GTF假体置换对老年股骨转子间骨折患者下肢深静脉血栓形成临床指标的影响

2015-12-15南昌大学第四附属医院江西南昌330003

中国老年学杂志 2015年20期

凌　强　(南昌大学第四附属医院，江西　南昌　330003)

凌强(南昌大学第四附属医院，江西南昌330003)

第一作者:凌强(1958-)，男，副主任医师，硕士生导师，主要从事老年骨折救治研究。

〔摘要〕目的探讨股骨大粗隆柄(GTF)假体置换对老年股骨转子间骨折患者下肢深静脉血栓形成临床指标的影响。方法选取该院以股骨转子间骨折为诊断而收入院患者60例，根据情况分为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定组和GTF假体置换组各30例。GTF假体置换组采用GTF假体置换股骨头，PFNA固定组采用PFNA对患肢进行内固定;术后第1天可在床上进行股四头肌收缩锻炼，GTF假体置换组3 d后可拄拐下床，PFNA固定组2 w后可部分负重。围术期对症处理，维持生命体征平稳。分别于手术前、术后3、7 d采血，检测血液中血糖、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、血小板、纤维蛋白原、D-二聚体(D-D)含量，并进行彩色多普勒超声检查。结果与手术前比较，术后GTF组与PFNA组血糖、TG、TC含量均降低，GTF组与PFNA组之间比较无明显差异(P＞0. 05);与手术前比较，术后GTF组与PFNA组血小板、纤维蛋白原含量均升高，PFNA组明显高于GTF组(P＜0. 05);与手术前比较相比，术后3、7 d两组患者D-D含量均有所改变，与GTF组相比，PFNA组明显较高(P＜0. 05);④GTF组静脉血栓发生率明显低于对照组(P＜0. 05);手术后与GTF组比较，PFNA组血管内径明显增大，血流速度明显减慢(P＜0. 05)。结论GTF假体置换使老年股骨转子间骨折患者血液血糖、TG、TC含量降低，血小板、纤维蛋白原、D-D含量升高，使血管内径增大、血流速度减慢，存在下肢深静脉血栓形成的风险，但低于PFNA固定患者。

〔关键词〕股骨大粗隆柄假体置换;老年股骨转子间骨折;下肢深静脉血栓

股骨转子间骨折属于骨质疏松性骨折之一〔1〕，以粉碎性骨折为主。髓内固定系统是目前应用比较普遍的手术方法，但老年人往往存在较重的骨质疏松，固定难度大，而且容易出现髋内翻畸形、愈合延迟的情况，人工假体置换可以很好地避免此类事件。股骨大粗隆柄(GTF)型假体能够对粉碎性骨折的大粗隆进行塑形，术后可早期活动，防止并发症产生〔2〕。下肢深静脉血栓是股骨转子间骨折术后最常见的并发症之一〔3〕，与术中血管内膜损伤、血液的高凝状态、血流速度减慢等因素有关。本研究通过观察股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定患者于GTF假体置换患者手术前后血糖、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、血小板、纤维蛋白原、D-二聚体(D-D)含量及彩色多普勒超声指标的变化，来探究GTF假体置换术对于下肢深静脉血栓形成的影响。

1　资料与方法

1. 1一般资料选取2012年1月至2015年1月于我院以股骨转子间骨折而收入院患者60例，根据患者情况分为PFNA固定组和GTF假体置换组。GTF假体置换组30例，其中男12例，女18例，平均年龄(74. 6±6. 8)岁; PFNA固定组30例，其中男10例，女20例，平均年龄(72. 9±7. 4)岁。病程在1 w以内。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P＞0. 05)。患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。方案获得我院伦理委员会批准并全过程跟踪。纳入标准:结合病史、临床表现、影像学检查明确诊断为股骨转子间骨折患者;年龄≥70岁;病程＜7 d;病历资料完整。排除标准:病理性骨折;陈旧骨折;严重的心、脑血管疾病;肝、胆严重疾病;恶性肿瘤;神志异常以及存在手术禁忌证;由于各种原因不能配合的患者。

1. 2诊断标准〔4〕患者高龄，发病与外伤有关;表现为髋部疼痛、患肢外旋、畸形、股骨粗隆部压痛阳性;经X线、CT等影像学检查确诊为股骨转子间骨折。

1. 3治疗方法术前根据影像学检查结果对骨折进行分型，确定手术方案，对患肢进行皮肤牵引，对症支持治疗，控制基础疾病，维持生命体征平稳。腰椎及硬脊膜联合麻醉后，GTF假体置换组采用股骨大粗隆柄型GTF假体置换股骨头，PFNA固定组采用股骨近端防旋髓内钉PFNA对患肢进行内固定。两组术后均去枕平卧8 h，心电监护48 h，应用5～7 d抗生素，常规应用钙剂抗骨质疏松，术后第1天可在床上进行股四头肌收缩锻炼，GTF假体置换组3 d后可拄拐下床，PFNA固定组2 w后可部分负重。手术前后分别观察两组患者血液中血糖、TG、TC、血小板、纤维蛋白原、D-D含量及彩色多普勒超声指标。

