前列腺电切术后出血原因分析及对策研究

胡晓东，张 煜，李志申，马学兵，何 雁

（楚雄州人民医院 泌尿外科，云南 楚雄 675000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH） 是中老年男性最常见的泌尿系疾病之，60%以上的60岁男性患有BPH。对症状严重而药物治疗效果不佳者，手术治疗是必须的。目前，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP） 因其对患者打击小，痛苦少，恢复快等优点，己经取代传统的开放手术，又较经尿道激光治疗良性前列腺增生术成本低，故已成为手术治疗BPH的主要方法。术后出血是TURP最重要的并发症之，严重时可危及生命，因此，寻找TURP术后出血的病因及防治措施，对患者术后恢复有着重要意义。我院自1997年12月开展TURP后,针对术后出血经过多年研究和探讨，摸索出一套“综合防治法”，防治和早期干预术后出血。自2002年8月-2010年8月对进行TURP患者1414例实施综合防治法，术后出血严重仅37例，较Chow等[1]报道TURP术后出血比例12%明显减少。37例经积极处理后恢复均可，报道如下。

资料与方法

一、一般资料 本组1414例，年龄57～93岁，平均年龄68岁；病程多在3年以上，临床表现为夜尿增多，进行性排尿困难；前列腺重量［w（g） ＝0.52×左右径×上下径×前后径］为（60～125） g，平均85g；超声测定剩余尿（60～560）ml，平均208.5ml；最大尿流率（4.5～9.6） ml/s，平均5.2ml/s；国际前列腺症状（IPSS） 评分（23～35） 分，平均30.8分；术前并发高血压16例，糖尿病12例，心电图异常33例，肾功能不全31例，膀胱结石6例，急性尿潴留留置尿管4例。术前血常规及凝血检查均止常。

二、治疗方法 患者采用连续性硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。采用wolf F24.5尿道电切镜及环状电极，电切功率（120～150） W，电凝功率（50～80） W，5%甘露醇冲洗，冲洗液温度（35.5±1.5） ℃。进镜后观察膀胱颈及精阜位置，于6点处开始切割一条从膀胱颈至精阜的标志沟，深达前列腺外科包膜。以此为标志开始切除，若中叶增生明显者先切除中叶组织，以利于冲洗液进人清晰视野，然后逐叶切除前列腺，目的在于减小手术过程中的创面，减少出血，最后小心处理膀胱颈部及前列腺尖部组织，以精阜为界，不越过精阜，以免损伤括约肌，创面严格止血。用Ellik反复冲洗，将切割下的组织全部排出。并发膀胱结石者先用碎石钳碎石并取出。压迫耻骨上膀胧区测试排尿是否顺畅后，置F22～24硅胶三腔气囊尿管，气囊内注水（40～80） ml，牵拉压迫膀胱颈，纱布固定尿管于阴茎头远端，6～24h解除牵引。0.9%氯化钠溶液持续膀胱冲洗，冲洗液温度（35.5±1.5） ℃，观察冲洗液的血色变化。手术1～4d后拔除尿管。术后常规抗感染、止血治疗。

三、观察项目 观察患者手术时间、出血情况、分析出血原因及对策和预后。

结 果

本组手术时间（35～90） min，平均66.5min。术后当日出血（<24h） 1例，近期出血（<72h） 27例，继发出血（1～4） 周后9例。当日出血和近期出血表现为尿管引流液颜色加深变为鲜红色血性液体，伴有暗红色血凝块组织，常堵塞尿管，严重者膀胱填塞。继发出血多集中在术后（7～11） d，多为大便或运动后继发出血。37例出血患者中14例经加快冲洗速度，调整冲洗液温度，保持引流管通畅，解痉、镇痛、催眠及加强止血治疗等处理后出血好转逐渐停止。18例患者经过牵引压迫，直肠内气囊尿管压迫止血及抗炎止血治疗后好转。5例经过二次膀胱镜下清除血凝块，电凝止血后出血停止。所有患者均治愈出院。37例出血中，因术后咳嗽、便秘致出血8例；各种内科疾病控制不佳而致术后出血6例；术中止血不彻底或切除过深4例；持续膀胱冲洗温度过高或过低、不稳定性膀胱出血4例；过早、过度活动后出血3例；残留腺体出血2例；组织结痴脱落出血2例；切除组织堵塞尿管1例；术后创面感染、三腔尿管气囊破裂尿管脱出致出血各1例；出院后一月内骑自行车、性生活致出血各1例；不明原因出血3例。其中单一因素出血者占13.51% （5/37），两种因素出血者占29.72%（11/37），多因素并存者占56.75%（21/37）。

