急诊抢救重症哮喘联合小剂量肾上腺素治疗的疗效观察

雷艳青，李文强

(武汉大学人民医院急诊科，湖北武汉 430060)

近20年内，我国支气管哮喘病死率30/10万左右［1］。支气管哮喘是因内源性［2－5］(如免疫蛋白缺乏、感染、支气管痉挛)、外源性(如接触过敏原、环境污染)诱导造成多种炎性细胞共同参与［3］，因小气管平滑肌痉挛、微小毛细支气管黏膜水肿、腺体黏膜过度分泌、毛细血管扩张等而表现为清晨、夜间加剧的患者胸闷、咳嗽、气急、有反复发作性喘息的气道炎症综合疾病［2－9］。急性发作期中、重度患者还表现为典型的静息状态下呼吸困难，甚至出现意识模糊、烦躁或嗜睡等神经症状、“三凹症”等。针对重症哮喘患者，临床上多以局部抗炎、解除平滑肌痉挛、舒张气道、降低毛细血管通透性等作用的药物治疗手段为主［7－10］(如给予患者细胞膜稳定剂、糖皮质激素、氨茶碱或者β2受体激动剂)。作为非选择性肾上腺素兴奋剂［5］，肾上腺素在急诊抢救中逐渐凸显其疗效快的特点，成为近年来研究的热点。为探究联合小剂量肾上腺素进行重症哮喘抢救治疗疗效，经伦理委员会批准，本次研究就详尽的时机、给药途径等进行相关研究，现将结果报道如下。

1 临床资料及方法

1.1 研究对象 随机取2011年2月—2013年11月，我院急诊科收治确诊为重症哮喘的患者92例，男48例，女44例，年龄13～69岁，平均(36.9±2.3)岁。呼吸衰竭中度33例、重度59例，其中肺性脑病3例，慢性肺源性心脏病患者19例。本次研究获得患者知情同意，根据患者急诊抢救使用的治疗方法，以随机数字法均分为观察组、对照组，每组46例。其中对照组男21例，女25例，平均(37.2±4.9)岁，以常规重症哮喘治疗方法;观察组男27例，女19例，给予联合小剂量平均(36.1±1.8)岁肾上腺素治疗。组间比较两组患者年龄、性别、哮喘程度、症状等差异不显著(P＞0.05)。

1.2 研究纳入标准 (1)急诊入院，实验室检查(支气管激发和舒张实验、FEP变异)、影像学检查(X线、CT等)、临床发病特点等均符合支气管哮喘诊断标准［3－5］、分级标准［6］;(2)呈嗜睡、烦躁不安、昏迷或精神错乱等神智改变;(3)患者说话呈单音节、端坐呼吸或有呼吸困难而不能成句、说话受限;(4)每分钟呼吸频率(RR)至少30次，伴大汗淋漓;(5)心率(HR)至少每分钟120次，脉率不规则，有奇脉;(6)辅助呼吸机参与运动，有三凹症;(7)肺部听诊，双肺弥漫响亮的哮鸣音。

1.3 排除标准 (1)拒绝配合治疗者;(2)有气胸、严重感染并发症;(3)合并心源性哮喘、精神疾病、心律失常、器质性心脏病，严重免疫系统、内分泌系统疾病，如糖尿病、高血压病、甲亢。

1.4 治疗方法 急诊入院后检测患者血压、脉搏等生命体征，面罩吸氧并建立静脉通路、给予患者心电监护，严密观察患者症状体征变化。对照组患者给予氨茶碱(上海现代哈森药业有限公司，国药准字 H20065247，规格 2 mL∶0.25 g)0.5 g+500 mL NaCl，静脉滴注，同时给予甲强龙(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，Pfizer Manufacturing Belgium NV，批准文号:H20130301，规格:每瓶40 mg)80 mg，肌肉注射。观察组采用联合小剂量肾上腺素治疗，在对照组基础上，给予患者肾上腺素，针剂(山西振东泰盛制药有限公司，国药准字 H14020817，规格 0.5 mg∶0.5 mL)0.3 mg，皮下注射，10 min后观察患者呼吸困难症状体征是否自感缓解、减轻，对于无效者则重复注射等剂量肾上腺素，累计肾上腺素总量不超过1 mg。观察两组患者治疗前与治疗成功后的血氧饱和度、心率、呼吸等临床症状体征变化。患者治疗成功后给予常规哮喘巩固、抗炎治疗。

