残留卵巢综合征研究进展

马丽华(综述)，杨桂英(审校)

(呼伦贝尔市人民医院妇科，内蒙古 呼伦贝尔 021008)

残留卵巢综合征研究进展

马丽华(综述)，杨桂英※(审校)

(呼伦贝尔市人民医院妇科，内蒙古 呼伦贝尔 021008)

患者因子宫良性疾病行子宫全切除、次全切除术，术时保留一侧或双侧卵巢，少数患者术后会出现慢性盆腔痛、性交时疼痛等一系列症状称为残留卵巢综合征(residual ovarian sydrome，ROS)。文献报道，子宫切除手术会加速卵巢功能的丧失[1]。因卵巢对中年和更年期妇女的内分泌作用至关重要，故现在多不支持预防性切除卵巢，而多主张对50岁以前未绝经妇女术中肉眼观察正常的卵巢组织，原则上予以保留[2]。子宫切除对于卵巢的去留应综合患者的年龄、病情、术中探查情况、随访条件等因素考虑个体化治疗。因为不是所有ROS患者都有症状，故实际发病率可能>5%[3]。虽ROS为子宫全切除、次全切除术后并发的良性疾病，但反复发作的慢性盆腔痛及性交痛，长期影响着患者的生活质量，给患者及家庭造成沉重的精神和经济负担，目前尚无规范化治疗方案。现对ROS的发病机制、诊治等一系列问题进行综述，以期提高对ROS的认识，减少临床误诊误治，并于术时积极采取预防性措施，减少ROS的发生，减轻患者痛苦。

1发病机制

1.1术后卵巢功能失调可致ROS子宫切除术后残留卵巢因卵泡生长及排卵受限，卵巢持续增大形成盆腔包块。子宫全切或次全切除术使子宫动脉上行支的卵巢支被阻断，使卵巢供应血管减少，加速卵巢功能的衰竭；卵巢的血液供应来源于子宫动脉上行支的卵巢支及卵巢动脉，两者对卵巢的血供可分为4种类型：Ⅰ型多见，两者分支相互吻合共同营养卵巢；Ⅱ型由子宫动脉的分支卵巢支供应卵巢的内侧部，外侧部由卵巢动脉供应；Ⅲ型完全由子宫动脉供应；Ⅳ型完全由卵巢动脉供应[4]。由于上述对卵巢血液供应类型的不同，所以子宫全切或次全切除术时对卵巢供应血管阻断的程度不同，致卵巢功能下降的程度不同，所以Ⅲ型卵巢缺血最严重[4]。术后卵巢可发生水肿、囊性变，形成包块，即ROS发生率高于其他类型；其次，子宫也有内分泌功能，且与卵巢的内分泌功能保持平衡，子宫切除后打破这种平衡，会影响卵巢功能的正常调节[5]。再次，有些疾病本身术前就不断破坏卵巢，使其功能下降[6]。另外，术后残留的微小子宫内膜异位病灶重新生长，也属ROS；子宫内膜异位症病变分布广泛、形态多样，具有侵袭性和多发性，不断破坏卵巢使其功能下降，并可形成盆腔致密性粘连；因粘连使其与周围组织解剖关系发生变异，而严重的致密性粘连使手术困难，术中易发生粘连脏器损伤，术后患者也易再次出现严重粘连，使保留卵巢再次出现囊肿[7]。文献报道，子宫内膜异位症手术复发率与手术不彻底有关；另外，卵巢即使有排卵，黄体功能异常的发生率仍为18%～79%，而且卵巢囊肿剥除术后出现卵巢储备功能下降，甚至有衰退的风险[6]。

1.2盆腔粘连盆腔粘连是患ROS的高危因素，术前因病变本身粘连严重，术中分离粘连时创面渗血及卵巢创伤，术后再发生粘连率高；原有病变为感染性疾病，术后易再次发生感染加重粘连，且术中未放置引流管导致渗出液引流不畅使原有粘连加重；保留的卵巢排卵破裂口与术后创面发生粘连[8]。术后如果卵巢周围发生粘连，会使卵巢不能排卵；如排卵，卵泡液也会被积存于粘连组织中，囊液无法外溢，或使卵泡由于粘连而生长受限形成多发性滤泡囊肿、卵泡闭锁、黄体囊肿等使卵巢增大，进而压迫邻近组织导致疼痛，且由于粘连加之排便、性交时对组织器官的牵拉而加重疼痛[9]。

1.3卵巢解剖位置改变可致ROS术后有性交痛及性交后疼痛患者，妇科检查时可于阴道断端、宫颈残端触及粘连固定的囊性肿块，考虑可能与有的术者习惯包埋阴道断端或子宫颈残端时连续缝合盆腔腹膜有关；因缝线牵拉过紧，使卵巢被牵拉至阴道断端或宫颈残端，或子宫切除时如不固定卵巢则使其下垂，并粘连在阴道或宫颈残端，使卵巢动静脉扭曲，致血液供应及淋巴回流受阻，致卵巢水肿、囊性变[10]。

