儿童可逆性后部脑病综合征的研究现状与进展

穆 青(综述)，刘戈力(审校)

(天津医科大学总医院儿科，天津300052)

1996年Hinchey等［1］首次提出可逆性后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)。早期的研究认为，此症主要累及由椎基底动脉供血的后脑部，并且以皮质下脑白质受累为主，神经系统的临床症状随原发病的控制可以缓解。但是随着报道病例的增多及研究的深入，此病不仅累及由椎基底动脉供血的后头部，由颈内动脉供血的区域也可出现病变，且不仅累及白质，灰质也常常受累;更重要的是此症并不总是可逆性的，有些会导致神经系统不可逆性损害而遗留神经系统的后遗症，甚至死亡。早期诊断此类疾病，去除不利因素，给予恰当的治疗，对减轻神经系统损害，避免严重的后遗症及死亡具有重要意义。关于儿童PRES的报道较少，迄今为止对其发病率尚无确切统计，但在性别上无明显差异。儿童PRES的病因与成人有较大差异，现将其病因、临床表现及预后综述如下。

1 PRES的病因

1.1 高血压 PRES的病因复杂，高血压一直被认为是PRES的危险因素，但不是必备因素。血压升高的幅度可能比高血压本身对此病的影响更重要。平时血压正常的人，如果出现间断性血压升高、血压不稳定，即使收缩压只是中度的升高，都可能是PRES的诱发因素;而平素即有慢性高血压的患者却很少出现PRES［2］。关于儿童出现PRES时血压升高的发生率尚无全面统计。一项临床研究显示22例肾脏疾病的患儿中发生PRES时有59%出现高血压［3］。但所报道的病例中仅有1例是由恶性高血压引起的，而此例患儿同时也伴有肾功能不全，其他病例都具有基础疾病，包括急性淋巴细胞白血病、肾脏疾病、自身免疫性疾病、移植术后、再生障碍性贫血、感染及其他的一些实体肿瘤术后，提示对于儿童PRES来说，高血压仅是原有疾病基础上的一个诱因，而非主要因素。

1.2 急性淋巴细胞白血病 关于儿童PRES的报道最多的是急性淋巴细胞白血病，并且似乎仅发生在诱导化疗阶段［4］，与其可能相关的化疗药物包括顺铂、吉西他滨、甲氨蝶呤、阿糖胞苷以及含激素或左旋门冬酰胺酶(L-ASP)的联合化疗，如CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)、VDLP/VDLD方案(长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松或长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+地塞米松)等。但是尚无一种化疗药物或化疗方案确定与PRES相关。

1.3 肾脏疾病 肾脏疾病患儿是儿童PRES的另一个重要群体，包括肾病综合征、各种类型肾炎、各种原因造成的肾功能不全等。一方面由于肾脏疾病时容易合并高血压，并且常使用环磷酰胺及他克莫司等钙调神经蛋白抑制剂;另一方面，低蛋白血症、全身性水肿、血管通透性的增加、不稳定的血流动力学及肾功能不全也是发生PRES的危险因素［5］。

1.4 感染 感染是引起 PRES的另一个危险因素。Bartynski等［6］回顾了106 例 PRES的患者，25 例(23.6%)的患者是由于移植后的感染、脓毒症及脓毒性休克引起的，其中革兰阳性菌占84%。

1.5 结缔组织病 近年来，关于PRES与结缔组织病相关的报道越来越多，其中最多的是系统性红斑狼疮，有部分系统性红斑狼疮患者甚至以PRES为首发表现［7-8］。研究显示，此症容易在系统性红斑狼疮的早期出现［9］。近来有学者指出，系统性红斑狼疮患者出现PRES的概率非常高［10-11］。另一个与PRES关系密切的自身免疫性疾病是过敏性紫癜。这两种疾病容易造成不同程度的肾损害，并且常使用免疫抑制治疗，这都增加其发生PRES的风险。另有报道，即使在没有肾脏损害及使用免疫抑制治疗的情况下，这两种疾病也可出现PRES［12］。推测这两种疾病本身即可造成血管炎性改变而使血管通透性增强，这可能也是它们容易发生PRES的另一个重要原因。此外，成人病例中有多发性动脉炎、Behcet综合征等其他免疫性疾病引起此症的报道。

1.6 钙调神经蛋白抑制 这是目前公认的另一个危险因素，报道的很多病例都与使用环孢素A及他克莫司有关［13］，认为此药本身可通过改变血管通透性及交感神经的兴奋性而诱发血管性水肿。

1.7 其他 近来也有关于使用利妥昔单抗注射液、大剂量静脉注射丙种球蛋白、甲泼尼龙冲击治疗后发生PRES的病例报道［14-16］，而这些病例本身即有克罗恩病、吉兰-巴雷综合征、全身型幼年特发性关节炎诱发的噬血细胞综合征等原发病，究竟是疾病本身是主要因素还是此类药物发挥重要作用，尚不明确。

2 PRES的发病机制

关于PRES的确切发病机制尚不明确，目前公认的有两种:脑血管调节功能障碍和血脑屏障完整性的破坏。正常情况下当收缩压升高，颅内血管可自行调控使血管收缩;而PRES患者的收缩压突然升高超过颅内血管自身调控的能力，血脑屏障破坏，引起静水压升高，液体可从血管内漏出到脑组织，从而引起脑水肿。而PRES的病变部位更多地发生在后循环的椎基底动脉供血区域，由于后循环的交感神经较前循环少，在血压突然升高时，血管收缩能力差更易造成局部静水压的升高。免疫抑制剂、细胞毒性药物和结缔组织病，特别是系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等累及血管的疾病可能更容易造成血管内皮损伤而导致血脑屏障完整性破坏，使毛细血管的通透性增加，即使在血压并不升高的情况下，也可造成脑水肿的发生。此种情况所造成的脑水肿大多都是血管源性脑水肿，这与影像学的表现一致。随着原发病的控制，血管源性脑水肿可以很快好转，这也是临床上表现为可逆性的一个原理。但是，此类血管源性的脑水肿也有潜在发展为细胞毒性脑水肿的可能，推测这部分患者的预后可能不佳。

