胸腔镜肺癌根治术与小切口开胸手术比较

缪 军，于 奇，刘永靖，吕本博

(中国人民解放军第105医院胸心外科，安徽合肥 230031)

肺癌是目前国内最高发的肿瘤之一，部分大城市发病率、死亡率占第1位。据报道经综合治疗(常规开胸、放化疗)之后，5年生存率仍不足15%［1］。电视胸腔镜肺叶切除术(vidoassisted thoracoscopic surgery，VATS)在2009年后在我国逐渐普及。我科于2010年后逐渐开展该手术。现就我院近年来实施的胸腔镜下肺癌根治术和小切口肺癌根治术病理随机选则60例进行总结，探讨二者差别，综合分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 取我院2010年8月—2014年7月收治肺癌病例60例，随机选择分为两组，按手术方法不同，以胸腔镜下肺癌根治术为观察组，30例;小切口开胸者为对照组，30例。其中男39例，女21例，年龄40～76岁，平均年龄63岁。左侧33例，右侧27例。小细胞肺癌6例，非小细胞肺癌54例。

1.2 麻醉与体位 两者均采取双腔气管插管、静脉复合全身麻醉，健侧卧位，胸部垫高，以手术床倾斜调节侧卧角度。以腹侧为主刀站位。

1.3 切口选择与手术方法

1.3.1 观察组 选取腋中线第7或第8肋间为腔镜置入孔，长约1.2 cm，以鞘卡置入。主操作孔位于腋前线，上、中肺选第3肋间，下肺取第4肋间，自胸大肌后缘至背阔肌前缘之间，长3～4 cm。辅助操作孔位于肩胛下角线第9肋间，长约2 cm，以电刀切开，以便置入抓肺钳/卵圆钳。进镜后观察胸腔内黏连情况，如有则予以松解。观察肿瘤侵犯情况及纵隔淋巴结转移情况。手术均采用单向式，即肺叶的血管、支气管游离皆在肺门部进行，不涉及肺实质。以下叶为例，下叶切除从下向上，电钩切开下肺韧带并作锐性游离，依次处理下肺静脉、下叶支气管和下肺动脉，最后内镜切割闭合器切开发育不全之叶间裂，切除下肺。置入乳胶手套包住切除肺叶取出以防感染。上叶、中叶从前向后，类似操作，一站式进行，避免反复翻转肺叶增加手术时间。肺大血管处理，以内镜切割闭合器(爱惜龙)2.5 mm白钉，支气管以4.8 mm绿钉，叶间裂以3.5 mm蓝钉。较小的肺血管用Hem-o-lock、钛夹、超声刀、电钩处理。术毕于进镜孔置入下胸腔闭式引流管。术中作常规淋巴结清扫，左侧包括5、6、7、8、9 组，右侧包括 2、4、7、8、9 组。

1.3.2 对照组 采用后外侧小切口长10～12 cm，切断1根后肋，位置尽量靠后。使用长柄电刀/电钩进行分离，必要时用80 mm直线缝合切割器分离叶间组织，肺大血管采用7号丝线结扎加4号丝线缝扎各1道。支气管以30 mm直线缝合器闭合。

1.4 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后疼痛、淋巴结清扫、拔管时间、住院时间、活动恢复时间等评价指标。

1.5 统计学处理 所有数据均采用SPASS13.0统计学软件处理，采用单因素方差分析及各组间卡方检验和秩检验比较，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

本组60例患者均手术成功，无围手术期死亡病例。两组手术在术中出血量、切口疼痛VAS评分、术后胸腔引流液总量、拔管时间VAS评分、活动恢复时间等方面观察组优于对照组，其 P ＜0.05(表1)。