讨 论

TURP因其创伤小，术后恢复块，住院时间短，比传统开放手术有更广泛的适应证，己经取代传统的开放手术，又较经尿道激光治疗良性前列腺增生术成本低，故成为治疗BPH的金标准。出血是TURP术后常见并发症之一，下面我们对术后出血原因分析，并提出相应的防治对策。

一、出血原因 1．术前因素 ⑴老年男性患者术前常伴有许多内科疾病，如高血压、糖尿病、肝炎等原因导致的肝功能小良、慢性肾衰竭、血小板减少等，这些内科疾病常易导致术后出血。⑵常服用些抗凝剂，如华法林、阿司匹林等，术后易出血。⑶对于有泌尿系感染，特别是尿潴留长期留置尿管的患者，术后易感染致出血。⑷较大的前列腺因其包膜弹性及血管顺应性差，术后出血的概率增加。⑸术前病史较长，术前膀胱顺应性低，术后轻微刺激即可诱发膀胱痉挛导致出血。

2．术中因素 ⑴术中电凝功率不足，电凝功率60～80W，太小不易止血，太大组织烧损较重易致术后1～4周内结痂脱落产生继发性出血。⑵术中冲洗液温度过高或者过低，温度过高电凝止血效果不佳，术野不清晰干扰手术，过低刺激局部血管断端收缩术中观察不到出血，而术后温度正常后血管舒张出血。⑶术中止血不够彻底，尤其是小动脉，或组织切除过深，穿透前列腺外科包膜;切开静脉窦或切除面不平，出血点被组织或血凝块覆盖，不易止血及不易发现出血点，都可能造成术后的出血；⑷膀胱颈处腺体切割后残留部分内翻至膀胱腔内出血未被发现。⑸术中切除组织冲洗不完全，残留在膀胱内，反复堵塞三腔尿管，使膀胱过度充盈或痉挛，导致己经止血的血管又重新开放出血。⑹腺体残留，尤其是膀胱颈部及前列腺尖部残留的腺体容易造成尿流不畅、膀胱颈痉孪，促使前列腺腺窝出血引起术后血尿。

3．术毕因素 ⑴退镜前观察不仔细，部分血管断端被小血凝块堵塞后无出血，术后体位变化等原因致腹压升高或血压升高致小血凝块脱落出血；⑵退镜并留置尿管后未给足够的观察时间，因术中一部分血管电刺激痉挛而不出血，术后痉挛解除后出现出血。⑶术毕留置三腔尿管管径太小，易被血凝块及残存组织碎片阻塞，造成冲洗不畅，可诱发出血、膀胱痉挛等。⑷气囊注水量不够或牵引力度不够，前列腺窝和膀胱腔不能隔开，前列腺窝内压力低，切割创面静脉渗血无法停止或增加。

4．术后因素 ⑴术后持续膀胱冲洗液温度过高或者过低，膀胧冲洗液的温度对膀胧痉挛的发生有直接的影响。因温度过低易诱发体温降低等潜在性疾病及膀胧痉挛，冲洗液温度过高可以扩张血管，使膀胱出血增多。另外，高温也使膀胱活动增加，从而加重出血。⑵冲洗液压力和流速不当，膀胱内压力较小，不易冲净膀胱内的血凝块诱发膀胱痉挛、出血;冲洗速度过快，可造成对膀胱壁的机械性损伤、出血。⑶术后便秘、咳嗽等用力不当，引起腹压增加，静脉内压力增加,致使己经凝血或己压迫止血过的小静脉重新开放出血。⑷气囊破裂，尿管滑出，导致出血。⑸术后活动过早或者活动过度，均可引起前列腺手术创而牵拉，挤压而致出血。⑹BPH患者常常伴有不稳定性膀胱，术后麻醉消失、疼痛、尿管刺激等均可引起膀胱痉挛牵拉前列腺血管致出血。⑺术中烧焦组织结痴脱落，引起的继发出血。

5．出院后因素 术后1月内前列腺窝创面未完全愈合，下列因素可导致出血。⑴创面感染导致出血。⑵术后饮水量少。⑶术后饮酒或辛辣饮食或服用活血化瘀的中成药。⑷排便过多用力。⑸骑自行车等令会阴部受压的活动。⑹性生活。⑺激烈咳嗽。

