运用瓜蒌薤白汤加减治疗胸痹体会

2015-12-10刘洋

亚太传统医药 2015年12期

关键词：通阳薤白气短

刘洋

(首都医科大学附属康复医院，北京 100041)

运用瓜蒌薤白汤加减治疗胸痹体会

刘洋

(首都医科大学附属康复医院，北京 100041)

在社会人口老龄化问题日益严重的背景下，胸痹的发病率呈上升趋势。载于《金匮要略》中的瓜蒌薤白汤为治疗中医胸痹的代表方，应用本方辨证加减治疗胸痹疗效显著。阐述胸痹的基本病机，总结瓜蒌薤白汤治疗该病的临床应用与体会。

胸痹；瓜蒌薤白汤；金匮要略

1 胸痹的概念

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者胸闷，呼吸欠畅，重者胸痛，更甚者则心痛彻背，背痛彻心。现代医学的冠心病、心绞痛多归属于该病范畴。

《灵枢·厥病篇》对胸痹重症的描述为“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死”。《脏气法时论》对胸痹的描述为“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。《灵枢·五邪》对胸痹的描述为“邪在心，则病心痛”。《灵枢·本脏》对胸痹的描述为“肺大则多饮，善病胸痹”。

2 胸痹的病因病机

胸痹多由外感寒邪入里、饮食失度、情志抑郁、内伤劳倦、年老体弱所致。《金匮·胸痹短气病脉篇》对该病病机的描述为“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，则其极虚也”。《内经》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，指出胸痹的病机为胸阳不振、阴寒内盛、阴乘阳位、痹阻胸阳。胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，阻其升降。阳气不运或阳气虚弱，导致寒凝、气滞、痰浊、水饮、瘀血等阴邪侵入痹阻心脉、心脉失养而引发该病。

3 瓜蒌薤白汤的加减运用

方由法出，基于对胸痹病因病机的认识，张仲景在《金匮要略》中为该病设立了瓜蒌薤白三方。《金匮要略》第三条曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”瓜蒌薤白白酒汤的功效为通阳散结、行气祛痰，所治胸痹系由胸阳不振、痰阻气滞所致，主要症状为胸部隐痛，严重者会出现胸痛彻背，甚则喘息咳唾、气短、舌苔白而腻、脉沉弦紧，治宜采用通阳散结、行气祛痰之法。该方以善于开胸散结、畅气涤痰的瓜蒌为主药，辅以通阳散结、行气止痛、温通滑利的薤白，两药相配伍，既能祛痰结又能通阳气，相辅相成，为治疗胸痹的要药。再用辛散温通的白酒行气活血，增强薤白通阳的功效，但临床中常用桂枝代替白酒。

《金匮要略》第四条中提到“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。瓜蒌薤白半夏汤即前方加半夏，其功效为通阳泄浊、豁痰开结，所治胸痹系由痰浊盘踞、胸阳失展所致，主要症状为胸闷如窒且痛，或者痛引肩背，气短喘促，四肢沉重，肥胖，痰多，苔苔腻，脉滑。胸闷如窒且痛是由于痰浊壅盛、胸阳不展所致，痛引肩背是由于脉络阻滞所致，短气喘促是由于气机痹阻不畅所致，肢体沉重是由于脾主四肢、痰浊困脾、脾气不运所致。肥胖的人多聚痰湿，也会阻滞胸中阳气。瓜蒌能开胸散结，半夏能化痰降逆，薤白能辛温通阳、豁痰下气。若临证时将干姜、陈皮、白豆蔻等药加入可加强通阳豁痰、温中理气的效果。临床中，痰浊与血瘀往往同时出现，因此通阳豁痰法和活血化瘀法常同用。

《金匮要略》第五条指出：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”枳实薤白桂枝汤是在瓜蒌薤白白酒汤的基础上减去白酒，加上枳实、厚朴和桂枝而成，功善通阳散结、消痞除满，主要用于治疗胸痹气结在胸、心中痞满、气从胁下上逆者。

综观三方，其都是用于治疗胸痹的有效方，但侧重点各有不同：瓜蒌薤白白酒汤主要以通阳散结为主，用于治疗胸痹而痰浊较轻者；瓜蒌薤白半夏汤祛痰散结的功效较强，用于治疗胸痹痰浊较重者；枳实薤白桂枝汤以下气消痞散满为主，主要治疗胸痹气结较重者或气上冲胸者。

临床中所遇到的胸痹患者轻重不同，病程长短不同，主证与兼证也有区别，患者体质也有强弱之分，因此要辨证论治，在应用经方的基础上，进行辨证加减，才能取得更好的疗效。例如：气血不足者宜加用黄芪、党参、红景天、鸡血藤、当归、白芍等；阴液不足者宜加麦冬、芍药、五味子、枸杞、天冬、生地、北沙参等；年老肾亏者宜加肉苁蓉、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、桑寄生等；血瘀者宜加丹参、红花、桃仁、赤芍、川芎、三七粉、水蛭、蜈蚣、三棱、莪术等；兼有痰阻者可加半夏、陈皮、皂角刺等；兼有浊邪者可加荷叶、土茯苓、蚕沙等；兼有湿困者加茯苓、薏苡仁、砂仁、白扁豆等；兼有寒饮者可加桂枝、干姜、细辛等；兼有经络不通者可加路路通、地龙、穿山甲等；兼有阳虚者可加杜仲、续断、肉桂、附子等；气郁明显者加木香、陈皮、厚朴、香附、青皮、香橼等。

4 现代药理学研究

现代药理学研究表明，瓜蒌和薤白同时使用可扩张冠脉、抗心肌缺氧、抑制血小板聚集，还可降低血液黏稠度，从而达到改善心肌供血的目的[1]，用于治疗冠心病心绞痛有较好效果。

5 验案举例

安某，男，61岁，退休干部，因“胸部隐痛2年，加重1周就诊”，平时常有心慌胸闷、气短、乏力症状，活动后加重。2年前通过心电图诊断为冠心病，给予丹参滴丸，1次10丸，1日3次，疗效不稳定。近1周，胸痛加重，气短，舌暗，苔白腻，脉沉弦，证属胸阳不振，痰瘀互阻，治以温通心阳，活血化瘀。方用：瓜蒌15g、薤白10g、桂枝6g、枳壳10g、郁金10g、丹参10g、佩兰10g、白豆蔻15g、炙甘草10g，7剂，每日服1剂。服药后，气短明显好转，胸部隐痛减轻。继续服用14剂，症状消失。随访2个月未再复发。

该例胸痹是由于胸阳不振、痰浊与瘀血互阻，阻滞于胸中，胸后气血不得交相贯通所致，才会出现时有胸痛的现象。上下往来气机痹阻，呼吸不利而出现气短，在治疗宜以芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀、扶正固脱为法，方用瓜蒌薤白汤加减。方中瓜蒌苦寒滑润开胸中痰结，薤白辛温通阳豁痰下气，两药相辅相成，作为治疗胸痹的要药；桂枝振奋心阳，温经通脉，枳壳协助瓜蒌行气宽胸，辅以郁金、丹参行气活血，佐以佩兰、白豆蔻行气化浊，气行则湿化痰自除；炙甘草调和诸药。全方畅通胸中阳气、消散阴气，因而获得满意疗效。