下肢损伤者姿势诱发反射下的动态姿势图分析

2015-12-13程冬梅邵黎明范利华陈芳孙婧

法医学杂志 2015年6期

程冬梅，邵黎明，范利华，陈芳，孙婧，3

（1.浙江千麦司法鉴定中心，浙江杭州 311100；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063；3.华东政法大学研究生教育院，上海 200042）

程冬梅1，邵黎明1，范利华2，陈芳2，孙婧2，3

目的利用动态姿势图分析下肢损伤者的平衡功能。方法利用动态姿势图测试仪对62例正常人和258例下肢骨关节损伤者进行姿势诱发反射检测，包括感觉整合测试、适应性测试，将两组实验对象的检测结果进行t检验。结果与正常人相比，下肢损伤者动态姿势图中的感觉整合测试平衡分（SOT3～ SOT6）及动态本体感觉比例分差异有统计学意义（P<0.05），适应性测试无明显下降趋势。结论下肢损伤可导致平衡功能降低。

法医学；创伤和损伤；肌肉骨骼平衡；动态姿势图

平衡对于人体完成各项功能活动至关重要，不论保持静止或者是维持运动状态都需要人体的平衡来维持。平衡功能的维持依赖于视觉、前庭觉及本体觉三大感觉系统将外界信息传递给中枢，经过中枢整合和处理之后，将冲动传递给踝关节、大腿及躯干肌肉并作出维持肢体平衡的反应。简而言之，肢体平衡功能的维持是通过踝策略和髋策略来完成的，一旦受伤部位影响到两大策略，肢体的平衡功能会有相应表现。

本研究利用动态平衡仪的支撑面提供他动刺激诱导受试者产生姿势诱发反射，通过姿势诱发反射记录动态姿势图，包括感觉整合测试（sensory organization test，SOT）、适应性测试（adaption test，ADT），定量检测下肢损伤者的平衡功能，比较分析下肢损伤者的SOT平衡分、ADT得分与正常人是否存在差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

正常人62例，其中男性32例，女性30例。下肢损伤者均为交通事故伤，骨折及神经已达临床愈合，法医学检测时，其下肢活动功能仍遗留一定的障碍，共258例，包括下肢骨关节损伤组246例（膝关节损伤99例，胫腓骨骨干骨折30例，股骨骨折21例，髌骨骨折12例，踝关节损伤84例），下肢神经损伤组12例（腓总神经损伤9例，坐骨神经损伤3例）。两组对象年龄、身高无明显差异。

排除标准：糖尿病、高血压、酗酒史及眩晕病家族史；伴有认知功能障碍，不能遵嘱完成相应动作；患有中枢神经系统疾病、近1周服用镇静剂类药物史；下肢骨关节及神经损伤史。

1.2 主要仪器

动态姿势图测试仪（SMART EquiTest誖，美国NeuroCom公司）。

1.3 测试方法

1.3.1 感觉整合测试（SOT）

检测受试者在6个条件（SOT1～SOT6）下保持直立的能力：前3个条件是受试者站在稳固的支撑面上，条件1为睁眼，条件2为闭眼，条件3为视觉环境随动，且其移动模式和幅度随受试者前后摆动产生。后3个条件视觉状态与前3个一致，但是支撑面的信息为干扰信息，即支撑面随受试者重心摆动而摆动。6个条件分别测试20s，各测试2次。

根据SOT1～SOT6计算5个项目比例分：静态本体感觉比例分=SOT2/SOT1×100%，动态本体感觉比例分=（SOT4+SOT5+SOT6）/（SOT1+SOT2+SOT3）×100%，前庭比例分=SOT5/SOT1×100%，视觉比例分=SOT4/SOT1× 100%，视觉依赖比例分=（SOT3+SOT6）/（SOT2+SOT5）× 100%。具体测试方法及意义见文献[1]。

1.3.2 适应性测试（ADT）

测试环境及受试者准备工作、测试过程中的注意事项同SOT。ADT的测试过程[1]：支撑面绕踝关节向上（Toes-up）和向下（Toes-down）旋转，旋转角度4°，每个方向支撑面旋转分别重复5次。记录支撑面开始旋转到肢体反应的时间——潜伏期。

1.4 统计学分析

利用SPSS 17.0软件对实验数据进行统计分析，对实验结果进行t检验，分析下肢损伤者SOT平衡分、ADT与相应正常人是否存在差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 SOT得分

