新生儿血小板减少症126例临床分析

罗智花，王 杨，王琍琍

(安徽医科大学第一附属医院儿科，安徽合肥 230022)

新生儿血小板减少症(neonatal thrombocytopenia，NT)是新生儿科常见而严重的疾病，在高危新生儿中的发病率高达20% ～40%。其发病较急、病因复杂，需及早发现病因，进行积极病因治疗。近年来国内外学者研究认为外周血血小板计数的高低可作为NT的危重评分指标［1－2］。NT预后与病因、血小板计数、治疗措施密切相关。本文回顾性分析本院近2年诊治的126例NT的患儿临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月—2013年12月经本院新生儿科诊治的NT患儿126例(见表1)，所有患儿外周血血小板计数均 ＜100 ×109·L－1，外周血血小板 ＜50 ×109·L－1为重症NT，符合《实用新生儿学》中有关NT的诊断标准［3］。

表1 126例NT患儿一般临床资料

1.2 实验室检查 应用MEK－6318(日本光电公司)血常规测量仪，以静脉血血小板＜100×109·L－1为诊断标准。白细胞 ＜5 ×109·L－1或 ＞20 ×109·L－1、中性粒细胞比例＞70%，且C反应蛋白和(或)降钙素原、G实验升高者考虑感染，血培养阳性确诊新生儿败血症。

1.3 临床表现 126例患儿中35例仅表现为皮肤出血(紫癜、出血点、脐带残端渗血)，15例并发颅内出血，4例消化道出血，3例肺出血。几乎所有的感染性血小板减少症患儿均有反应或(和)吃奶变差、呼吸暂停、肝脾肿大等特征。

1.4 治疗及转归 患儿在确诊后，进行对因、对症治疗。本研究14例死亡患者中，8例并发严重颅内出血或肺出血，6例死于感染性休克，其余112例全部治愈。(1)窒息因素致血小板减少程度轻，未予特殊治疗，随着原发病好转，血小板计数上升;(2)感染性因素可致重度血小板减少，常有休克症状，由于病原菌不能立即明确，根据经验联合使用碳青霉烯类抗生素和抗真菌药［2，4－6］，同时加强支持治疗，多数病例感染中毒症状消失，血小板计数恢复正常，少数革兰阴性杆菌败血症病例迅速出现休克或(和)弥散性血管内溶血死亡;(3)免疫性因素所致血小板减少程度较重，予静脉丙球或(和)激素治疗，疗效显著，血小板2周左右恢复正常。

1.5 统计学分析 采用SPSS17.0软件进行分析，计数资料采用百分数表示，计数资料间比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 早产儿、足月儿NT发病统计学分析结果 足月儿与早产儿在性别、分娩方式之间差异无统计学意义(P＞0.05)，两者发病时间及发病时体重差异显著(P＜0.05)。早发型血小板减少在足月儿和早产儿发生率分别为53.6%、46.3%，晚发型血小板减少几乎均发生于早产儿(占96.4%)，见表1。

2.2 病因分析 NT最常见病因是感染67例(53.2%)，其次是窒息31 例(24.6%)、免疫性因素24 例(19.0%)，见表2。

3 讨论

NT是新生儿重症监护室中常见疾病，病因复杂。本研究中感染性因素、窒息/缺氧因素、免疫性因素是导致NT的主要原因，这与国内外学者报道一致［1，7－10］，其他如换血、血液黏滞等也可导致NT。本研究同时显示早发型血小板减少常见原因为窒息、免疫性因素、宫内感染，足月儿和早产儿之间无差异;晚发型血小板减少几乎均发生在早产儿，且全部由感染引起。

感染时由于内毒素及炎症作用使凝血酶激活，导致血小板激活和活化释放血栓素A2，同时病原微生物可直接破坏血小板或损伤血管内皮细胞造成血小板黏附，继而发生弥散性血管内凝血，最终导致血小板减少，血小板减少程度与感染严重程度及预后密切相关［1，7］。

本研究显示不同血小板组，细菌、真菌、不明确病原感染分布无差异(P＞0.05)，可能与样本量少有关。早产儿免疫功能低下，且由于其病情重，有创操作多，生后2～4周常发生院内感染，病原菌可为大肠埃希菌、肺炎克雷伯、白色念珠菌、光滑念珠菌等［2］，常导致重度血小板减少。由于病情危重，联合使用碳青酶烯类抗生素和抗真菌药，同时予静脉丙球、输血小板、多巴胺对症支持治疗，可最大限度降低死亡率。窒息/缺氧可使骨髓巨核细胞系统受到影响，抑制血小板生成;同时窒息后酸中毒直接或间接地激活凝血系统使血小扳聚集消耗增加，造成血小板减少。本文结果显示窒息/缺氧所致NT程度轻(P＜0.001)，无明显出血倾向，很少为重症，对症治疗原发病，随着缺氧病情的好转，1周左右血小板计数恢复正常，与彭文革［11］、Eslami等［10］研究一致。

表2 病因分布及血小板计数范围

新生儿免疫性血小板减少可分为同族免疫性血小板减少(neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAIT)和被动免疫性血小板减少。人类血小板表面存在HLA-I类抗原和血小板特异性抗原HPA。相对高加索人，亚洲NAIT患者体内经常检测出抗 HPA-4b和抗 HPA-5b抗体［12］。Kiyokawa等［12］报道1例NAIT母体血清存在抗-HPA-4b和抗-HPA-5b抗体，在母亲第2次怀孕16周时羊膜腔穿刺发现胎儿HPA-4b阳性和 HPA-5b阴性，孕32～35周时予免疫球蛋白治疗，分娩婴儿血小板正常。周豪杰等［13］在NAIT首次检出HPA-21bw等位基因，提示HPA-21bw抗原是中国人群引起NAIT的潜在位点。被动免疫性血小板减少是母亲患特发性血小板减少性紫癜或其它自身免疫性疾病，血清中的游离抗体通过胎盘进入胎儿循环所致。患儿在母亲体内已开始发生血小板减少，同时抗体对血小板破坏迅速且直接，往往引发重症血小板减少。本文结果显示免疫性因素在不同血小板组分布无差异(P＞0.05)，可能为样本量不足所致。针对免疫性因素的治疗，尽早静脉丙球24 h持续输入，总量2 g·kg－1，效果确切。如重度血小板减少早期可加用糖皮质激素治疗。本研究中免疫性血小板减少共24例，同族免疫3例，被动免疫21例，临床表现有皮肤瘀点瘀斑、脐部渗血，3例少量颅内出血，经丙球和(或)激素治疗后血小板7～14 d恢复正常，无死亡病例。

目前对患病新生儿血小板最低值的安全界限尚无统一认识［14］，推荐胎龄＜33周的早产儿和临床情况不稳定的新生儿生后第1周输注血小板的标准为PLT＜50×109·L－1，1 周以后 PLT＜30×109·L－1才予输注，10～15 mL·kg－1的随机采集血小板一般可将患儿的PLT提高到安全水平，重复输血除了增加风险外，对患儿获益不大［14］。

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