我国H型高血压的研究现状

王婷婷(综述)，吴 迪(审校)

(煤炭总医院心血管内科，北京100028)

人体血浆中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平 ＞10 μmol/L时称为高 Hcy 血症，高血压伴血浆Hcy升高被定义为H型高血压［1］。原发性高血压是当今心脑血管疾病死亡的主要原因。临床研究显示，高Hcy血症与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关，而H型高血压中的两个危险因素——高血压和高 Hcy血症是心脑血管疾病的危险因素，甚至是脑卒中的元凶［2-3］。一项研究表明，我国有近75%的成人原发性高血压患者可归于H型高血压［4］。针对我国H型高血压发病率不断升高的现实，及早发现并开展具有针对性的预防和治疗措施，对有效控制我国脑卒中及其他心脑血管疾病的“井喷”态势具有长远意义。现对我国H型高血压的研究现状进行综述。

1 H型高血压的流行病学特点

李建平等［5］研究发现，我国高血压人群血浆Hcy的平均水平为 15 μmol/L，约 91%的男性和 63%的女性 Hcy＞10 μmol/L。Hao等［6］的研究表明，以 Hcy ＞10 μmol/L 作为高Hcy血症的判断标准，南方高Hcy血症的发生率为32%，北方为58%，平均为45%，且高血压患者血浆Hcy水平明显高于正常人群。

2 H型高血压的发病机制

年龄、种族、生活习惯(吸烟、饮酒、饮咖啡、高蛋氨酸饮食等)、地区、药物(甲氨蝶呤、卡马西平、苯妥英钠等)以及疾病状态(如甲状腺功能减退症、慢性肾功能不全)等均会影响血浆Hcy的水平，且血浆Hcy水平的升高与遗传代谢亦有一定关系［7-8］。Hcy可通过以下途径促进高血压的发生［9-16］:①血浆高Hcy可促进血管平滑肌细胞增殖，增殖的血管平滑肌细胞一方面使血管内皮细胞的胶原储备增加，另一方面可在正常血管中造成微纤维缺失或聚集紊乱，从而引起弹性蛋白与胶原蛋白比例失调，破坏血管的内部结构，导致管壁增厚，血管重塑，全身血管阻力增加，血压持续处于高水平;②血浆高Hcy使动脉管壁的僵硬度明显增加，造成动脉血管收缩压明显升高;③血浆高Hcy能使血管平滑肌细胞内的钙离子聚集，进一步导致血管收缩;④血浆高Hcy可导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是高血压的危险因素。多项研究证实，Hcy与高血压呈正相关［17-19］。随着流行病学和临床试验研究的开展，Hcy致高血压的机制将会被全面揭示，降低Hcy以治疗高血压将广泛应用于临床。

3 H型高血压的危害

Hcy对血管内皮细胞有较大的毒性作用，甚至引起内皮细胞功能损害，使得血小板黏附性增强，进而导致血管硬化斑块形成。临床研究发现，内皮细胞的功能独立于其他造成心血管疾病的危险因素，可作为心血管疾病的独立预后观察指标［20］。血浆高Hcy刺激血管平滑肌细胞增殖，进而影响血管平滑肌的正常功能，最终导致心脑血管疾病的发生［21-22］。研究发现，高Hcy与深静脉血栓及卒中间存在明显相关性，Hcy的水平可反映血栓性疾病的动态变化，是深静脉血栓形成的独立危险因素［23］。国内研究表明，高血压合并血浆高Hcy是引发卒中的最重要的危险因素，Hcy升高使卒中的危险性增加，Hcy 降低则显著降低卒中风险［24-25］。Towfighi等［26］的调查发现，血浆高Hcy者脑卒中发生率高于血浆Hcy正常者，高血压合并高Hcy者脑卒中发生率高于血压或Hcy正常者，且Hcy与脑卒中的相关性在年轻人群中最强。研究表明，Hcy与血小板存活期、黏附性及聚集性相关，可引发血栓事件［27-28］。闫桂芳和刘坤申［29］及胡兆霆等［30］的研究表明，血浆高Hcy可引起动脉结构及功能损害，随着血浆Hcy水平的升高，颈动脉内膜中层增厚，动脉硬化斑块指数升高。血浆Hcy的水平不受高血压、糖尿病、高脂血症等因素的影响，其是动脉粥样硬化的独立危险因素［31-32］。赵庆霞等［33］、邬梅芳［34］和任军梅等［35］证实，Hcy与冠状动脉粥样硬化性心脏病有显著相关性。