1.5 观察内容及疗效评定 观察并记录两组患者治疗前、治疗期间、治疗成功后的血氧饱和度、心率、呼吸等临床症状体征变化及改善情况。

1.6 疗效判断 结合相关参考文献［6－9］，根据患者是否有烦躁不安、紫绀出汗、是否存在哮鸣音及血氧饱和度、心率呼吸等方面进行评分:(1)烦躁不安、紫绀、出汗对应症状程度按无、轻、中、重、极重分别予以0、1、2、3、4 分;(2)HR:每分钟60 ～99 次、每分钟100～120次、每分钟＞120次、每分钟＜60次或者每分钟 ＞150 次分别予以0、1、2、3、4 分;(3)RR:每分钟12～23次、每分钟24～30次、每分钟＞30次、每分钟＜12次或者每分钟＞40次分别予以0、1、2、3、4 分;(4)血氧饱和度(SaO2):95% ～100%、90% ～95%、60% ～90%、＜60%分别予以0、1、2、3、4 分。

治疗后患者症状体征的改善情况评价［9－10］:(1)显效:心率每分钟100次以内、呼吸频率低于每分钟24次，情绪稳定且无呼吸困难，哮鸣音明显减少甚至消失;(2)有效:心率每分钟120次以内、呼吸频率低于每分钟30次，情绪尚且稳定，呼吸困难有一定程度缓解但未消失，哮鸣音明显减少;(3)无效:心率、呼吸频率、情绪稳、呼吸困难、听诊哮鸣音等无显著改善;(4)治疗有效率=［(显效例数+有效例数)/患者总例数］×100%。

1.7 统计学分析 本研究使用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级数据行秩序和检验(Z检验)，正态分布计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，时间梯度数据采取F检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗期间各项指标比较 (1)在入院急诊抢救中，治疗前30 min末对照组、观察组的RR、HR、症状评分均呈显著下降趋势(对照组P分别为:0.003、0.041、0.033;观察组 P 分别为:0.002、0.014、0.005)，SaO2均呈显著上升趋势(对照组P=0.000;观察组 P=0.000)，具体见表 1;(2)治疗前，组间比较 RR(t=1.663，P=0.098);HR(t=1.944，P=0.054);SaO2(t= － 0.775;P=0.439);症状评分(t=1.622，P=0.107);(3)治疗30 min末各观察指标组间比较:RR(t=7.382，P＜0.001)、HR(t=23.423，P ＜ 0.001)、症状评分(t=－15.313，P ＜0.001)，观察组显著低于对照组;观察组 SaO2显著高于对照组(t= －9.291，P ＜0.001)。

2.2 两组患者治疗期间有效率比较 (1)治疗期间，两组患者治疗总有效率呈上升趋势，对照组Z=12.274，P=0.001;观察组 χ2=9.941，P=0.007。治疗后，观察组30 min末总有效率显著高于对照组，Z=32.046，P ＜0.001，见表 2;(2)治疗 10、20、30 min后考察治疗有效率与 RR、HR、症状评分、SaO2相关系数，观察组分别为:－0.952、－0.934、－0.996、0.997，P ＜ 0.001;对照组 分别为:－0.959、0.865、0.896、－0.986，P ＜ 0.001。多元线性线性回归分析，相同模型下剔除RR、症状评分，对照组治疗有效率与HR、SaO2的标准偏回归系数分别为－0.325、0.689。观察组相同模型下剔除HR、症状评分，与RR、SaO2的标准偏回归系数分别为 0.211、1.194。

表1 两组患者治疗期间观察指标变化情况(±s)

表1 两组患者治疗期间观察指标变化情况(±s)

注:与对照组治疗前组间比较，●P＞0.05;与对照组治疗前比较，#P＜0.001;与观察组治疗前比较，※P＜0.001。

组别 时间 RR/次·分－1 HR/次·分－1 症状评分/分 SaO2/%对照组 治疗前36.41 ±2.02 125.96 ±3.04 13.34 ±0.34 83 ±5 10 min 31.73 ±3.82 122.21 ±1.87 9.98 ±6.33 86 ±4 20 min 28.86 ±2.15 102.13 ±8.3 8.33 ±3.22 88 ±6 30 min 20.73 ±3.22# 93.79 ±1.40# 7.43 ±2.0# 91 ±7#观察组 治疗前 36.51±3.47● 126.11±2.33● 13.39±1.1● 83±1●10 min 26.66 ±1.98 117.02 ±1.64 7.33 ±2.16 87 ±5 20 min 17.45 ±2.36 93.43 ±2.10 4.31 ±1.04 92 ±3 30 min 16.92 ±1.1※ 91.29 ±5.07※ 2.96 ±1.31※ 95 ±2※

表2 治疗期间两组患者总有效率

2.3 不良事件 治疗期间，部分患者稍有心率增快(观察组2例，对照组6例，Fisher精确检验，组间比较无显著差异，P＞0.05)，其他患者心率、血压随症状改善均较治疗前显著好转。治疗组3例血压稍升高，未见其他不良反应。