二、对策 我们所摸索出的“综合防治法”包括：术前预防、手术技巧、术毕早期干预、术后观察及处理、出院后注意事项。

1．术前预防 ⑴术前详细询问病史，并应用药物控制相关内科症状使各项指标达到可以耐受手术的标准，血压、肝功及凝血功能正常，空腹血糖8mmol/L以下，有肺部阻塞性疾病患者应彻底控制感染，避免术后激烈咳嗽出血。⑵服用抗凝剂者术前应停用至少1周。⑶对于有泌尿系感染，特别是尿储留长期留置尿管的患者，术前抗感染治疗1～7d。⑷对前列腺较大（≥60g） 术前口服爱普列特7d，以抑制前列腺内血管生成，减少TURP术后前列腺出血。⑸术前病史较长，术前膀胱顺应性低，患者应给予术前留置导尿管1～2周，增加膀胱稳定性。⑹术前2d半流质，术前1d流质，术前12h禁饮食，术前清洁灌肠，避免术后便秘引起出血。

2．术中技巧 ⑴电凝效果的测定：电凝功率50～80W，电流太小则血管照样出血或凝一会儿就重新出血，太大则切除袢上会覆盖一层黑色绝缘的焦痂导致止血不彻底或焦痂脱落再次出血。⑵术中冲洗液温度在（35.5±1.5） ℃最为适宜。⑶术中应先沿5～7点钟方向开始手术，可首先阻断前列腺的主要供应血管，明显减少术中出血。⑷腺体残留是初学者最易发生术后出血的的原因，由于不能正确分辨括约肌位置，担心损伤尿道括约肌而对前列腺尖部组织保留过多，故术中注意以精阜为标志，观察腺体结构，待熟悉电切镜下解剖标志即可避免此问题。⑸膀胱内小血块和前列腺组织碎块未彻底冲洗干净，阻塞尿管，是引起阵发性膀胱痉挛收缩的原因，膀胱痉挛收缩的同时牵拉前列腺小血管使之破裂，或焦痂脱落引起出血，尿路阻塞与膀胱痉挛二者互为因果，形成恶性循环。⑹当切除的腔很大时，视野较黑干扰手术，可将物镜退至精阜处重新确定解剖标志点。⑺止血技巧：a．保证冲洗液有足够的速度，术野清楚，便于及时发现出血点并凝固止血。b．切割面应平整有利于看清楚出血点，对隐蔽在组织后或组之间的出血点，应将隆起组织切除，显露清楚再止血。c．顺序切割，切完一个部位并止血完善后再切下一部位，避免血管断端被镜鞘压迫后出现不出血的假象，致术后出血。d．遇到动脉或直接朝向物镜的出血点，应将镜体后撤，避开血液，看清出血点再止血，或将镜体前推压住出血点后，依次在出血点远、近、中三点分别电凝止血。e．遇到出血较猛，但仔细寻找仍未找到出血点，则应考虑动脉出血喷向对侧壁后反弹回来，这时应将镜体旋转180°在对侧寻找出血点。f．膀胱颈腹侧缘出血不易够到时，可用手压迫耻骨联合上方膀胱处协助止血。g．血凝块下方的出血点往往需用电切环刮掉组织表面的血凝块才能显露出血点。h．膀胱颈处腺体切割后残留部分内翻至膀胱腔内未被发现（常见于4、8点处） 致术后出血，此时可用电切环将该组织勾起止血并自远端向近端逐步切除，但不宜从近端一次切断。i．前列腺静脉窦位于12、3、8点处，因12点处位于顶部，不易切深导致出血。但3、8点处常因切除过深导致静脉窦破裂出血，应避免。j．切除前列腺碎屑残留于膀胱腔内，致术后膀胱痉挛出血。k．当有膀胱憩室时，术中血液随膀胱冲洗进入血液形成新鲜血块残留于膀胱憩室内，被尿液溶解后会不停释放血液，当观察手术创面无出血点而术野较红干扰手术，可进镜到膀胱憩室找到血块并清除，即可避免。

3．术毕观察和干预 ⑴退镜前的观察 将膀胱冲洗液关小或停止，物镜退至精阜处观察手术创面，部分未电凝止血的血管断端因无镜鞘压迫或血压大于膀胱灌注压时封闭断端的小血块被冲开，可观察到出血，如为絮状漂浮出血则为静脉，如为喷射状出血则为动脉；将物镜退至精阜处，用手指从直肠处进行前列腺按摩，封闭血管断端的小血块脱落，可观察到出血；退镜至精阜，保留镜鞘退出电切镜并用Ellik进行膀胱冲洗，封闭血管断端的小血块被冲开，再次进电切镜至时，可观察到出血。⑵退镜留置尿管后观察 此时观察应恢复至平卧位进行，因改为平卧位后双下肢伸直后回心血量增加及腹压增加，如有封闭断端的小血块被冲开，可观察到膀胱冲洗颜色渐渐变红。退镜并留置尿管后需给足够的观察时间，一般5～30min。因术中一部分血管电刺激痉挛而不出血，术后痉挛解除后出现出血。如观察到膀胱冲洗颜色一阵清一阵红，则提示有动脉出血。如观察到膀胱冲洗液泡沫较多，则提示冲洗液中蛋白质含量较高，往往有活动性出血。⑶术毕干预上述方法观察到有出血情况后，可再次进镜电凝止血。术毕留置尿管以（22～24） Fr硅胶三腔气囊尿管为宜，因管径太小，易被血凝块及残存组织碎片阻塞，造成冲洗不畅，可诱发出血、膀胱痉挛等。气囊注水气囊内注水（40～80） ml为宜、牵引力度以不能再向外牵引为度，因气囊注水量不够或牵引力度不够，前列腺窝和膀胱腔不能隔开，前列腺窝内压力低，切割创面静脉渗血无法停止或增加。

