腰硬联合麻醉在老年患者下肢骨折手术中的应用

嵇家燕

南京医科大学附属江宁医院(江苏南京211100)

老年人随着年龄的增加，身体素质也在不断下滑，其中骨量下降、骨微细结构变化及骨脆性增加发生率极高，可继发老年性骨质疏松疾病，进而导致了骨折的发生［1］。老年下肢骨折是老年人骨折中较为常见的疾病，主要是由于爆性因素或间接爆性因素所致，如摔伤、跌落、交通事故等，其中以完全骨折、不稳定骨折较为多见，严重影响老年患者的活动能力及生活质量，对此临床提倡采取切开复位内固定进行骨折治疗，而麻醉作为手术过程中的重要环节可对手术进程及疗效产生巨大影响，临床一般采取全麻、硬膜外阻滞及腰硬联合麻醉法进行麻醉，但考虑到下肢骨折手术特点及老年人麻醉耐受，一般不建议采取全麻方式［2］，本组实验为探讨腰硬联合麻醉在老年下肢骨折患者手术中的应用效果。报道如下:

1 资料与方法

1．1 临床资料 筛选2013年1月至2014年9月我院收治的老年下肢骨折患者106例作为研究对象。其中男性患者52例，女性54例，年龄52～72岁，平均年龄(61．6±3．4)岁，体质量 46～81 kg，平均体质量(59．7±3．8)kg，行 DHS 内固定患者 32 例，髋关节置换术29例，胫腓骨骨折内固定18例，股骨颈骨折内固定15例，踝关节骨折内固定12例。纳入标准:所有患者对本组实验完全知情同意;符合切开复位内固定及人工关节置换术手术指征;麻醉评估ASA均为Ⅰ～Ⅱ级;无药物过敏史;无精神疾病病史;内固定失败再次手术者;排除标注:严重心脑血管疾病;Ⅱ～Ⅲ级高血压患者;肿瘤患者;凝血机制异常、免疫功能缺陷者。采取随机数表法将其分为对照组与观察组，每组53例，两组患者在年龄、性别、病情及体质量等比较无显著差异(P＞0．05)，具有可比性。1．2 实验方法 两组患者术前6 h内禁食，术前30 min肌注0．1 g鲁米那并常规留置导尿管，入室后开放静脉通道、吸氧并连接监护仪检测患者各项生命体征参数。对照组采取硬膜外阻滞法进行麻醉，患者取侧卧位，其中患侧向上，于L2～L3椎间隙作为穿刺点应用腰穿针刺入硬膜外腔并置入头端导管，留置3～4 cm导管后恢复平卧位，给予试验剂量3 mL 2%利多卡因待阶段性平面出现后再次给予2%利多卡因5～10 mL连续麻醉，术中每1 h给予5 mL 2%利多卡因维持镇静麻醉效果，控制麻醉平面在T10水平以下，并根据患者实际情况调整麻醉剂量;观察组于腰硬联合麻醉下行手术治疗，患者体位同对照组，选取L2～3或L3～4椎间隙作为穿刺点，穿刺成功后采用25g腰穿针经18g硬膜外穿针刺入患者蛛网膜下腔，成功穿刺后要求30 s内推注1%罗哌卡因 葡萄糖溶液(比重 2 ∶1)2．0～2．2 mL，常规置入硬膜外导管后留置3～4 cm，经导管推注2%利多卡因3～4 mL控制麻醉平面，麻醉平面控制同对照组。两组患者术中可根据实际情况辅助局麻推注皮注5～10 mL 2%利多卡因维持麻醉效果。

1．3 观察指标 观察两组患者术中是否出现血压异常情况，低、高血压判定参照中华医学会心血管分会制定的《高血压诊断与治疗指南(2012)》［3］。术中出血量采用纱布称重法测量;记录两组患者麻醉起效时间及局麻药物辅助剂量;麻醉满意度评价分为满意、基本满意、不满意，其中满意表示术中无疼痛、不适感，血压指标正常且无需局麻辅助;基本满意，术中无疼痛、不适感，血压轻度波动，需低剂量局麻辅助;不满意，术中切口及手术操作剧烈疼痛，术后强烈不适感(头痛、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等)。肌松效果评定标准为:优:肌肉松弛，手术操作顺利;良:肌肉较紧，手术尚可进行;差:肌肉紧张，手术无法进行。