表1 胸腔镜组和小切口组的手术情况和并发症

3 讨论

1992年Mckenna等完成了第一例电视胸腔镜肺癌切除手术［2］，逐渐全球展开，2009年后国内该手术发展迅猛。很长时间以来，胸腔镜手术是否适用于肺癌根治一直存有争议，焦点聚集在能否彻底清扫淋巴结。有学者认为［3］，由于VATS操作范围小，可视范围有限，不易辨清肿瘤位置及周围关系，不易将肿瘤完全切除和清扫淋巴结困难，以致该术式术后复发率及死亡率较高。但高清电视胸腔镜的出现和腔镜器械的改进，使得原先不可能的手术变为可能。近年学者相继报道应用腔镜下肺癌切除术成功的病例［4］。关于淋巴结清扫，笔者认为手术视野是否清晰对其暴露及避免周围重要结构损伤极其关键。只有看清楚了才有可能精细分离，避开周围血管、神经等重要组织，减少误伤，并彻底处理淋巴管和淋巴结滋养血管。高清电视胸腔镜视角广阔，尤其照明效果优良，暴露效果明显优于小切口开胸和常规开胸手术［5］。随着操作技术的逐渐成熟，其清扫淋巴结效果大大优于后两者。本组实验提示两者淋巴结清扫无统计学差异(P＞0.05)。2010年Yamamoto等报道日本胸腔镜肺癌手术5年总体生存率于国际公开开胸手术相比无明显差异性。术后疼痛在胸外科手术中是一项至关重要的影响因素，对患者手术接受度的影响几乎仅次于手术是否能延长生命。在支气管胸膜瘘、术中/术后大出血、气管损伤等问题已基本解决的胸外科中心，术后疼痛的地位极其重要，因其几乎直接或间接导致了占大多数的一系列术后并发症的发生，并使已手术患者难以忍受，出院后心有余悸;未手术患者恐惧手术。而笔者对胸外科手术后静脉镇痛泵的作用持谨慎怀疑态度。与小切口开胸手术相比，胸腔镜肺癌切除术的最突出的优点即在于术后疼痛的极大减轻，从而避免了因疼痛造成的咳嗽无力，导致肺炎甚至肺不张等并发症。有学者认为，这是一种质的区别［6］。手术方法中，刘伦旭教授设计提出单向式胸腔镜肺叶切除术［7］，其根据肺解剖特点设计胸腔镜操作流程，以进肺门位置嘱操作孔实现每个肺叶切除过程均未单方向性，一站式操作，一往直前，按肺静脉—支气管—肺动脉—叶间裂顺序依次切口，依次暴露，操作简洁、方便，尤其对于肺门部、较大肿瘤更显优势。很大程度上提高了手术速度，减少了出血、漏气，并极大减少了因解剖不清而带来的误伤。但是，全胸腔镜下行肺叶切除术中，有时血管损伤而出血，止血棘手，甚至需中转开胸处理，故需细心操作［8］。

本实验显示观察组在淋巴结清扫数量、手术时间、住院时间方面无明显差异，而在手术失血量、切口疼痛VAS评分、拔管时间、活动恢复时间等方面优于后者。与国内外大多数文献报道一致。单向式术式的应用，将腔镜手术微创的优势进一步扩大。小切口手术的理念即基于减小术后疼痛以有利于患者恢复，但由于没有真正避免开胸，其减轻作用有限。与小切口开胸手术相比前者优势明显。术后疼痛的减轻有助于病员对肺癌根治手术的接受度，并同样基于此降低了诸多并发症，大大减少了手术创伤和术后恢复所需时间，从而减少了术后并发症，降低了术后医疗工作量，十分有利于患者恢复［9］。总之，胸腔镜作肺癌切除术，据有创伤小，恢复快，术后并发症少，住院时间短等优势［10］，我们认为，单向式胸腔镜肺癌根治术临床要广泛应用，并推广。

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［10］臧 鑫，赵 辉，王 俊.全胸腔镜与开胸肺叶切除治疗临床I/Ⅱ期非小细胞肺癌的多中心对比［J］.中华胸心血管外科杂志，2014，30(5):285 －289.