MRI 多序列成像在乳腺髓样癌诊断中的应用

吴光任 涂昌灼 林 歆 劳彩英 陈伟琼

广东省东莞市虎门医院放射科，广东 东莞 523902

乳腺癌是我国女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其发病率呈逐年增高的趋势［1］;乳腺髓样癌 (Medullary Breast Cancer，MBC)通常被认为是乳腺浸润性导管癌的一个亚型，发生率相对较低。国内影像学单独报道乳腺髓样癌不多，磁共振成像在诊断乳腺髓样癌有少量报道，但完整的磁共振多序列联合应用诊断髓样癌少有报道。本文分析了6例乳腺髓样癌患者的完整MRI 多序列成像影像学资料，以提高及加深对MBC 磁共振影像学表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例患者资料为2009年3月至2013年12月期间进行MRI 多序列成像的患者，年龄为40～56岁，平均年龄为45 岁;临床检查病灶边界清楚;所有病例均在磁共振检查前行乳腺超声检查，部分行X 线检查，超声显示病变均为形态较规则、边界较清楚、内部回声较均匀，未见明显钙化，均拟诊乳腺纤维瘤或良性肿瘤性病变。

1.2 MRI 检查方法 所有患者于月经周期7～14d 内检查，平静呼吸以减少由于运动造成的伪影。采用德国西门子1.5T 超导MRI 扫描仪及专用双穴乳腺表面线圈。患者取俯卧位头先进，双乳自然下垂双穴中。常规扫描序列包括轴面反转恢复脂肪抑制(STIR)、T2WI、T1WI，再行弥散加权成像(DWI)、三维动态增强扫描(DCE-MRI)并经软件处理生成时间-信号强度曲线(Time-signal intensity curve，TIC)。扫描区域包括有双侧乳腺组织、相邻胸廓及腋窝区。成像参数:轴面反转恢复序列 (STIR)，TR 9000ms，TE 71ms，TI 145ms;T1WI，TR 746ms，TE 14ms。弥散加权成像(DWI)采用单次继发平面回波成像技术，b值选择1000s/mm2，TR 4500ms，TE 137ms。三维动态增强扫描(DCE-MRI)，采用小角度继发成像序列 (T1-weighted-VIBE)，加上脂肪抑制技术，TR 5.2ms，TE 2.4ms，Flip angle 15 度，层厚2.5mm;平扫序列结束后立刻行动态增强扫描，Gd-DTPA 0.1mmol/kg，流速3.0ml/s，无间断扫描8 次，单次约56s。所有图像均由两位高年资医师共同阅片及分析。

1.3 图像分析、后处理 选取病灶最大层面且强化最明显处，小于病灶强化区域勾画感兴趣区(RIO)，测量病灶早期强化率，利用配置软件生成时间-信号强度曲线。按Kuhl 等［2］方法将动态增强时间-信号强度曲线分为三型:I 型(渐进型)，即强化方式为持续渐进性强化;II 型(平台型)，即早期强化明显，中晚期信号升高或下降在10%范围内;III 型(廓清型)，即早期强化快速明显强化至峰值，之后信号迅速降低，超出峰值信号强度的10%。

2 结果

MRI 表现:病灶直径为1.1～2.9cm，平均直径(2.1± 0.45)cm，T2WI (图1)脂肪抑制信号高于相邻腺体信号，T1WI (图2)边界清楚的等或略高信号病灶，稍高于肌肉信号，信号均匀，病灶位于腺体实质内时难以检测出来;T2WI 与乳腺实质相比，病变呈相仿或稍低信号，信号均匀;偶出现瘤周高信号水肿区。DWI (图3)表现为比较均匀明显高信号，提示弥散受限，ADC 图表现为较低信号。增强扫描:表现为典型的恶性对比明显增强，其中一病灶出现相对环状增强，病变边界清晰，毛刺、分叶征无明显显示。动态增强时间-信号强度曲线4例(图4、5)表现为II 型(平台型，即为初期中等到明显的对比强化，初始期后均为平台期，未见明显曲线下降改变，2例表现为III型(廓清型)。病理(图6)示肿瘤细胞呈大片状排列，无腺管结构。肿瘤细胞巢周围见大量淋巴细胞，浆细胞密集浸润，细胞核大，深染，核仁明显，核分裂像多见。

3 讨论

乳腺疾病的诊断目前主要是超声及X 线检查，与其他常见类型的乳腺癌相比，乳腺髓样癌相对发生率较低，属于少见的恶性病变，邹天宁等研究约占乳腺癌的5%［3-4］，陈九军报道约占所有乳腺癌1%～7%［5］。因此仅通过超声及X 线检查，乳腺髓样癌很难从乳腺纤维腺瘤等良性实体肿瘤中分辨出来;又由于乳腺髓样癌的临床特点多为触之较软、边界清晰的肿块，也与纤维瘤等良性病变难于鉴别，存在误诊，延迟了疾病的治疗，这需要一种更准确、更有效的检查方法来提高诊断率。

随着MRI 的临床应用越来越广泛，以及多种先进成像技术的开发应用，乳腺疾病行MRI 检查也越来越普遍;MRI 检查为无创的检查，应用专用的乳腺线圈和先进的各种扫描序列，可多方位进行扫描，相对超声及X 线检查，具有更高的软组织分辨率，疾病检查的敏感性和特异性具有相当大的优势。乳腺髓样癌虽然边界光滑、光整，类似良性肿瘤，但病理上具有癌的主质多而间质少等特点，因此肿瘤在MRI 不同的序列上有着不同表现;本组病例在DWI 上为高信号，与恶性肿瘤内部细胞的排列较致密、细胞外间隙减少所致病变组织内水分子扩散受限特点相符合，具有相当高的敏感性和特异性;动态增强扫描中，所有病例均表现为早期明显强化，高于正常腺体，延迟扫描4例强化未见明显减退或增加，表现为II 型的时间-信号强度曲线，2例强化较明显减退，表现为III 型的时间-信号强度曲线，均反映了其为恶性病变的一种血供情况，MRI 的影像学改变为乳腺髓样癌的诊断提供了一种有效的诊断依据。

综上所述，笔者认为，乳腺髓样癌在MRI 多序列成像表现上具有一定的特点，联合应用是提高乳腺髓样癌诊断的一种有效诊断方法，相对于超声及X 线检查能更准确诊断髓样癌。本组病例样品较少，乳腺髓样癌的MRI 表现是否存在有不一样的征象有待进一步研究;但在目前一般检查容易将乳腺髓样癌诊断为良性肿瘤的情况下，当临床发现乳腺边界清楚肿块，怀疑为恶性病变，而超声或X 线检查诊断为纤维腺瘤等良性肿瘤时建议行MRI 多序列成像检查，以提高这种相对少见的乳腺恶性病变的诊断率，以免延误疾病的诊疗。

［1］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010，CA Cancer ［J］.J Clin，2010，60 (5):277.

［2］Kuhl CK.MRI of breast tumors ［J］.Eur Radiol，2000，10:46.

［3］顾稚佳，周康荣，陈丹箴，等.乳腺癌的X 线表现及病理基础［J］.中华放射学杂志，2003，37 (5):439.

［4］邹天宁，汤学良，张勇，等.乳腺髓样癌61例临床分析［J］.云南医药，2005，26 (2):104.

［5］陈九军.彩色多普勒超声在乳腺髓样癌与乳腺纤维瘤鉴别诊断中的价值［J］.中国实用医药，2013，34 (8):45-46.