表1为各组SOT 6个测试条件下平衡分的变化，下肢损伤者的平衡分随测试难度的增加均逐渐降低，这种趋势与正常人一致，但SOT3 SOT6测试条件下的平衡分较正常人明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 各组SOT的6个测试条件得分

注：1）与相同测试条件正常组比较，P<0.05

测试条件正常组（n=62）骨关节损伤组（n=246）神经损伤组（n=12）193.65±2.9793.60±2.3994.04±4.46 292.51±4.2390.29±4.2291.86±4.06 391.65±4.5386.50±9.371）91.09±4.35 480.35±10.2974.81±8.751）69.48±8.671）567.33±13.7759.10±14.691）54.34±10.321）662.26±17.0954.80±17.981）53.25±11.961）

由表2可以看出，下肢损伤者静态本体感觉比例分与正常人差异无统计学意义，而动态本体感觉比例分明显降低（P<0.05）。此外，损伤者的前庭比例分与视觉比例分均小于正常人（P<0.05）。

表2 各组SOT的5个项目比例分（，%）

注：1）与相同项目正常组比较，P<0.05

项目正常组（n=62）骨关节损伤组（n=246）神经损伤组（n=12）静态本体感觉98.84±0.0595.24±0.0594.22±0.15动态本体感觉74.65±0.1257.00±0.351）55.52±0.341）前庭71.88±0.1469.12±0.1167.00±1.52视觉85.82±0.1181.92±0.111）79.52±1.441）视觉依赖95.26±0.1387.58±0.351）89.41±0.241）

2.2 ADT结果（潜伏期）

由表3可以看出，与正常人相比，随着测试次数的增加，下肢损伤者潜伏期无明显降低趋势；Toes-up和Toes-down刺激下，损伤者第1次测试与第2次测试之间的下降幅度较正常人不明显。

表3 各组ADT结果（潜伏期）（，ms）

注：1）与相同刺激方式下相同测试次数的正常组比较，P<0.05

刺激方式次数正常组（n=62）骨关节损伤组（n=246）神经损伤组（n=12）Toes-up184.64±45.3657.32±29.221）57.10±19.211）2 66.56±25.4857.40±13.341）56.99±21.231）3 62.41±22.1757.24±13.881）57.32±10.221）4 54.37±13.1451.57±11.7350.21±28.251）5 53.09±13.2452.43±12.3351.32±13.521）Toes-down176.14±34.4152.81±18.451）51.97±29.221）2 45.45±12.5047.51±10.9448.25±13.541）3 39.69±10.7945.55±9.511）46.31±29.321）4 37.00±10.3146.55±11.781）46.78±73.121）5 35.85±8.5345.87±12.571）45.32±26.281）

3 讨论

人体的平衡可分为两类：一类是静态平衡，即人体或某一部位处于某种特定姿势，如坐或站等姿势时保持稳定状态的能力；另一类是动态平衡，包括人体进行各种自主运动和对抗外界干扰的能力[2-4]。一般认为，人体的姿势平衡主要依赖于视觉系统、本体感觉系统和前庭觉系统感觉信息的输入，中枢神经系统通过对上述信息的整合和对肌肉系统的调控，从而将身体的重心调回原来的范围或者重新建立新的平衡。

本实验的下肢损伤者为因交通事故导致的下肢骨关节和神经损伤，骨折及神经已达到临床愈合，但在法医学临床检测时，其下肢关节活动功能仍遗留一定的障碍。实际鉴定中，下肢损伤后肢体活动功能往往是通过检测关节活动度来评定，存在一定的主观性，并不是所有的被鉴定人都可以达到标准中涉及的肢体伤残等级。实际鉴定中，被鉴定人常诉走路不稳等影响日常生活能力的情况，这就暗示其平衡功能可能受损。关于平衡功能的评定只有在工伤标准及人体损伤程度鉴定标准中有所体现，然而相关条款都是关于前庭对平衡功能的影响，尚未涉及下肢损伤后的平衡功能评定。因此探讨下肢损伤后平衡功能的评定，对法医学鉴定实践具有一定意义。