1．4 统计学处理 采用IBM SPSS 19统计软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，应用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用 χ2检验，P＜0．05 表示结果具有统计学意义。

2 结果

2．1 术中不良反应、肌肉松弛度及出血量比较

两组患者术中出血量比较无显著差异(P＞0．05)，观察组术中低血压、高血压发生率明显低于对照组(P＜0．05)，并且肌肉松弛度优秀率明显高于对照组(P＜0．05)。见表 1。

表1 两组患者术中不良反应及出血量比较(n=53)

2．2 麻醉起效时间、麻醉满意度及局麻辅助剂量

观察组麻醉起效时间、麻醉满意度及局麻药物辅助剂量明显优于对照组(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者麻醉起效时间、麻醉满意度及局麻辅助剂量比较(n=53)

3 讨论

下肢骨折是老年人常见疾病之一，其中以闭合型完全骨折、不稳定骨折为主，主要是由于爆性或间接爆性因素导致，临床通常采取切开复位内固定法进行治疗，固定效果较为牢固并且骨折愈合效果较好，但由于老年下肢骨折患者常合并其他并发症，并且老年患者原发疾病较多，麻醉耐受性较差，这对临床手术麻醉的要求较高，在保证麻醉效果的同时提高麻醉安全性、降低不良反应发生率等［4］。

腰硬联合麻醉及硬膜外阻滞是临床上较为常用的麻醉手段，本组研究结果表明，老年患者下肢骨折手术中应用腰硬联合麻醉可缩短麻醉起效时间，提高麻醉满意度，降低不良反应发生率，与常规硬膜外阻滞法比较具有显著差异。通过资料整理与实验回顾可知，全麻或硬膜外阻滞仅能对患者大脑皮质边缘系统及下丘脑投射系统产生抑制作用，而术区的医疗操作刺激传向大脑皮质的传导通路并不能够被完全阻断，疼痛可能导致交感神经兴奋，促使肾上腺髓质系统兴奋并提高儿茶酚胺分泌量［5］。而老年患者常合并不同程度的心脑血管疾病，并且其脏器功能存在不同程度的衰减，极易受术中影响导致血压发生波动，严重影响手术进程及疗效，并且可能提高不良反应及术后并发生发生率。腰硬联合麻醉对患者心率计、血压影响不大，其对患者的循环系统基本无干扰，并且腰硬联合麻醉可最大程度阻断交感神经及部分副交感神经对血压的影响，可通过扩张血管作用降低心脏功能符合，降低心率失常及功能代尝性降低的发生率，改善集体供养及心肌耗氧情况，麻醉效果较为理想［6］。

综上所述，对于老年患者下肢骨折手术应用腰硬联合麻醉法可获得理想的麻醉效果，并且不良反应发生率较低，麻醉起效较快、麻醉满意度高，适用于手术、麻醉耐受性较差到的老年患者。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［M］．北京:人民卫生出版社，2003:1441-1458．

［2］ 姜玉海．腰-硬联合麻醉在老年下肢骨折手术中的应用［J］．中国药物经济学，2014，7:101-102．

［3］ 刘明．腰硬联合麻醉在骨科老年患者麻醉的临床应用［J］．大家健康，2013，7(9):56-57．

［4］ 李玉香．腰硬联合麻醉在老年患者骨科下肢手术中的应用［J］．医学信息:上旬刊，2011，24(20):6772-6773．

［5］ 何燕娜，张县强．腰硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的临床观察［J］．中国医药指南，2013，11(23):548-549．

［6］ 吴礼平，程文高，曹启旺，等．腰硬联合麻醉复合全身麻醉在老年患者髋关节置换术中的麻醉效果［J］．湖北民族学院学报(医学版)，2012，29(4):46-48．