股动脉血管闭合器的临床应用

赖 碁，光雪峰，方 杰，景舒南，何臣德，陈志鹏，尹小龙

（昆明医科大学附属延安医院 心内科，云南 昆明 650051）

评价经股动脉途径行介入治疗后，应用血管闭合器Perclose Proglide闭合股动脉术口的有效性及安全性。选择2013年1月-2014年12月在我院通过股动脉途径进行介入治疗的76例患者，应用血管闭合器Perclose Proglide对股动脉术口进行闭合止血，观察闭合止血术后即刻止血成功率、使用闭合器的操作时间、术肢制动时间及术后24h内出血事件发生率。在患者经股动脉途径完成介入手术后，经典的止血方法是术后监测ACT时间，待ACT时间降低至140-160s时，对术口进行人工压迫30-45min，术肢再严格制动至少1h/F（即6F＝6h；10F＝10h） 后方可活动[1]。经典的止血方法存在患者止血时间及卧床时间长的矛盾，按照指南，为更快止血和使患者早日下床，可以使用血管闭合装置代替人工压迫，应用器械止血是临床的实际需要[2]。本文对我科自2013年1月～2014年12月通过股动脉途径进行介入治疗后，应用Perclose Proglide血管闭合器对股动脉术口进行闭合止血的76例患者的术后即刻止血成功率、成功止血时使用闭合器的操作时间、术肢制动时间，术后24h内出血事件发生率进行回顾分析，讨论在经股动脉途径进行介入手术后使用Perclose Proglide血管闭合器进行止血的安全性、有效性及临床应用经验。

临床资料 本组76例经股动脉途径完成介入治疗的患者中，男性56人，女性20人，平均年龄60±18岁，患者在使用血管闭合器进行止血之前均知情同意，均行股动脉造影确认术口在股总股动脉。除外病例：穿刺部位血肿、假性动脉瘤、有明显的外周血管病变、股动脉造影提示术口的位置不在股总动脉、股动脉穿刺时穿刺针穿透股动脉后壁或侧壁及多点穿刺者。

方 法 血管闭合器材料：美国Abbott公司生产的Perclose Proglide血管闭合装置，主要包括：Perclose Proglide器械及Perclose缝线修整器。介入术后，通过股动脉造影确定合适病例。止血开始前，无菌纱布、止血钳一付备用，使用5ml注射器抽取5ml利多卡因进行局部麻醉后，取下5ml注射器针头备用。按压腹股沟进行止血的同时，将导引钢丝插入手术鞘管，移走手术鞘管，留置导引钢丝在血管中。沿着导引钢丝输送Perclose Proglide器械，直至器械的导丝出口端刚好位于皮肤线上方，在出口端穿过皮肤线之前去除导引钢丝。继续推进器械，直到标记管腔中刚好出现明显的脉冲式血流，按照45度角定位器械，升高手柄顶端的杠杆（标志＃1） 展开针脚。用优势型手（常为右手） 缓慢回拉器械直至出现触动感且标记管腔内血流停止出现或显著降低为微滴时停止。用非优势型手（常为左手） 稳定器械，用右手沿标志＃2方向推动活塞与器械主体近端接触。以右手拇指作为手柄支点沿标志＃3方向回拉活塞收紧缝线后，通过手柄上的Quick Cut缝线剪切除针头前部的远端缝线。左手适当松弛器械，右手推动杠杆标志＃4降至器械主体并完全闭合，标志＃1图案向上。右手缓慢回撤Perclose Proglide器械至缝线端口移出皮肤线，左手固定器械，无菌纱布清除缝线端口渗血以充分暴露视野，使用5ml注射器针头挑出两条缝线，使用止血钳从血管闭合器缝线端口近端夹住两条缝线向远端缓慢拉出后，移除Perclose Proglide器械，此步骤中，需要注意缝线拉动方向一定要保持正确，否则，将提前收紧线结，导致血管闭合失败。两条缝线拉出、移除血管闭合器后，将较长、蓝色的缝线缠绕于左手食指上，将Perclose缝线修整器装载于蓝色缝线上，保持蓝色缝线及缝线修整器与组织入路同轴，左手缓慢、一致的增加张力直至蓝色缝线拉紧的同时右手推进缝线修整器至股动脉上方；左手保持蓝色缝线收紧的同时用左手拇指固定缝线修整器，右手缓慢拉动白色缝线收紧线结，在此过程中应该保持与组织入路同轴；保持两条缝线及缝线修整器的张力，左右移动线结，保证线结位于穿刺点正中。从组织入路中移除缝线修整器，松弛两条缝线，嘱患者咳嗽以检查血管闭合效果，若仍有搏动性出血或快速渗血，可以使用缝线修整器固定线结的同时再次拉紧蓝色缝线（20～30）s，直到穿刺口不再出血或仅有少量渗血，使用缝线修整器修剪去皮肤以下的缝线。

使用血管闭合器止血成功后，使用无菌消毒纱布和胶布包扎穿刺点。术后术肢制动及卧床休息，一般无需沙袋压迫，术后8h左右即可以允许患者活动术肢。

需要注意的是，使用血管闭合器成功闭合股动脉术口后，应当在24h内定时观察术肢皮肤色泽、皮温及足背动脉搏动情况，并与对侧肢体比较，必要时行术肢血管超声检查，以及时发现由于使用血管闭合器闭合股动脉术口而导致的股动脉穿刺部位血栓形成、管腔严重狭窄等意外情况。

