牙科高速气涡轮切割手机与传统器械拔除下颌阻生第三磨牙的临床比较

王莹莹，程继光，陈 新，徐文华，周 健

(1.安徽医科大学口腔医学院;2.安徽医科大学附属口腔医院，安徽省口腔疾病研究中心实验室，安徽合肥 230032)

下颌阻生牙的拔除是口腔颌面外科门诊中最常见手术之一，其难易程度与牙齿位置、牙根深度和角度以及周围骨质密度有关［1］。传统的拔牙方法是凿劈去骨法，自从1958年kilpafrik开始报道使用高速涡轮机拔牙后，国外已经普遍应用，国内近年来也已经开始使用并普及，针对传统高速涡轮机的固有缺陷，牙科高速气涡轮切割手机作为新一代外科专用手机有了明显的改善。本文就传统器械和牙科高速气涡轮切割手机拔除阻生牙进行分析比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月—2014年3月期间于安徽省口腔医院口腔颌面外科门诊需要拔除下颌阻生第三磨牙患者共120例，其中男52例，女68例，年龄18～42岁，术前拍摄全景片，评价牙齿阻力来源、阻生程度、牙根情况，与下牙槽神经管的距离。病例选择标准:第三磨牙阻生，拔牙前无急性炎症病史和抗生素应用史，无拔牙禁忌证，排除有系统性疾病史的患者，排除药物过敏史的患者。

1.2 工具器械 传统锤击组(A组):一次性口腔检查器械盘;牙挺;榔头;牙龈剥离器;刀柄刀片;缝针缝线;持针器。

手机拔牙组(B组):一次性口腔检查器械盘:西诺牌牙科高速气涡轮切割手机;固美拔阻生齿专用加长裂钻两支［型号H33L.316.012(细裂钻)、H33L.316.016(粗裂钻)各一支］;牙挺;牙龈剥离器;刀柄刀片;缝针缝线;持针器。

1.3 手术方法 120例患者的下颌阻生第三磨牙随机分为2组，分别采用传统器械和牙科高速气涡轮切割手机予以拔除。两种拔牙手术均由同一医师完成。2%盐酸利多卡因注射液5 mL行下牙槽神经阻滞麻醉;含1∶100 000肾上腺素的盐酸阿替卡因注射液行局部浸润麻醉。

两组拔牙方法根据具体操作情况决定切开牙龈黏膜瓣的范围并翻瓣，A组常规骨凿去骨，劈牙凿劈牙后分块取出。B组阻生牙分牙时先用细裂钻在牙冠上磨出分牙引导线，粗裂钻完成分牙分根，去骨用粗裂钻准确去除阻力骨质，最后牙挺挺出碎牙。拔牙后所有病人服用我科予以的消炎药物3 d。

1.4 评价指标

1.4.1 术中情况 (1)断根情况;(2)手术时间:开始分牙至拔牙后牙槽窝清理完毕的时间。

1.4.2 术后情况 术后第2天复诊，分别记录术后肿胀、疼痛及张口受限程度。(1)术后第2天患者主观疼痛程度，根据视觉模拟评定量表VAS［2］判断，0表示无疼痛，10表示疼痛最强:0～1，患者感觉无明显不适;2～4，患者感觉术区轻微疼痛;5～7，患者感觉术区疼痛明显;8～10，患者感觉疼痛剧烈，严重不适;(2)术后第2天患者肿胀程度:－－患者无明显肿胀不适;+表示患者术区肿胀;++表示患者面部轻微肿胀;+++表示患者面部肿胀明显;(3)术后第2天张口受限程度:－－张口三指及以上表示无张口受限:+张口两指到三指表示轻度张口受限;++张口一指到两指表示中度张口受限;+++张口不足一指表示重度张口受限。

1.4.3 其他拔牙并发症 拔牙术后记录相关并发症:如颞下颌关节损伤，邻牙损伤，舌侧骨板骨折，阻生牙进入舌间隙，干槽症及下唇麻木等现象。

1.5 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件，应用两样本均数t检验比较A、B两组拔牙时间;应用秩和检验比较两种方法术后面部肿胀，术后疼痛及术后张口受限程度的差异。显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 评价指标结果 两组拔牙时间比较:A组拔牙时间为(34.25 ±14.87)min，B 组拔牙时间为(26.07 ±7.29)min，t=3.897，P=0.000。A 组术后5例断根，2例舌侧骨板骨折，3例颞下颌关节疼痛，2例下唇麻木(后逐渐缓解)。B组术后3例断根，无其他不适。

表1为拔牙术后1 d患者面部肿胀程度;表2为拔牙术后1 d患者疼痛程度;表3为拔牙术后1 d患者张口受限程度。3个表中资料两组相比，均P＜0.05，表示A、B两组数据比较差异具有统计学意义。

