分析探讨血管腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的近期疗效

王 颖，杨 鑫，李正茂

(齐齐哈尔市第一医院血管外科，黑龙江齐齐哈尔 161000)

腹主动脉瘤(AAA)的发病率和病死率均较高，手术为首选治疗方法，目前常用的是外科开腹手术和腹主动脉瘤腔内修复术［1］。传统开腹手术创伤大，出血多，并发症多，围手术期死亡率升高。腹主动脉瘤腔内修复术属于微创手术，AAA腔内修复术使AAA的发病率和死亡率明显降低，但对于高危复杂型AAA术后的并发症和预后仍具有挑战性［2］。我院对符合入选标准的100例高危复杂型AAA进行回顾性分析，对比开腹手术和腹主动脉瘤腔内修复术的近期治疗效果和安全性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2011年9月—2012年9月收治入院的100例AAA患者，100例患者根据选择手术方法的不同，分为48例开腹手术组和52例血管腔内修复组。开腹手术组中，男性32例，女性16例，平均年龄(67.3±16.8)岁;平均发病时间(16.5 ±4.2)d;有高血压史 12例，糖尿病史15例，肺部疾病21例，冠心病史7例，其他4例。血管腔内修复组中，男性33例，女性19例，平均年龄(67.9 ±17.1)岁;平均发病时间(15.9 ±4.1)d;有高血压史13例，糖尿病病史例，肺部疾病23例，冠心病史9例，其他2例。所有患者瘤体直径＞5.0 cm。排除一切可以影响研究结果的因素，两组患者在年龄、性别比、发病时间、瘤体直径、合并症等方面没有明显的差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 术前检查及评估:所有患者入院时先进行超声成像(USG)、计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)检查初步确诊为AAA，在手术前再进行CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)检查以明确腹主动脉及分支血管的具体解剖结构、动脉瘤的发展情况，评估AAA主要参数，根据计算的数据估计覆膜支架系统的大小并选择最为合适的腔内介入器材。根据每位患者的实际情况做详细的术前评估。按照患者术前相关的影像学检查和术前评估情况来制定个性化的治疗方案。

术前材料及准备:腔内修复术选择上海微创 MicroPort覆膜支架为移植物，分为直管型、分叉型、主—髂单臂型。开腹手术选用英国生产的Vascutek涤纶材料作为人工血管，包括直管型、分叉型。两组患者术前应用抗生素、备皮、留置导尿，腔内修复术患者进行碘过敏试验，并做好中转外科手术的准备。

手术步骤:开腹组全身麻醉后，行开腹探查，将腹主动脉暴露。肾动脉下方阻断主动脉近端，病变远端将双侧髂动脉或腹主动脉阻断，将肿瘤切开后结扎腰动脉;选择适宜类型的人工血管与近端腹主动脉和双侧髂动脉吻合，恢复血流，包裹瘤壁后植入血管。如果术后腹主动脉和人工血管血流畅通，无血栓，无感染，吻合口无渗漏或狭窄，无动脉瘤形成，就可认为开腹手术成功。腔内修复术组局醉后在双侧腹股沟行5 cm长的切口，股动脉及分支暴露出来，在远、近端预置阻断带;全身肝素化，给予经皮穿刺血管插管技术(Seldinger)进行穿刺，导管到达腹主动脉后造影;将选好的支架植入，定位后释放。再次造影，如双肾动脉显露良好、动脉瘤消失、无任何内漏后则穿刺点并封口，有内漏的立即处理。如术后无内漏、覆膜支架定位准确，无移位、无扭曲或折角、腹主动脉血流通畅，则定位腔内修复成功。

随访:两组患者出院时及术后3、6个月进行CTA或彩超复查，观察瘤体是否增大、支架有无移位、变形及内漏情况，观察吻合口血流是否通畅，有无狭窄及血栓。

1.3 评价指标 观察两组患者的手术实施情况、围手术期情况，包括手术时间、术中出血及输血量，禁食时间、重症监护时间及住院天数。观察两组患者近期随访情况，比较两组治疗后术后1个月内及随访6个月的并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件包建立数据库，两组并发症发生率的比较采用χ2检验，两组术中评价指标用(±s)表示，采用t检验，当P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况 腔内修复组患者手术时间、术中出血量、输血量、重症监护时间、住院天数等指标明显低于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者围手术期情况(±s)

表1 两组患者围手术期情况(±s)

注:和开腹组比较，*P ＜0.05。

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 输血量/mL 重症监护时间/d 住院天数/d开腹组 48 213.67 ±53.42 974.81 ±243.70 698.47 ±174.62 13.64 ±3.41 23.47 ±5.87腔内组 52 101.49 ±25.37* 112.15 ±28.05* 0* 0* 12.93 ±3.24*t—13.4347 25.0919 28.5556 28.5535 11.1135 P—0.0004 0.0002 0.0001 0.0001 0.0005

