输尿管镜钬激光碎石治疗I，Ⅱ级肝胆管结石的临床应用

郭天华

（怒江州中医医院，云南 怒江 673100）

近年来，随着微创外科技术的日渐成熟，腹腔镜、内窥镜下手术具有创伤小、术后恢复快等优点。逐步取代了传统的胆囊切除术、胆总管切开取石或引流术，成为治疗胆囊结石合并肝、胆管结石的首选方法[1]，在临床广泛开展。而术后生存质量为全面反映患者健康状况的一个指标，可望更全面、更客观地评估治疗效果[2]。我科根据本地区的疾病情况，选择性地对24例患者实施开放式输尿管镜下钬激光碎石术治疗I，Ⅱ级肝、胆管结石。疗效满意，现报道如下。

临床资料 2010年1月－2014年7月我科收治的肝、胆管结石行开放式输尿管镜下钬激光碎石病例24例，其中男8例，女16例，平均年龄（55±17.31） 岁；肝外胆管结石合并慢性结石性胆囊炎14例；肝内、外胆管结石7例；单纯肝外胆管结石3例；全部患者术前均行相关检查排除胆管、十二指肠和肝脏肿瘤。20例患者既往有胆道蛔虫病史，长期行保守治疗13～45年。术前所有患者均无黄疸、胆管炎及胰腺炎急性发作。有高血压病史3例；慢性支气管炎病史2例；无心肺、肝、肾等脏器功能不良，无糖尿病史及肝炎病史，胆总管内径（8～20） mm，均行择期手术。

手术方法 全麻消毒后，取右上腹腹直肌纵切口长约（6～9） cm，逐层切开后入腹，探查明确诊断后，胆囊结石患者先行解剖胆囊三角区，解剖显露胆囊管后吊线牵引，沿胆囊管解剖显露胆总管及肝总管，然后电切胆囊床游离胆囊，再次确认三管关系后于距胆总管0.8cm处切除胆囊，胆囊管残端不结扎，如胆囊管扩张者缝线牵引后置入斑马导丝，如不扩张者侧切开胆囊管至胆总管交界处，显露胆总管腔建立胆总管探查通道并置入导丝或4F输尿管导管。胆总管或肝内胆管结石患者（无胆囊结石）侧于胆总管前壁吊线牵引后纵形切开胆总管约（0.8～1.2）cm切口入胆总管腔，电凝胆管壁出血点，吸尽胆道胆汁，于胆总管切口周围置纱布保护，以防胆汁及冲洗液污染术野以外的腹腔，显露结石者除去结石，沿导丝用输尿管镜进入胆道内，尽可能仔细探查胆管内情况，做到心中有数，找到结石后，调整冲洗液压力为30cmH2O以下，钬激光功率为（30～40）W，用钬激光碎石至（2～3）mm大小并将之冲吸出体外，在导丝引导下沿胆总管、左或右肝管进入肝内胆管并按胆管树结构逐一寻找并碎石，尽可能清除所有可见结石（有些小结石经导丝控查后可见移出）。肝内及左、右肝管结石清除完毕后沿导丝向下探查胆总管下段，直视下碎石后清除结石，对胆总管的狭窄区可用钬激光切开解除狭窄，十二指肠乳头开口狭窄者亦可在直视下用钬激光避开胰管汇合区切开，进入十二指肠腔。狭窄明显者亦可在导丝引导下逐渐扩张后再手术，消除了盲扩引起之假道形成或穿孔的后顾之忧。直视下确信结石完全取净，狭窄端扩张满意，十二指肠乳头开闭自如后根据取石数量、病程长短、局部狭窄及水肿情况选择胆总管T管引流或直接缝合胆总管切口，缝合后可将游离的大网膜覆盖在胆总管开口处，吸净局部渗液，渗液多、手术时间长者经文氏孔旁置细管易戳口引流，腹壁固定，依次关腹，术毕。

结 果 全组患者术后恢复顺利，手术时间（2～4） h，未发生胆漏，术后（2～6） d拔出腹腔引流管。T管引流者术后（3～6） d根据引流胆汁污染情况酌情夹管，术后4周复查无残石及异常后拔除T管，狭窄切开以T管为支架引流者，术后（3～6） 个月酌情拔管。所有病例伤口均无感染，愈合良好。住院（9～14） d，平均住院11d。全组无术后胰腺炎、大出血及手术死亡病例。全组患者平均随访14个月，除1例术后18个月因胆总管十二指肠乳头端狭窄行切开成形术治疗后恢复良好。余病例无特殊不适，超声复查无结石复发及胆管狭窄。