4．术后观察及对策 ⑴术后观察：观察膀胱冲洗液颜色、畅通情况：当日出血（<24h） 主要发生在术后6h内，表现为冲洗速度虽快，但冲洗液颜色仍呈深红色，可伴少量暗红色血凝块组织，甚至阻塞尿管。近期出血（<72h） 主表现为冲洗液变淡后，又突然出现尿管内血色加深，引流见全血及血凝块，或尿管被血凝块阻塞。⑵术后干预：膀胱冲洗液温度：控制在（35.5±1.5） ℃最为适宜，我们采用大德牌ASY-1型自动限温输液增温器对冲洗液进行管外加热。冲洗液压力：3L袋与膀胱平面高度差小于40cm时，膀胱内压力较小，不易冲净膀胱内的血凝块及残存组织碎片；超过80cm可导致患者出现呼吸困难、发绀、脑水肿、肺水肿，血压突然升高，甚至出现意识障碍、烦躁不安等。我们认为50～60cm是较为理想的距离。⑶冲洗液流速：冲洗速度一般80～140滴/min。若引流液颜色鲜红，出血量多，可直线滴入，此时滴速可达300滴/min以上；若引流液呈浅红色，滴速可调至80～100滴/min；引流液转清后调至40～80滴/min。⑷术后镇静、镇痛：术后24h采用N.S49ml+舒芬太尼针50μg，静脉泵入，既能起到镇痛减少膀胱痉挛的作用，也能起到镇静催眠作用。⑸尿管脱落或气囊破裂的及时更换尿管，并尽量抽净膀胱内血凝块，适当牵引。⑹对便秘患者，鼓励其多饮开水，多进粗纤维、易消化食物，可口服蜂蜜或便乃通促进排便。⑺对咳嗽或者进行雾化吸入治疗。⑻对已确诊术后出血者首先采取保守治疗：加快膀胱冲洗速度，保持引流管通畅，静脉注射血凝酶[2]或其他止血药物及抗感染药物。可以直肠内留置气囊尿管，气囊位置与前列腺窝气囊对应后注水40～60ml，使两气囊对位于3、8点处的前列腺静脉窦进行压迫止血。留置时间不超过24h，避免直肠缺血坏死。对形成的血凝块使用注射器加压抽吸。膀胱过度充盈者应用脑垂体后叶素收缩血管。失血严重或有休克先兆者输新鲜血液治疗。⑼有下列情况者应急诊行膀胱镜下血块冲洗或再次止血，必要时切除残留腺体：①短期内大量出血，有休克先兆，保守治疗止血无效。②保守治疗2～3d仍有出血。③膀胱内有大量凝血块，反复抽吸困难。另外，Frederic等[3]报道对反复出血的患者采用了髂内动脉栓塞的办法，效果满意，可能为临床上治疗顽固性、凶险性出血提供了种新的思路。

5．出院后注意事项。出院后3个月内：⑴定期复查尿常规如有++/hp及以上尿路感染证据则口服抗感染药物。⑵保持24h尿量1500～2000ml以上。⑶避免饮酒或辛辣饮食或服用活血化瘀的中成药及精神刺激。⑷避免激烈咳嗽，必要时内科就诊。⑸保持排便畅通，避免排便过多用力。⑹避免骑自行车等令会阴部受压的活动，避免大运动量。⑺禁止性生活。⑻如有血尿及时复诊。

［1］CHOWVD,SULLIVANLD,WRIGHTJE,et al.Transurethral electrovporization of the prostate versus transurethral prostaric resection:a comparison of postoperative hemorrhage[J]．Urology,1998,51:251-253.

［2］张煜，郭波，胡晓东，等.血凝酶对伴凝血功能障碍的经尿道等离子体前列腺切除术止血效果观察[J]．中国药房,2007,18(8):607-608.

［3］FREDERICM,THOMASD,JEAN PC,et al.Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy[J]．JUrol,2002,168:2550-2551.