，11〕主要是:①在贲门处切断了食管之后，正常的食管括约肌功能遭到破坏，导致胃液反流;②胃在胸腔内会受到腹部压力的影响而发生膨胀，影响肺部呼吸运动;③手术影响了迷走神经，胃蠕动能力下降，胃液潴留。而经食管床途径行吻合术后，食管床的胃会受到主动脉弓屏障作用，减少了反流现象。胃在食管床中受到腹腔压力的影响较小，对肺容积影响小。同时心脏和主动脉的搏动还会促进胃蠕动，加速胃的排空〔12〕。

4参考文献

1赵昌学，宋艳.食管癌切除经食管床行食管胃超胸顶吻合105例〔J〕．实用癌症杂志，2010; 25(1): 76-8.

2李晓林，王嘉玮，游庆军，等.左胸径路食管癌切除弓上食管床机械吻合1 500例临床分析〔J〕．苏州大学学报(医学版)，2009; 29(3): 569-70.

3郎贤平，王晓东，黄波，等.经食管床行弓上吻合治疗老年中下段食管癌42例分析〔J〕．中国老年学杂志，2011; 31(10): 1878-9.

4冯士云，张哲峰，姜丁源，等.老年食管癌患者69例手术治疗及临床特点〔J〕．中国老年学杂志，2013; 33(5): 1200-1.

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6王立杰，吴骏，孙林，等.胃经食管床弓上食管胃机械吻合治疗中下段食管癌48例〔J〕．实用医学杂志，2010; 26(24): 4621.

7聂广杰，吴祖培，陈有权，等.管状胃食管床径路在胸中上段食管癌根治术中的应用〔J〕．吉林医学，2011; 32(23): 4821-3.

8林涛，胡述提，金冰，等.老年人胸中下段食管癌切除术两种吻合方式的临床疗效对比〔J〕．中国老年学杂志，2012; 32(16): 3420-1.

9公斌，张志勇，宿学家，等.食管癌切除后行食管床内颈部食管胃吻合术126例的回顾性分析〔J〕．实用医药杂志，2009; 26(3): 25-6.

10朱学和.经食管床弓上或胸顶机械吻合在食管癌根治术中的应用〔J〕．中外医疗，2009; 28(1): 59.

11彭彦，马云飞，杜英波，等.经食管床与经胸腔行胃食管吻合术后并发症的对比分析〔J〕．实用医技杂志，2007; 14(32): 4402-3.