3 讨论

哮喘以呼吸道高反应性为主要特征的一种变态反应性疾病［1－6］。临床上，哮喘用药以具有抗炎、长期使用的控制药物［1－4］(如白三烯调节剂、缓释茶碱、必须与吸入激素联合使用的长效/受体拮抗剂、抗IgE抗体等)和有解除痉挛、按需使用的缓解药物［11］(如短效茶碱、全身用激素、速效吸入及短效口服的β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物)两大类别。鉴于重症哮喘起病急，如不及时救治常带来生命危险。本研究急诊抢救使用的氨茶碱有免疫调节、抗炎症、扩张机体支气管、增强气管黏膜纤毛摆动作用［6－8］。甲强龙为糖皮质激素［12］，可干扰机体内花生四烯酸的代谢、抑制炎性细胞体积内迁移、活化［5］，抑制细胞因子合成，减少机体内白三烯、前列腺素合成，进一步活化，提高处于呼吸道平滑肌内的β2受体反应性。在入院急诊抢救中，两组患者组RR、HR、症状评分均显著下降，SaO2、治疗总有效率上升。可见甲强龙与氨茶碱联合使用可明显控制、缓解重症哮喘症状。

肾上腺素β2受体在机体内广泛分布位于肺泡壁、黏膜下层腺体等平滑肌细胞表面及炎性细胞表面。肾上腺素通过与位于肥大细胞膜［9］表面的β2受体结合进而降低肥大细胞脱落颗粒释放，抑制变态反应中组胺［3］等过敏物质释放。此外，肾上腺素能促使受体兴奋，降低血管通透性，利于β2受体激动剂进入气道进而发挥其作用［13］。研究中观察组联合使用小剂量肾上腺素，既有β受体［3］的激动作用，还存在α受体［2－7］的激动作用。在入院急诊抢救中，观察组治疗总有效率呈显著上升趋势。可见联合小剂量肾上腺素，可明显控制、缓解重症哮喘症状，疗效较佳。此外，治疗期间观察组RR、HR、症状评分低于对照组，可见联合小剂量肾上腺素，能较对照组氨茶碱与甲强龙治疗显著降低RR、HR、症状评分;观察组SaO2显著高于对照组，组间比较率观察组治疗前至治疗30 min内的总有效率整体上显著高于对照组。可知在急诊抢救重症哮喘的30 min内，联合小剂量肾上腺素治疗能在常规治疗方案的疗效基础上显著提高，起效更快。

本次研究中，我们对两组治疗有效率与RR、HR、症状评分、SaO2进行相关性分析，与多元线性回归分析结果可知在相同时间内、无临床一般资料统计学差异的重症哮喘患者治疗中，联合小剂量肾上腺素较常规治疗，对患者SaO2的变化影响显著。综合研究可知联合小剂量肾上腺素更能发挥良好的止咳、平喘、解痉、舒张平滑肌、降低毛细管通透性的治疗效果，且较常规治疗，短时间内效果更迅速。肾上腺素因其能使心脏兴奋、增加患者心脏输出量进而使得患者心率加快、收缩压上升［4－6］，最终使机体在血氧饱和度升高、改善重症哮喘患者体内的低氧状态的同时心率降低，联合小剂量肾上腺素治疗重症哮喘，对SaO2的改善更能起到正性积极作用。

此外，相关研究表示［10－13］在哮喘治疗方面，肾上腺素因心血管副作用而使用受限，其原因主要在注射使用剂量大、注射速度快。尤其是大剂量使用，极易造成机体相关毒副作用［4］如顽固性高血压、心律失常。有研究显示［9］氨茶碱药效反应一定程度上与其给药速度、浓度有关，造成毒性反应的血药浓度与其发挥药效的血药浓度较为接近，若存在口服同时合并静脉给药，极易产生患者的毒性反应;而在哮喘治疗中，氨茶碱与糖皮质激素在机体内存在协同作用［6］，故研究中对观察组联合小剂量肾上腺素，采用皮下注射方式，两组的氨茶碱使用均给予静脉滴注，联合给予甲强龙。两组患者部分患者稍有心率增快(观察组与对照组无显著差异)，其他患者心率、血压随症状改善均较治疗前显著好转。治疗组3例血压稍升高，未见其他不良反应。可见，联合小剂量肾上腺素的治疗方法，相关药物不良反应低，且能耐受，安全性较好。

综上所述，在急诊抢救重症哮喘患者的治疗中，联合小剂量肾上腺素效果较常规氨茶碱联合甲强龙治疗方法，起效快且更能发挥良好的止咳、平喘、解痉、舒张平滑肌、降低毛细管通透性等治疗效果，对SaO2的改善更能起到正性积极作用，相关药物不良反应低，且能耐受，安全性较好，值得推广。

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