1.4炎性介质的活性改变致ROS因卵巢血供减少导致卵巢功能下降或受类固醇激素的作用，使炎性介质(如缓激肽、前列腺素、细胞毒素等)的活性发生改变，导致疼痛[11]。

1.5生理性盆腔积液吸收障碍致ROS卵巢产生少量液体积于盆腔内，然后由腹膜吸收，生理性盆腔积液多不超过3 cm；子宫全切或次全切时腹膜损伤或术后腹腔感染，致使腹膜吸收能力下降，而卵巢分泌的液体则可被粘连包裹，形成包裹性积液，致术后出现卵巢囊肿，以致出现下腹疼痛[12]。

2诊断

因ROS症状与盆腔炎相似，故诊断困难，必须依靠病史和临床表现。ROS最常见的临床表现为慢性盆腔疼痛，呈周期性或经常性下腹部或腰骶部疼痛且多为钝痛、无放射性，部分患者表现为性交时、排便时痛；查体时如于盆腔触及肿块，则应想到此病的可能；超声检查卵巢内发现液性暗区，附件切除后症状消失即可确诊此病；ROS术后病理改变包括附件炎、多发性滤泡囊肿、卵泡闭锁、黄体囊肿及盆腔或肠间包裹性积液等卵巢功能性非赘生性肿物及巧克力囊肿等[13-14]。

3治疗

3.1性激素治疗性激素通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴从而抑制排卵，使肿块缩小，并可对抗雌激素，减轻盆腔充血，缓解疼痛；还能干扰细胞凋亡机制，抑制Ki-67基因，缓慢分解囊肿壁的纤维组织，促进吸收，从而缓解ROS患者的症状[15]。常用药物有口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂、雄激素等。

3.2中药治疗中药活血化瘀及抗炎治疗对缓解慢性盆腔疼痛有一定疗效。因女性生殖器官与直肠仅隔阴道直肠膈，灌肠保留的中药使局部药物浓度提高，增强直接渗透作用，因此中药灌肠较口服药物吸收后重新分布效果好；保留灌肠的中药方剂为：丹参30 g、赤芍20 g、桃仁15 g、延胡索5 g、三棱15 g、莪术15 g、金钱草20 g；偏热者加蒲公英20 g、败酱草20 g；偏寒者加桂枝15 g；以上诸药每日1剂，加水浸泡20 min，文火煎至150～200 mL，将药液冷却至38～40 ℃，用一次性导尿管插入肛门18～20 cm，并以80～100 mL/min的速度滴入，嘱患者卧床休息20 min以上；因ROS以慢性盆腔炎反应为主，丹参、赤芍、桃仁具有活血、攻下、破积作用，而蒲公英、败酱草有排毒、抗菌消炎作用，金钱草、赤芍则有凉血温行下气作用[16]。

3.3物理治疗红外线或微波治疗可使盆腔局部组织的血管扩张、血液循环及淋巴液回流加速，可调节神经系统、改善免疫功能，使白细胞吞噬作用加强，细胞增殖抑制，有利于炎症消退，并可促进药物吸收[1]。

3.4超声介导下穿刺治疗穿刺治疗创伤小、较安全且可重复操作，适用于单纯液性肿物(如盆腔包裹性积液、卵巢巧克力囊肿、卵巢冠囊肿、输卵管积液、卵巢囊性上皮性肿物等)。超声引导下穿刺时避开大血管、肠管、膀胱，从囊肿最低部位进针，抽吸囊内液，吸净后用生理盐水冲洗并注入无水乙醇硬化治疗，其用量约为抽出囊液的1/4,最多不超过50 mL，并要保留5～10 min；冲洗时还要避免刺破囊壁，以免无水乙醇漏出引起腹部剧痛[1]。也可根据囊肿性质向囊腔注药，巧克力囊肿可注入黄体酮，单纯性囊肿可注入抗生素，包裹性积液可注入糜蛋白酶与抗生素，脓肿可注入甲硝唑及庆大霉素[17]。

3.5手术治疗如果症状严重，药物保守治疗无效、经穿刺治疗后复发且不能排除卵巢恶性肿瘤，则应手术治疗。应根据患者年龄、病情、术中情况综合评估决定残留卵巢去留。如果患者年轻，则尽可能行囊肿剥除以保留部分卵巢，保留的卵巢仍有内分泌功能可防止绝经综合征的发生；否则行附件切除术，注意将卵巢组织切除干净避免将来发生ROS。因第一次手术后盆腔粘连使盆腔正常解剖结构发生改变，致再次手术困难，肠管、输尿管、膀胱损伤发生率高，且二次手术后仍有8%～10%的复发率[3]，所以对此病预防重于治疗。

