心肌收缩带坏死在心源性猝死中的病理学特征

葛延昌，黄莉娜，马开军

（1.嘉兴市公安局经济技术开发区（国际商务区）分局，浙江嘉兴314031；2.上海市公安局物证鉴定中心上海市现场物证重点实验室，上海 200083）

心肌收缩带坏死在心源性猝死中的病理学特征

葛延昌1，黄莉娜2，马开军2

（1.嘉兴市公安局经济技术开发区（国际商务区）分局，浙江嘉兴314031；2.上海市公安局物证鉴定中心上海市现场物证重点实验室，上海 200083）

目的探讨心肌收缩带坏死在心源性猝死中的病理学特征及意义。方法采用常规HE和PTAH染色方法制片，对心肌收缩带坏死的分布部位、病理学特征等进行观察，并按照坏死程度分级进行分析。结果心肌收缩带坏死在各猝死案例中的分布部位、病理学特征及坏死程度相似，其分布部位与心肌受损的部位有关，左心室乳头肌最易出现，其次为左心室前壁。应激性心肌病导致的猝死中心肌收缩带坏死程度较轻，以1级为多见，其他心肌病以2级为多见。结论心肌收缩带坏死可作为心肌急性缺血的诊断依据，并对死因的判断具有重要意义。

法医病理学；猝死，心脏；心肌；收缩带

收缩带坏死是出现在横纹肌细胞内的一类坏死，形态上以垂直于肌纤维长轴的强染色带状结构为特点，可由多种物理、化学、疾病等因素引起[1-2]。心肌的收缩带坏死常见于一些缺血的心肌中，可视作心肌急性缺血的形态学特征。目前对心源性猝死案例中出现收缩带坏死的检材进行系统病理学观察相对较少，本研究应用常规HE染色和PTAH染色方法对入选案例中心肌收缩带坏死的分布部位、病理学特征及程度进行观察、描述，进一步探讨其在急性心肌缺血及死因判断中的意义。

1 对象与方法

1.1 对象

上海市公安局物证鉴定中心法医室2004年1月至2014年12月期间心源性猝死且心肌均出现收缩带坏死的案例共67例，其中男性46例，女性21例，年龄17～72岁，平均45.3岁。分为冠心病猝死组30例、心肌病猝死组8例、传导系统疾病猝死组13例、病毒性心肌炎猝死组10例及应激性心肌病猝死组（因不同于传统的心肌病分类，故单独进行研究）6例。选取案例均在36h内进行解剖，死因诊断明确。

对照组选取生前缢死案例8例，且心肌无收缩带坏死，其中男性6例，女性2例，年龄18～62岁，平均44.7岁。

1.2主要试剂

苏木素、伊红染色液、磷钨酸、重铬酸钾溶液、H2O2液、蒸馏水，均购自国药集团化学试剂有限公司。

1.3 取材、制片及染色

取每例心脏的左心室前壁、左心室侧壁、右心室壁、左心室乳头肌及室间隔5个部位，浸入10%甲醛溶液中固定36 h后常规取材，组织块大小为0.5 cm× 2.0cm×2.0cm，每例各取组织块2份，一份做常规HE染色，一份做PTAH染色。对照组心脏的取材、固定及切片等与猝死组相同。

1.4 结果等级划分

所制切片在200倍镜下观察，按照心肌收缩带坏死在所观察的视野下出现的部位、形态特征和坏死区累及心肌纤维层数，将坏死程度分为3个等级[3]：1级，局部收缩带呈灶性坏死累及2～5层心肌纤维；2级，多灶性收缩带坏死累及5～10层心肌纤维；3级：片状收缩带坏死，有的融合呈大片状，累及心肌纤维10层以上。

1.5 统计学方法

用Moticam Pro 285A数码成像显微系统对HE及PTAH染色切片进行观察，记录收缩带坏死在各猝死组取材部位呈阳性的分布部位，并记录其形态特征和坏死区累及心肌纤维的层数，按照坏死程度进行分级。

比较各猝死组心肌收缩带坏死的发生比例及在各取材部位的发生比例，分析各猝死组取材部位心肌收缩带坏死的分布及程度的差异。

应用统计软件SPSS 19.0进行统计分析，各猝死组间发生比例的比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 形态学观察

对照组左心室前壁、左心室侧壁、右心室壁、左心室乳头肌及室间隔内膜或外膜无增厚，肌纤维排列整齐，部分心肌细胞肥大，细胞核呈圆形，少量呈椭圆形，分布于细胞中央，胞质均匀呈淡色，心肌间质血管内可见淤血，部分区域见小灶性出血，未检见心肌收缩带坏死。

经HE染色、PTAH染色后观察，各猝死组心肌收缩带坏死的形态基本相似，可见灶性、小片状、大片状坏死，累及十多层甚至数十层心肌纤维收缩带坏死区（图1A）。收缩带坏死，与肌纤维行走方向垂直，心肌纤维横纹消失，宽窄不等，带与带之间的肌丝被拉长变细见无横带的透亮区，收缩带局部呈灶状，有的融合呈大片状（图1B）。部分区域可见收缩带坏死崩解形成的粗颗粒状结构，周围常见肌丝溶解形成的稀疏、淡染或空缺。

图1 冠心病猝死案例心肌收缩带坏死

2.2 收缩带坏死的发生比例及程度分级

收缩带坏死的发生部位，在各猝死组间阳性率差异有统计学意义（P<0.05），其中以左心室乳头肌发生比例最高（77.61%），其次为左心室前壁（47.76%），右心室壁出现较少（16.42%），见表1。