1. 4观察指标及检测方法

1. 4. 1血液学指标测定分别于术前、术后第3、7天清晨采集患者的空腹静脉血，置入抗凝管中，经离心后，采用全自动生化仪对血清、血浆标本进行检测，观察血糖、TG、TC、血小板、纤维蛋白原及D-D含量。

1. 4. 2彩色多普勒超声检查手术前、手术7 d后采用彩色多普勒超声检查患肢的血管内径以及血流速度的最大值，记录深静脉血栓的发生率。

1. 5统计学方法应用SPSS19. 0软件进行t检验、χ2检验。

2　结果

2. 1两组患者手术前后血糖、TG、TC含量比较与手术前比较，术后GTF组与PFNA组血糖、TG、TC含量均降低，GTF组与PFNA组之间比较无明显差异(P＞0. 05)。术后GTF组与PFNA组血小板、纤维蛋白原含量均升高，PFNA组明显高于GTF 组(P＜0. 05)。见表1。

2. 2两组患者手术前、术后3、7 d D-D含量比较与手术前比较，术后3、7 d两组患者D-D含量均有所改变，与GTF组相比，PFNA组均明显较高(P＜0. 05)。见表2。

2. 3彩色多普勒超声指标比较GTF组静脉血栓发生率(3. 33%)明显低于对照组(6. 67%)(P＜0. 05);手术后与GTF组比较，PFNA组血管内径明显增大，血流速度明显减慢(P＜0. 05)。见表3。

表1　两组患者手术前后血糖、TG、TC含量比较(x±s，mmol/L，n=30)

表2　两组患者手术前、术后3、7 d D-D含量比较(x ±s，ng/L，n=30)

表3　两组治疗前后彩色多普勒超声指标比较情况(x ±s，n=30)

3　讨论

老年人由于大部分存在骨质疏松，各项身体功能下降，极易出现摔倒等情况，导致骨折的产生。老年人多存在内科基础疾病，骨折治疗难度大，资料显示，既往多采用牵引等保守治疗手段，但由于所需卧床时间久，极易产生压力性溃疡、坠积性肺炎等并发症状〔5〕，成为造成患者死亡率上升的主要原因。研究发现〔6〕，GTF假体置换手术可以很好地稳定骨折部位，利用人工假体代替粉碎的骨质，手术早期即可下地活动，有利于骨折愈合。GTF假体置换毕竟为有创伤的手术过程，术后亦产生下肢深静脉血栓等并发症，目前关于GTF假体置换对下肢深静脉血栓形成的影响的研究较少。

下肢深静脉血栓的形成与血液高凝状态、血管内皮损伤、血流速度减慢等因素有关，老年人随着年龄增长，血液本就处于高凝状态，手术过程中的禁食水、麻醉、止血、卧床等均可以使机体能量消耗，血液黏度增加。本研究结果提示患者血液处于高凝状态。血小板、纤维蛋白原均是促进血栓形成的血液成分，其含量升高可能与术中血管内皮损伤、疼痛等应激性反应有关〔7〕; D-D是纤维蛋白降解后的产物，与纤溶活性的强度有关，临床上用作凭价体内高凝状态以及纤溶系统功能的标志物〔8〕，用来预测早期血栓形成。本研究结果提示两组术后都有微血栓形成，PFNA组较严重;两组均有发生静脉血栓风险，比较来说，PFNA组风险更大。以上结果可能与GTF组患者愈合较快，可以早期进行功能锻炼，促进双下肢血液循环有关。

综上所述，老年股骨转子间骨折患者经过GTF假体置换术后，凝血相关指标受到影响，有出现双下肢深静脉血栓的可能，术后应注意抗凝药物以及其他防治血栓措施的应用。

4参考文献

1贺建军，葛建忠.股骨转子间骨折10年国际发展趋势〔J〕．中国组织工程研究，2012; 16(22): 4151-8.

2潘檀，赵致良，郭标，等.大转子式股骨柄置换及股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折〔J〕．临床骨科杂志，2012; 15(3): 271-3.

3厉驹，童培建，杜文喜，等.基于Caprini风险评估的股骨转子间骨折围手术期抗凝策略的探讨〔J〕．中华创伤骨科杂志，2010; 12(12): 1126-9.

4刘志军，王贤月.股骨转子间骨折手术疗效分析〔J〕．中华实用诊断与治疗杂志，2014; 28(1): 79-80．

5梅浩，袁艾东，李文锐，等.股骨转子间骨折治疗的研究现状〔J〕．中华创伤杂志，2012; 28(5): 419-21．

6李保杰，牛东生，白志刚，等.股骨大粗隆柄型假体与股骨近端防旋髓内钉治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折疗效比较〔J〕．宁夏医科大学学报，2013; 35(10): 1165-7.

7苏云星.髋部骨折内固定术后下肢深静脉血栓形成监测〔J〕．临床医药实践，2003; 12(6): 412-4．

8杨宏.骨科术后下肢深静脉血栓形成的防治进展〔J〕．基层医学论坛，2014; 18(19): 2562-4.

〔2015-05-29修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)