2.2 两组患者手术、并发症和随访情况 两组患者均完成手术，开腹手术组手术方式为腹主—双髂动脉移植，血管腔内修复组选择分叉支架，中途没有出现失血量较大而转为外科开腹手术的病例。开腹组术后30 d内出现肺部感染6例、急性肾衰7例、应激性溃疡3例，酸碱平衡紊乱5例，共计21例(43.75%);血管腔内修复组术后30 d内发生肺部感染2例、急性肾衰2例、应激性溃疡1例，酸碱平衡紊乱1例，共计6例(11.54%)，显著低于开腹组(P ＜0.05)。两组患者6个月内全部获得随访，无异常情况发生。

3 讨论

AAA的发病主要是因为各种原因导致的动脉血管壁中弹力纤维和胶原纤维降解，血管壁机械强度降低而膨胀形成动脉瘤［3］。大部分AAA患者没有明显的发病症状，检查出时病情已非常严重，肿瘤破裂后预后极差。高危复杂型腹主动脉瘤入选标准为［4］:年龄≥60岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级3或4级，且至少有一种心脏、肺、肾方面的合并症。

AAA的主要治疗方法为手术，最常用的为传统开腹手术和血管腔内修复术。传统开腹手术将动脉瘤切除后移植一段人工血管，这种方法治疗效果较好，几乎适用于所有类型的AAA［5］。但开腹手术创伤性较大，术中出血多，术后恢复较慢，并发症较多;尤其对高危风险AAA或解剖结构复杂的AAA，开腹手术的治疗效果不佳，存在一定局限性。腔内修复术属于微创手术，创伤小，术后恢复快，尤其对于外科手术耐受较差的高危复杂性AAA患者来说，腔内修复术是不错的选择。腔内修复术对手术材料的要求较为严格，导丝的型号要全面、导管及覆膜支架的质量要保证，手术医师要有丰富的技术经验，而且还要具备在紧急情况下转为开腹手术的能力［6］。

本组研究中，两组患者由于术前全面的检查和评估，所有患者均顺利完成手术，腔内修复组的患者各项指标方面明显优于开腹组。而且没有1例需要进入重症监护室观察，也没有发生中转开腹［7］。而且腔内修复组术后30 d内并发症总发生率明显低于开腹组，减轻了患者的痛苦;两组患者6个月内全部获得随访，无异常情况发生，这就进一步说明了腔内修复术的近期治疗效果明显。但对于高风险复杂型AAA患者来说，由于病情危重，在手术的选择和治疗上要保持谨慎的态度，如果术后发生轻微内漏，要以随访观察为主，尽量不要给予球囊扩张处理，避免因为手术时间延长而患者难以耐受;腔内修复术采用局部麻醉，减少了全麻插管后肺部感染的发生［8］。但传统开腹手术费用相对较少，手术效果明确，仍有不可替代的作用。

本组研究结果已证明腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤近期效果较好，短期并发症发生率较低，近期随访无异常情况发生，但由于样本数量较少，随访时间较短，远期疗效还需进一步观察。

［1］黄水传，黎思毅，张 智，等.腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的近期疗效观察［J］.广东医学院学报，2012，30(6):619-621.

［2］刘 暴，刘昌伟，郑月宏，等.高危复杂腹主动脉瘤腔内修复术临床分析［J］.中华外科杂志，2011，49(10):878-882.

［3］张承磊，蔡红波，杨 斌，等.腹主动脉瘤腔内修复术中特殊远端锚定区的处理策略［J］.中华外科杂志，2011，49(10):907-910.

［4］刘 杰，葛阳阳，贾 鑫，等.腔内修复术治疗有症状性和无症状性腹主动脉瘤围手术期结果比较［J］.中华外科杂志，2014，52(5):342-345.

［5］谷涌泉，郭连瑞，齐力行，等.开腹与腔内技术治疗腹主动脉瘤的临床效果比较［J］.中华医学杂志，2013，93(9):644-648.

［6］张宏鹏，郭 伟，刘小平，等.高外科风险腹主动脉瘤腔内修复术的近远期结果［J］.中华外科杂志，2011，49(10):873-877.

［7］赵纪春，马玉奎，黄 斌，等.腹主动脉瘤患者腔内治疗与开腹修复术的围手术期比较［J］.中华医学杂志，2012，92(47):3324-3328.

［8］哈尔满·阿吉汗，热衣汗古丽·买买提，赛力克·马高维亚，等.传统开放手术与腔内修复术治疗腹主动脉瘤71例［J］.中国现代普通外科进展，2011，14(6):498-500.