观察记录指标：使用一付血管闭合器一次闭合成功时的操作时间、术肢制动时间、术后24h内出血事件发生率；其中，使用血管闭合器的操作时间为自动脉鞘拔除后开始闭合股动脉术口至成功完成闭合所需要的时间，制动时间为自股动脉术口闭合完成后开始平卧至术肢可以活动的时间。

结 果 采用Perclose Proglide血管闭合器进行止血的76例患者中，有68例患者使用一副血管闭合器一次闭合成功；其余8例患者中，早期因为对血管闭合器的操作不够熟练而未能完成血管闭合改为人工压迫止血6例；由于血管闭合器器械故障，有2例患者使用二副血管闭合器完成闭合。血管闭合成功后即刻止血成功率100%。使用Perclose Proglide血管闭合器进行止血，使用一副血管闭合器一次闭合成功时，平均操作时间为（6.0±1.21） min，血管闭合成功后术肢制动时间（8±0.8） h。各类并发症的发生率：术后即刻、术后24h内均无血肿、假性动脉瘤、继发性出血发生；所有患者术后均未发现股动脉穿刺部位血栓形成、管腔严重狭窄等意外情况。

讨 论 目前，经股动脉途径介入手术后对于术口的处理，大部分医院还在应用人工压迫的方法进行止血，而人工压迫的方法存在止血时压迫时间长、术肢制动时间长的缺点。Perclose Proglide血管闭合器的闭合原理是使用缝线通过机械的方式来止血，所用材料不会产生疤痕；在止血过程中，如果血管闭合器发生故障，可以通过更换新的血管闭合器继续完成止血；可以使用多付血管闭合器完成9F以上鞘管的闭合；必要时血管闭合部位允许再次使用。使用Perclose血管闭合器可以安全应用于5-22F的鞘管，止血操作可以在短时间内完成，止血迅速，患者可以尽早活动和早日出院，缩短了康复时间，减少了医疗费用[3]。

根据Perclose Proglide的器械特点，在使用Perclose Proglide血管闭合器进行止血时，最好双人操作；要熟练的使用Perclose Proglide血管闭合器进行止血，学习曲线较长，在学习使用Perclose Proglide血管闭合器进行止血的早期，常常因为操作不够熟练而未能完成股动脉术口的闭合，此时，若有助手，就能够快速的通过人工压迫止血进行弥补；在使用血管闭合器的流程中，当进行到需要从缝线端口拉出两条缝线的步骤时，助手能够帮助擦去缝线端口的渗血以充分暴露视野从而能够正确、快捷、方便的拉出两条缝线完成闭合；通过助手的协助，能够在血管闭合器出现故障时，方便的更换新的血管闭合器以最终完成止血；通过助手的协助，在股动脉术口闭合的过程中适当压迫穿刺部位直至闭合完成，有助于减少股动脉术口闭合过程中的出血。

在实际使用Perclose Proglide血管闭合器进行止血操作的过程中，患者疼痛感觉明显，为避免患者因为剧烈疼痛诱发高迷走反射，在开始进行血管闭合操作前应该使用利多卡因对股动脉术口进行充分的局部浸润麻醉[4]。此外，在血管闭合的操作过程中，使用针头及止血钳辅助能够更为方便、快速的从缝线端口拉出缝线。

应用Perclose血管闭合器的患者，在血管闭合成功后，穿刺点局部不需要加压包扎，因手术中使用抗凝药的缘故，股动脉术口闭合成功后穿刺部位的皮下组织渗血比较常见，此时用手在局部轻轻加压数分钟后用弹性胶布局部加压包扎即可。

本装置的局限性是对股动脉穿刺技术要求高，股动脉穿刺点必须位于股总动脉前壁，股浅动脉分叉及股深动脉分叉近端，并在腹壁下动脉的远端，要求一次穿刺成功。此外，使用Perclose血管闭合器进行股动脉术口闭合的过程中存在缝线断裂的可能，一旦发生，助手应立即压迫穿刺部位避免大量出血，同时术者使用导引钢丝插入发生故障的闭合器后，移走闭合器，留置导引钢丝在血管中，再重新沿导引钢丝送入第二付血管闭合器以继续完成股动脉术口的闭合。

在经股动脉途径介入手术中，使用血管闭合器能够安全、有效的闭合股动脉术口，血管闭合成功后无明显并发症。使用血管闭合器能够使患者尽早活动，减少患者长时间卧床不起的痛苦，缩短患者的康复时间。虽然血管闭合器的价格较高，但是使用血管闭合器可以通过缩短患者股动脉术口的康复时间，减少住院时间从而最终降低医疗总费用。与压迫止血比较，血管闭合器可减少围术期血管并发症，缩短患者术肢制动时间，增加患者舒适度[5]。

［1］葛均波，钱菊英，主译．介入心脏病学手册[M]．第3版，北京：科学出版社，2004：26-27.

［2］颜红兵，霍勇，编译．冠状动脉血运重建治疗指南[M]．北京：中国环境科学出版社，2012：47.

［3］李为民，霍勇，吕树铮．冠心病介入治疗策略与技巧[M]．北京：人民卫生出版社，2007：229-233.

［4］刘斌，王楠．心血管介入诊疗术后迷走反射的预防及处理[J]．中国实用内科杂志，2010,30（7）：603-604.

［5］刘百球，聂绍平．血管闭合器应用的现况与展望[J]．心血管病学进展杂志，2010，31（3）：377.