在收缩带坏死程度上，各猝死组间分级分布情况不一致（P<0.05）：应激性心肌病坏死程度较轻，以1级为多见，且收缩带坏死呈小灶性分布，以线状居多，横带甚至片状的较少，排列相对规则，带与带之间透亮区大部分不明显（图2），而其他类型猝死以2级为多见（表2）。

表1 各猝死组不同取材部位的心肌收缩带坏死阳性数（N=67）

图2 应激性心肌病猝死组右心室壁收缩带坏死HE×200

表2 各猝死组心肌收缩带坏死的程度分级［例数（%）］

3 讨论

心肌收缩带坏死是一类出现于心肌纤维的非特异性、强染色带状结构性病变，通常见于急性缺血的心肌，可视作心肌急性缺血的形态学特征[4－5]。Baroldi[6]报道了100例死于冠心病猝死的患者，有77例出现心肌收缩带坏死，并提出心肌收缩带坏死可作为儿茶酚胺增高引起心肌损伤的主要形态学标记，用于急性死因分析。Pavin等[7]于1997年提出应激性心肌病的概念，指出儿茶酚胺水平升高和该病明显相关。此后不断有学者对其进行研究，其病理学变化主要包括心肌收缩带坏死、心内膜下心肌纤维嗜酸性不均及颗粒状变性[8-9]。而对传导系统疾病猝死、心肌病猝死、病毒性心肌炎猝死中出现收缩带坏死的研究较少[10]。

在鉴定实践中，部分心源性猝死案例死亡过程短，形态学证据不明显，给明确诊断造成困难，虽然临床上有一些方法可对心肌早期缺血进行分析，但由于尸体检验的特殊性，往往难以实施，故寻求心肌早期缺血诊断的病理学方法仍具有重要意义。心肌收缩带坏死被认为是心肌早期缺血的形态学改变，应用常规或者特殊的组织化学方法，可以有效进行观察、诊断。

本研究发现，在入选的心源性猝死案例中，在不同的部位发现收缩带坏死，其病理学特征相似，且以左心室乳头肌的阳性率最高，其次为左心室前壁，右心室壁的阳性率最低，这可能与左心室乳头肌对缺血缺氧最敏感有直接关系，而左心室的阳性率较高可能与其血供有关（特别是冠心病猝死中，左前降支粥样硬化较常见），并且提示在心源性猝死的病理诊断中，左心室乳头肌和左心室前壁应作为常规取材进行观察，而HE染色仍是最常规、最快速有效的检查手段，而PTAH染色的优点在于组织结果的颜色对比，两种方法可以结合使用。在坏死程度上，应激性心肌病猝死者以1级为多见，而其他猝死案例以2级多见，这可能与死亡时间较短，心肌收缩的反应程度较弱有关。

心源性猝死的案例中，心肌收缩带坏死并不在每例心脏中出现，但作为一种心肌早期缺血的病理学改变，对一些疾病的最终确诊会起到重要的辅助作用，在一些案例中，甚至起到关键性的作用。因此，对心肌收缩带坏死的观察在法医病理学诊断中仍具有重要意义。

[1]Józsa L，Réffy A.Fine structural study of human skeletal muscle injuries due to blunt trauma[J].Z Rechtsmed，1978，82（2）：145-152.

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[5]Basso C，Thiene G.The pathophysiology of myocardial reperfusion：a pathologist’s perspective[J].Heart，2006，92（11）：1559-1562.

[6]Baroldi G.Different types of myocardial necrosis in coronary heart disease：a pathophysiologic review of their functional significance[J].Am Heart J，1975，89（6）：742-752.

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[10]张人立，吴秀华.心肌收缩带在急性病（案）例中的意义[J].徐州医学院学报，1991，11（2）：84-87.

Pathological Features of Myocardial Contraction Band Necrosis in Sudden Cardiac Death

GE Yan-chang1,HUANG Li-na2,MA Kai-jun2
（1.Economic and Technological Development Zone,International Business District,Jiaxing Public Security Bureau,Jiaxing 314031,China;2.Shanghai Key Laboratory of Crime Scene Evidence,Institute of Forensic Science,Shanghai Public Security Bureau,Shanghai 200083,China）

Objective To investigate the pathological features and significance of myocardial contraction band necrosis in sudden cardiac death.Methods Using HE and PTAH staining,the distribution sites and pathological features of myocardial contraction band necrosis were observed.The data were analyzed according to the extent of necrosis.Results The locations,pathological features and the extent of necrosis were similar in different sudden death cases.The locations were related with sites of myocardial damage.The papillary muscles of left ventricular were most occurred,followed by the anterior wall of left ventricular. In the sudden death cases caused by stress cardiomyopathy,the extent of myocardial contraction band necrosis was lighter than the others.Most cases were predominantly level 1,the others were level 2. Conclusion Used as the diagnosis basis of acute myocardial ischemia,the myocardial contraction band necrosis has important significance to determination of death.

forensic pathology;death,sudden,cardiac;myocardium;contraction band

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.002

1004-5619（2015）06-0422-03

2015-05-26）

（本文编辑：刘宁国）

葛延昌（1983—），男，硕士，主检法医师，主要从事法医病理学及法医临床学鉴定；E-mail：45505132@qq.com