讨 论 肝、胆管结石或胆囊结石合并肝、胆管结石是肝胆外科的常见疾病之一，经典的胆囊切除，胆总管切开取石+T管引流术临床应用已有百余年历史[3]。其病因复杂，目前不完全清楚，主要与胆道感染、慢性炎症、寄生虫、胆汁淤积等有关，长期梗阻可形成肝脏萎缩-肥大综合征，而感染还可形成肝脓肿、化脓性胆管炎、胆道出血、膈下脓肿、甚至胆管支气管瘘等并发症[4]。

目前手术治疗仍是治疗肝、胆管结石最有效、最彻底的方法。其治疗原则是取尽结石、去除病灶、解除胆道淤积、矫正胆道狭窄、通畅引流、防止复发。解除结石或狭窄引起的梗阻是手术治疗的关键。祛除病灶，取尽结石是手术治疗的核心；又是解除梗阻的重要手段。而通畅引流则是防止感染、复发和结石再生的主要措施；但又必须以解除梗阻和去除病因为前提。取净结石需要手术中超声定位和术中胆道镜取石，而这两项措施也并非能绝对取净结石。去除病灶多需行肝叶切除，解除梗阻则需要进行肝、胆管切开、肝门成形术，而通畅引流需要适合的胆肠吻合[5]。从理论上讲针对病因治疗才能达到釜底抽薪的效果，而目前却很难实现。

从我院治疗的病例分析总结认为：肝、胆管结石的病因以感染和寄生虫为主（占85%）；结石类型以混合结石为主，其中又以胆色素型成分占主要地位（占95%）。绝大部分（约占80%） 伴肝、胆管扩张。病程长者（>10年） 伴狭窄者增多。20例既往有胆道蛔虫病史的结石均按胆管腔形状朔形。有长条状、鹿角状及树枝状等结构，随病史增加结石也增大增长，取石钳或取石网均不能取出。以往的处理只能扩大切口或逐一夹碎取之，而对树枝状结石很多时候则束手无策。致使术中损伤增大、结石取净率降低、术后并发症增多。为此我科根据现有设备，结合钬激光碎石对肝、胆管壁损伤小的特点行输尿管镜下钬激光碎石术治疗肝胆管结石，将结石碎至（2～3） mm大小后易于冲吸出体外。与泌尿系结石相比，胆道结石因硬度低粘性大，易于碎石。在导丝的引导下既不易损伤胆道，向上可清晰地分辨左右肝、胆管及部分肝段胆管，直视下碎石并清除残石。向下还可清晰地分辨胆总管情况及通过Oddi括约肌，进入十二指肠腔。清除结石的同时可对胆道狭窄进行扩张，或用钬激光切开狭窄完成成形术。本组术中有三例并存胆总管下段狭窄，经钬激光切开成形，T管引流支撑治疗后恢复良好，未见复发。有6例树枝状结石术后3d T管内仍可见较多泥沙样结石引流出体外，术后复查超声，未见残石。24例手术治疗患者术后复查均未见残石，术后随访未见残石及复发。从中让我们感受到了输尿管镜下钬激光碎石治疗肝、胆管结石的优势。但输尿管镜在导丝的引导下难以进入Ⅲ级及以上胆管，对一些深在Ⅲ级胆管内的结石仍望尘莫及。因此本撰写只能行I，Ⅱ级肝、胆管碎石。经手术治疗的24例患者疗效确实让我们满意，但因病例较少，确切疗效有待于病例的积累、分析和总结。

［1］TOKUMURAH,RIKIYAMAT,HARADAN.et al.Laparoscopic biliary surgery[J]．Nihon Gakkai Zasshi,2002,103(10):737-741.

［2］武晓勇，马海宁，黄博．腹腔镜胆囊切除术联合内窥镜下括约肌切开术与传统胆囊切除联合胆总管切开取石术对患者生存质量的影响比较[J]．中国医药，2012,7(12):1544-1546.

［3］俞富祥，张启瑜．腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石并一期缝合318例临床分析[J]．中国医学科学院报，2012,34(6):649-650.

［4］陈亚进．肝胆管结石多次手术的原因及决策[J]．中国实用外科杂志，2012,32(1):57-59.

［5］刘全钢．胆总管下段嵌顿结石治疗策略及技巧[J]．中国实用外科杂志，2013,33(5):375-377.