3 PRES的临床表现

PRES的临床表现往往是非特异性的，与其病变部位有关，由于常出现在后头部，白质及皮质均可受累，因此头痛、意识障碍、视物模糊、抽搐等很常见，每种表现也都有轻重的差别。有些病例可能只有以上一种表现，而有些病例可能所有的表现都出现。临床症状可能在数天内进展，也可能很快进展，呈急性或者亚急性的病程。

头痛一般是弥漫性持续性钝痛，止痛药效果差，由高血压引起的患者可随着血压的控制，头痛显著缓解。精神状态的改变轻者只有烦躁、萎靡，重者可出现昏迷。视觉改变经常出现，一般表现为视力下降、视野缺损等，急性皮质盲很常见;而幻视少有报道。惊厥也是常见的表现之一，惊厥常表现为全面性强直阵挛发作，也可是部分发作伴泛化;多数发生在初期。Onder等［3］报道，在肾脏疾病诱发PRES的儿童中，抽搐发生率＞59%。惊厥发生次数不等，可只发生1次，最多有发作10余次。脑电图检查以弥漫性慢波为主。

4 PRES的影像学表现

头颅CT可表现为后顶叶及枕叶双侧对称性的低密度影。头颅磁共振成像可以提供更多的信息，是诊断PRES的最佳手段。成人PRES的典型好发部位为大脑后部的顶枕叶，其他少见部位为额叶、颞叶、脑干、小脑及基底节等，少见部位的病灶多与顶枕叶的病灶共存;病灶多为双侧对称性，也可表现为非对称性，单侧病变较为少见;非典型PRES可仅累及额叶和颞叶，也可仅累及脑干、小脑、基底核、丘脑等部位，有1例病例甚至仅累及延髓和颈髓［17］;多位于皮质下脑白质部，也可累及大脑皮质，但是仅累及皮质的病例少见。病灶T1加权成像呈等或略低信号，T2加权成像呈高信号，液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)序列呈高信号，弥散加权成像多呈等信号，表观弥散系数呈等或高信号，提示病变以血管源性脑水肿为主。部分病灶弥散加权成像及表观弥散系数均表现为高信号，可能由T2滤过效应所致。也有病例显示弥散加权成像为高信号，表观弥散系数呈低信号，则应警惕有细胞毒性水肿及脑梗死的可能［18］。仪晓立等［19］报道的8例病例显示，儿童和青少年PRES患者的磁共振成像表现与成人典型PRES表现大致相同，但病变程度较轻，部分患儿病灶在T2加权成像上不明显，仅在FLAIR序列才能发现病灶。因此，对于儿童和青少年怀疑本病者，应常规进行FLAIR成像检查。

5 PRES的治疗和预后

PRES治疗的关键在于迅速诊断，去除引起此病的高危因素，控制血压，停用相关的药物，适当的抗癫痫药物治疗。使血压降至发病前的水平对防止疾病的恶化有很大帮助，成人的研究推荐静脉使用尼卡地平(5～15 mg/h)或柳胺心定(2～3 mg/min)为一线选择，而硝酸甘油由于具有加强血管扩张的作用应避免使用;另外也可以使用血管紧张素转换酶抑制剂类药物。惊厥发作特别是惊厥持续状态时应静脉给药，一般首选苯二氮艹卓类药物，如地西泮或劳拉西泮，如果惊厥是阵发性或者惊厥持续状态对苯二氮艹卓无效，可选用苯妥英钠作为二线用药;三线用药包括苯巴比妥及麻醉药丙泊酚。

如果治疗及时和恰当，症状可以在数天内缓解，Roth和Ferbert［20］长期随访了 25例患者，临床症状平均在 7.5 d缓解;其中72%的患者影像学在41 d后完全缓解，其他患者也有所好转。一项多中心的研究发现，PRES的预后与其病因及病变部位关系密切，成人中由子痫诱发的PRES缓解率远高于由高血压及药物诱发的病例;而经典的皮质和皮质下白质的病变分别有76%和91%可逆，而深部白质病变47%可逆，脑干病变仅有44%可逆［21］。

如前所述，发生PRES的患者通常都有基础疾病，PRES可能是其本身疾病的表现，也有可能是药物治疗的不良反应。因此，患者在出现PRES后，一方面应迅速去除包括药物在内的不利因素，另一方面要有效控制原发病。目前越来越多的学者倾向于在PRES缓解后，如果需要可以再次使用原来的药物，甚至包括环孢素A。刘英等［22］报道，患者在完全缓解后再接受同一化疗方案极少复发。Roth和Ferbert［20］研究也证实PRES是多因素造成的，恢复之后即使再次暴露于危险因素中，复发率也是极低的。

6 小结

对于儿童来说，PRES是多种疾病的一种神经系统并发症。其确切的发病机制尚不明确，脑血管调节功能障碍和血脑屏障完整性的破坏是目前比较公认的学说。临床表现无特异性，与其病变的部位有关，常出现头痛、惊厥、视力改变及意识障碍。头颅磁共振成像是首选的检查方法，病变部位呈长T1长T2的改变，FLAIR像呈高信号，强调儿童应尽量行FLAIR成像检查以发现轻度的改变。PRES如果能早期诊治预后良好，神经系统可完全恢复，但是如果未能及时诊治，有部分患者将发生不可逆的神经系统损害，遗留神经系统后遗症，甚至死亡。

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