4预防

4.1防止术中损伤卵巢、术后感染及粘连术前3 d行碘伏常规阴道消毒，防止阴道细菌的逆行感染；对于术前为感染性疾病且粘连重者，术中应留置盆腔引流管，并于术后积极抗感染治疗；行卵巢部分切除时不要损伤卵巢门血管，注意修整卵巢，缝合时尽量使表面光滑；手术操作应轻柔，尽量避免用钳夹触及需保留的卵巢，避免损伤卵巢及周围组织，防止卵巢周围粘连发生；术中盆腔有粘连应仔细分离粘连，并应用防粘连药物[8]。

4.2注意保留卵巢血液供应如切除卵巢同时切除输卵管，因损伤输卵管系膜血管会影响卵巢血液供应可导致不同程度卵巢功能下降，所以主张保留卵巢时如输卵管无异常则予以保留；固定卵巢时注意摆正卵巢动静脉位置，防止血管扭曲后影响卵巢血液供应；输卵管有炎症应切除，修整卵巢时避免留死腔；不要将卵巢包埋入后腹膜，而缝合固定于原解剖位置，这样可能会防止将卵巢固定在阴道断端或宫颈残端[8]。目前研究显示，腹膜受损伤时伤口边缘及伤口周围任何部位均可发生腹膜间皮细胞再生，以修复损伤腹膜而形成新的腹膜，但如将腹膜缝合则可由于组织缺血及缝线本身的异物反应而导致并加重腹膜粘连[18]。子宫切除后缝合盆腔腹膜包埋阴道断端时如连续缝合缝线牵拉过紧，可使卵巢受到牵拉，卵巢就脱垂到子宫直肠窝，同时卵巢动、静脉受到牵拉，使卵巢血供发生障碍，会导致ROS发生，所以，间断缝合甚至不缝合盆腔腹膜，可以明显减少ROS发生[8]。研究显示，子宫切除术时不缝合腹膜，可以明显降低ROS发生率[19]。

4.3手术路径的选择有报道开腹、腹腔镜及阴式子宫切除中，开腹手术术后粘连的发生率高；而腹腔镜手术因盆腔器官未直接暴露在空气中且手术时间短、创伤小、感染概率低、下床时间早、肠蠕动恢复快，所以术后粘连发生率降低，术后ROS的发生率低于开腹手术；而阴式子宫切除术由于选择合适病例有局限，且阴道狭窄、手术视野暴露有限、盆腔粘连的发生率低，故与开腹、腹腔镜手术缺乏可比性[16]。

4.4术后告知术后应告知患者尽早下床活动，以促进肠管蠕动，可减少盆腔粘连的发生；并进行定期随访，对ROS做到早发现、早治疗。

5小结

卵巢是女性重要内分泌器官。近年有研究报道，绝经后仍能够分泌雌激素、孕激素，这些激素对人体新陈代谢有益，对多个器官具有保护作用；并能延迟骨质疏松、心血管疾病等老年性疾病的发生；对减轻抑郁、烦躁等更年期症状也有益处；同时在类固醇代谢中也有重要作用[20]。由于卵巢的内分泌作用对人体的诸多益处，故子宫切除时对卵巢的去留应综合评估，做到个体化；同时提高对ROS的认识，术前、术中做预防工作，并在术前与患者及家属做好沟通，减少不必要的医疗纠纷。

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临床药学

摘要：残留卵巢综合征(ROS)是患者因子宫良性疾病行子宫全切除、次全切除术，术时保留一侧或双侧卵巢，术后少数患者会出现卵巢的持续性增大形成盆腔包块，引起慢性盆腔疼痛、性交痛等一系列症状。探讨残留卵巢综合征的病因、发病机制、诊断、治疗及预防，使广大临床医师提高对此病的认识；行子宫切除或次全切除保留一侧或两侧卵巢时，要做好预防，尽量降低ROS发生率，减轻患者痛苦。该文就残留卵巢综合征的研究进展予以综述。

关键词：残留卵巢综合征；卵巢的持续性增大；慢性盆腔疼痛

Research Progress on Residual Ovary SyndromeMALi-hua，YANGGui-ying.(DepartmentofGynaecology,People′sHospitalofHuluuBuirInnerMongolia，HunlunBuir021008，China)

Abstract:Following hysterectomy for benign uterine diseases with one or two ovaries retained,a few patients develop residual ovarian sydrome(ROS) with the incidence of pelvic mass caused by persistent ovarian increase,as well as pelvic pain,dyspareunia and other symptoms.Investigation on the etilogy,pathogenesis,diagnosis and treatment,prevention of ROS may raise the awareness of such disease among clinicians.When hysterectomy or subtotal hysterectomy is conducted to keep one or both ovaries,it is necessary to prevent ROS from happening in order to relieve pain of the patients.Here is to make a review of research progress on ROS.

Key words:Residual ovary syndrome； Persistent ovarian increase； Chronic pelvc pain

收稿日期：2014-05-28修回日期：2014-09-21编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.038

中图分类号：R711.75

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)06-1058-03