表1 拔牙术后1 d患者面部肿胀程度对比

表2 拔牙术后1 d患者疼痛程度对比

表3 拔牙术后1 d患者张口受限程度对比

2.2 典型病例 病例1:患者，女，27岁，右侧下颌近中低位阻生牙，术前全景片示48根尖影像与下牙槽神经管影像重叠，近中牙冠毗邻47牙冠远中颈部，冲击式气动手机配合阻生牙专用长裂钻分牙去除阻力后顺利取出牙齿，未造成下牙槽神经和邻牙的损伤，见图1。

病例2:患者，女，25岁，左侧下颌近中中位阻生牙，牙冠上1/3显露在口腔内，冲击式气动手机配合阻生牙专用加长裂钻，勿需过多切开周围牙龈组织，长裂钻即可分牙，最大限度保护周围软组织，见图2。

3 讨论

阻生牙拔除在口腔颌面外科最常见，诸多口腔学者不断改善拔牙方法，努力寻求一种操作简便、创伤小、术后反应轻、恢复快的方法，微创拔牙的概念慢慢被国内多数医生所接受。

传统的拔牙方法是凿劈去骨法，拔牙过程需要进行锤击，产生较大的震动感，不但容易造成严重的术后并发症，甚至能够导致严重的牙科畏惧症发生［3－4］。笔者做的分析比较中 A、B两组拔牙时间具有统计学差异，说明B组时间总体少于A组，临床上，一般较长时间和较困难的手术措施会给病人带来较多的不适感［5］。A组拔牙时间最短可达到9 min，这可能是因为对于牙冠咬合面窝沟形态发育良好的牙齿，常可一次性劈冠成功，阻力基本完全解除，大大缩短拔牙时间;但是下颌第三磨牙是全口牙中形态大小和位置变异较多的，牙冠形态常有四尖型，五尖型，六尖型，八尖型［6］，发育沟不甚明显，另有扭转的阻生牙和牙冠龋坏，大大增加劈牙和拔牙难度，特别是对经验不足的年轻医生，着力点不易掌握，牙挺容易滑脱，造成软组织和邻牙损伤［7－8］;劈牙过程中连续的剧烈敲击震动，更会造成颞下颌关节的持续疼痛，从而导致张口受限。另外使用传统牙挺拔牙主要使用杠杆力，而过度使用杠杆力经常会造成牙龈撕裂，牙槽骨折断，特别是一些较严重的并发症，如大出血，干槽症，下齿槽神经损伤等［9］。

比较两种拔牙方法术后第2天的面部肿胀、疼痛、张口受限程度，结果均P＜0.05，说明两组差异具有显著性，说明牙科高速气涡轮切割手机拔牙后的术后不适反应较传统方法有所减轻。文献指出［10－11］:牙科高速气涡轮手机具备有别于普通涡轮机的优点:(1)手机头部呈45°仰角，更加适合于口腔深部手术操作，即使位置较深的下颌阻生第三磨牙，也容易达到所需位置;(2)手机喷水方式是呈柱状直接喷射在车针头部，对牙体进行破坏性切割，仅对局部切割部位进行冷却，这样既可避免切割产生的高热灼伤邻近组织，又解决了因雾状喷洒降温导致的手术视野不清的问题;(3)手机的气体是向四周分散，顶端没有气体，避免了气体直接喷入伤口，既减少了发生伤口感染和皮下气肿的风险，又可防止因高速气流引起术区各种液体的喷溅而造成对术者污染;(4)拔阻生牙专用加长裂钻较传统的裂钻更长，切割力更强。本文阻生牙类型中有近中阻生或者发育沟不甚明显的阻生牙，牙科高速气涡轮切割手机可灵活选择合适的点或面去除阻力，准确性高，可避免手术盲目性，减小手术危险性。对于仅有邻牙阻力的近中和水平阻生牙，加长裂钻高效切割，从阻生牙冠面磨切直至根面，不损伤牙槽窝底壁和邻牙，所以B组术后没有发生下唇麻木及邻牙损伤的情况。对于骨埋伏阻生牙必然要去骨，去骨的目的是暴露牙冠，除了必要的牙冠暴露外，一般应尽量避免过多的全层骨板切除以减少骨质创伤和骨质损失［12］。对于颊侧远中骨埋伏的阻生牙，去除颊侧骨板的范围一般是以显露牙冠最大周径，尽量保持颊侧皮质骨高度;根据患牙拔除难度以及切割牙冠方式确定去骨量为原则，而传统凿劈去骨，去骨的范围和方向均不易控制，容易造成骨板折裂。使用牙科高速气涡轮切割手机可以尽量少去骨，少去骨的同时尽量少切开牙龈组织，最大程度的保护了牙槽窝的完整性。有文献报道，软组织切开翻瓣损伤刺激肌肉可致张口受限［13］，尽量少切开软组织的同时就可以减少张口受限的程度。这些均符合拔牙手术的微创理念。

笔者通过以上分析比较结果，牙科高速气涡轮切割手机相较于传统器械拔牙，可以降低术后不适反应的程度，减少术后邻牙损伤、下唇麻木等并发症的情况，故此该方法可以在临床上进行普及并且进一步研究。

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