4 H型高血压的治疗

根据H型高血压的发病机制，治疗应当采取降压联合降Hcy的方法。

4.1 B族维生素 B族维生素(叶酸、维生素 B6、维生素B12)是蛋氨酸在体内代谢过程中重要的辅酶，与Hcy在体内的代谢密切相关。据此，有学者认为治疗高Hcy血症可给予B族维生素，且临床实践已证实其有效性，并认为补充B族维生素对于防治H型高血压具有重要意义［36］。

4.2 叶酸 叶酸在细胞内转化为四氢叶酸，为Hcy重新合成蛋氨酸提供甲基供体，促进蛋氨酸合成，由此可降低Hcy的水平。Markus等［37］认为，降低空腹Hcy主要依靠叶酸，补充叶酸可有效纠正高Hcy血症，降低心血管疾病的发病率和病死率。徐中林等［38］将264例H型高血压患者随机分为试验组(124例)和对照组(140例)，两组患者均给予改变生活方式及正规药物降压治疗，试验组在此基础上给予口服叶酸5 mg，每日3次。随访观察两组患者血浆Hcy水平的变化和整个随访期间无主要心血管事件的生存率情况。结果发现，试验组叶酸治疗3个月后血浆Hcy水平显著下降，随访期间无主要心血管事件生存率为93.5%，显著高于对照组的85%。可见，叶酸干预治疗可明显降低H型高血压患者血浆Hcy的水平并增加无主要心血管事件生存率。刘江华等［39］对H型高血压患者进行跟踪随访发现，补充适量叶酸可达到控制血压及血浆Hcy水平的双重疗效，其对预防动脉粥样硬化和卒中的发生也有积极意义。研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂与叶酸在预防心脑血管事件中具有协同作用，两者联合可显著降低心脑血管事件的发生率，这为血管紧张素转换酶抑制剂类药物与叶酸组成复方制剂控制H型高血压并降低心脑血管疾病(尤其是脑卒中)发生率提供了证据［40］。黄灿［41］通过研究证实，马来酸依那普利叶酸片对H型高血压有较好的治疗效果，且具有较高的安全性。张琛涛和新玲［42］研究发现，每日补充0.8 mg的叶酸能降低血中Hcy的水平，并强调叶酸补充治疗剂量不应高于每日1.0 mg。孙宁玲等［43］应用依那普利和叶酸联合治疗原发性高血压，采用自由联合和固定复方两种方案，测量治疗前、后患者Hcy的水平，结果提示，自由联合组患者治疗的依从性较差;固定复方用药方案中叶酸剂量与血浆Hcy降低的相对有效率呈明显的剂量依赖关系。

5 小结

随着居民生活水平的提高和生活方式的改变，H型高血压的患病率不断增高。高Hcy可显著增加高血压患者心脑血管事件风险，高Hcy血症已经成为继高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等之后动脉粥样硬化的又一个独立危险因子。当前，针对H型高血压多采用“降压药物+叶酸”多效固定复方制剂治疗，患者依从性好，在降压的同时又降低Hcy的水平，进而减少心脑血管事件的风险。结合各种防治方法，实施早期个体化治疗，做到以预防保健为重点，使H型高血压的防治健康发展，真正解决H型高血压的防治问题，进而有效控制我国脑卒中及其他心脑血管疾病的发病率。

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