评定肢体平衡功能的方法有目测法和定量测定法，目测法根据静态平衡和动态平衡（自动和他动）能力予以主观评分，其结果受人为因素影响；而定量测定则具有客观可靠的评定指标。动态平衡仪通过传感器记录人体的重心变化，可以描记人体在静止站立、行走状态，以及支撑面运动情况下人体重心的变化规律，可同时测试保持站立体位、随意运动的姿势控制能力以及外力干扰情况下人体重心的变化情况。研究[5]证明，平衡仪能够精确地反映人的平衡功能，可以作为一种有效的平衡功能评定手段。本研究旨在通过观察下肢损伤后姿势诱发反射下的动态姿势图特点，定量分析下肢损伤者的重心变化规律及对外界刺激的反应，为下肢损伤者平衡功能的评估积累数据。

本研究发现：与正常人相比，下肢损伤者动态姿势图中的SOT3～SOT6的平衡分均降低（P<0.05），说明随着测试难度的增加，下肢损伤者维持肢体稳定性的能力逐渐下降，平衡功能降低。动态本体感觉比例分、前庭觉比例分及视觉比例分均降低（P<0.05），ADT无明显下降趋势，平衡分较正常人降低。以上现象说明下肢损伤者的平衡功能降低[6-8]，在静态站立时能保持一定的平衡，然而在支撑面不稳定的情况下，其平衡能力较正常人差。提示本体感觉反馈减退，神经肌肉的控制减弱，使关节周围肌肉力量不平衡和功能性关节不稳，导致关节微损伤和再次损伤[9-10]。

无论是下肢骨关节损伤，还是下肢神经损伤，由于长期的固定及各种生理、心理因素，往往使患肢活动功能减弱，继而造成患肢各关节的功能减弱，尤其是维持肢体平衡功能的踝策略及髋策略。影响因素包括：（1）创伤性关节炎、关节腔粘连等因素[7-8，11-13]。本研究主要是针对下肢不同部位骨折后平衡功能整体分析，但是近关节部位骨折的患者，如近髋关节累及关节面的骨折、内固定累及关节面的骨折，近膝关节部位的股骨下段及胫骨上段骨折、髌骨骨折，近踝关节部位的胫腓骨下段骨折等。这些部位的损伤往往导致创伤性关节炎、关节腔粘连等，以上症状可能使患肢关节功能受到一定的影响，可以发生再次损伤。（2）生理及心理因素[14-17]。尽管下肢损伤部位已达到临床愈合，但是患者认为患侧肢体的功能不如受伤前，因此在日常活动中很少使用患肢，同时在活动中由于伴随疼痛（肿胀、创伤刺激、炎症刺激、神经性疼痛）等因素也会使患肢的肌肉功能废用，运动受到一定程度的影响。

本研究发现，下肢损伤或临床愈合后，其平衡功能仍降低。因此在法医临床鉴定损伤程度及伤残等级评定过程中，可以在测量关节活动度的基础上，通过分析被鉴定人的平衡功能来综合评定下肢损伤后的肢体功能。由于本课题样本量有限，尚待增加损伤部位的分组，进一步探讨下肢损伤后对平衡功能的影响。

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（本文编辑：陈捷敏）

Dynamic Posturography of Injured Lower Limb in Postural Evoked Response

CHENG Dong-mei1,SHAO Li-ming1,FAN Li-hua2,CHEN Fang2,SUN Jing2,3
（1.Zhengjiang Chain Forensic Science Center,Hangzhou 311100,China;2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China,Shanghai 200063,China; 3.Graduate School of East China University of Political Science and Law,Shanghai 200042,China）

Objective To analyze the balance function of injured lower limb by dynamic posturography. Methods Using the dynamic posturography instrument,the postural evoked responses of sixty-two normal people and two hundred and fifty-eight people with injured lower limb bones and joints were detected. The test was included sensory organization test（SOT）and adaption test（ADT）.The results of two groups were compared by t test.Results Compared with the normal people,the impaired people had significant statistical differences in balance scores of SOT3-SOT6 and proportion score of dynamic proprioception（P<0.05）.There was no obvious decrease in ADT.Conclusion The balance function of injured lower limb significantly decreases.

forensic medicine;wounds and injuries;musculoskeletal equilibrium;dynamic posturography

DF795.1

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.003

1004-5619（2015）06-0425-03

“十二五”国家科技支撑计划项目（2012BAK16B03）；上海市法医学重点实验室资助项目（13DZ2271500）

程冬梅（1987—），女，硕士，主要从事法医临床学研究；E-mail：cdm987224@aliyun.com

范利华，硕士，主任法医师，主要从事法医临床学研究；E-mail：flhua191@sohu.com