心脏瓣膜置换术365例临床分析
2015-12-09韦恺黄元鲁郑发德陆双政
韦恺,黄元鲁,郑发德,陆双政
(广西百色市人民医院心胸外科,右江民族医学院附属西南医院,广西 百色 533000 E-mail:weikai2851068@163.com)
心脏瓣膜疾病是指心脏各瓣膜由于风湿热、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等原因导致的病变,其主要表现为瓣膜的狭窄或关闭不全,可累及单个或多个瓣膜。瓣膜一旦出现狭窄或关闭不全,就会妨碍心腔内正常的血液流动,增加心脏负担,从而损害心脏功能,最终可导致心力衰竭和机体多脏器功能受损。心脏瓣膜疾病的治疗多以人工瓣膜置换术为主要手段,随着对心脏瓣膜疾病认识的深入及外科手术技术的进步,手术的成功率也不断提高。我院自2005年1月~2015年1月为365例成人患者施行了心脏瓣膜置换术,现对临床资料进行回顾性分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2005年1月~2015年1月在我院接受心脏瓣膜置换术的365例患者进行回顾性分析,其中男135例,女230例,年龄16~72岁,平均(51.2±10.7)岁;病程3个月~40年,平均15.2年;365例患者中,术前诊断为风湿性心脏瓣膜病340例,退行性瓣膜病变及瓣膜脱垂18例,感染性心内膜炎7例;二尖瓣病变234例,主动脉瓣病变76例,二尖瓣合并主动脉瓣病变55例;按NYHA术前心功能分级,心功能Ⅱ级260例,Ⅲ级96例,Ⅳ级9例;胸部X线检查均有不同程度的肺淤血,心胸比率0.59~0.89,平均(0.58±0.10),其中0.65以上者56例;心脏彩色多普勒检查结果:左心室舒张末期内径(LVEDD)46~77 mm,平均(56.1±7.6)mm,左室射血分数(EF)0.37%~0.65%,平均(0.53±0.11)%;本组病例同时合并三尖瓣关闭不全235例,合并高血压36例,糖尿病41例,左房血栓91例,肺动脉高压68例,房颤136例,肾功能不全4例。
1.2 方法
1.2.1 术前治疗 心脏瓣膜病变行瓣膜置换术的患者,术前改善心功能、选择最佳的手术时间至关重要,对有心力衰竭或有中、重度肺动脉高压的病人,术前应先积极抗心力衰竭治疗达到心功能Ⅰ~Ⅱ级,我们除常规予以强心、利尿、吸氧、休息治疗外,还需营养支持,纠正低蛋白血症及水电解质紊乱,另外可静脉输注极化液,以改善机体内环境提高心功能后再行手术,这对降低手术风险、提高手术的安全性极为重要,同时对于风湿活动者,应积极给予抗风湿治疗。
1.2.2 手术方法 本组胸部正中切口332例,右前外侧胸部切口25例,右胸骨旁切口8例。345例手术在全麻中低温体外循环心脏停跳下进行,20例在全身麻醉浅低温体外循环冠状动脉持续灌注心不停跳下进行。通过升主动脉及上下腔静脉插管,建立体外循环,心脏停跳下手术组的心肌保护方法为自升主动脉根部灌注或左右冠状动脉开口直接灌注冷晶体或4∶1冷血含钾心肌保护液,首剂量800~1 000ml,间隔25~30min剂量减半追加灌注一次。二尖瓣置换术,经右心房-房间隔切口,或左心房切口,均尽量保留后瓣及其瓣下结构,采用间断或连续缝合法;主动脉置换术经升主动脉斜切口路径,均采用带小垫片间断褥式缝合法;需行双瓣膜置换术者,均先行置换二尖瓣;对功能性三尖瓣关闭不全者,均行成形术。本组365例手术中,二尖瓣置换术244例,其中生物瓣膜置换术12例;主动脉瓣置换术65例;二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术56例;同期采用Devega或Kay行三尖瓣成形术210例,Carpentier环成形术5例,自体心包C行环成形术20例。行左房附壁血栓清除术91例。全组共植入人工机械瓣膜409枚,生物瓣12枚;人工机械瓣膜中St.Jude双叶机械瓣瓣85枚,sorin双叶瓣机械瓣248枚,国产兰州单叶瓣56枚,国产北京双叶瓣20枚。心脏停跳下手术组为减轻心肌损伤,术中尽量缩短主动脉阻断及体外循环时间,其手术体外循环时间56~191(89.1±42.3)min,主动脉阻断时间42~171(63.1±25.2)min。
1.2.3 术后监测 患者术后送入ICU内,密切监测动脉血压、中心静脉压、血氧饱和度、尿量、引流液及肝肾功能等指标,及时发现并处理并发症,以确保患者顺利度过高危期,降低死亡率。术后应严格限制入水量,同时依据中心静脉压及左房压调节入量,及时补钾;所有患者术后常规给予多巴胺/多巴酚丁胺、硝普钠/硝酸甘油,以减轻心脏后负荷,少数低心排血量综合征患者加用适量肾上腺素,心率慢者加异丙肾上腺素,评价心功能,维持有效血容量。对于术后出现心包填塞的病人应积极开胸探查。
2 结果
术后早期死亡11例,病死率3.01%,分析其主要死因为低心排血量综合征3例,严重心律失常4例,呼吸衰竭2例,其中1例术前有轻度阻塞性通气障碍,肾功能衰竭2例术前均有肾功能不全且为高龄患者。术后早期并发症21例,发生率5.75%,其中低心排血量综合征3例,心律失常8例,急性肾功能不全3例,呼吸功能不全2例,术后开胸止血5例。随访0.5~10年,失访8例,随访率97.80%,远期死亡4例,其中猝死1例,心力衰竭2例,过度应用抗凝药致颅内出血1例,远期并发症4例,其中颅内出血2例,心力衰竭1例,脑梗塞1例;心功能改善至Ⅰ级197例,Ⅱ级145例,Ⅲ级23例。
3 讨论
目前,心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病的最常用且有效的方法,而且由于该手术技术比较成熟,越来越多的瓣膜性心脏病人愿意接受这种手术方式。随着心脏外科学的发展,瓣膜置换术的成功率和预后都在不断地得到提高和改善,但在我们这边远山区,由于经济条件的限制,就诊时间较晚,本组病程3个月~40年,平均16.2年,入院时就有46例为重症瓣膜疾病患者。由于手术风险较高,术后仍有较高的病死率,本组术后早期死亡11例中,9例为术前诊断为重症心脏瓣膜病患者。
大多数学者认为,影响心脏瓣膜置换手术死亡的主要因素是患者的心功能水平[1],本组死亡的11例中术前心功能为Ⅳ级就有9例,这与早期在围手术期没有加强对左心功能的保护和支持有关。因此,对于心功能≥Ⅲ级的患者,我们体会,术前应加强心功能的支持,合理使用正性肌力药物及扩张血管药物,改善病人心功能,术前最少给予3~6周的时间进行充分的术前准备,待心功能上升Ⅰ~Ⅱ级后再行手术,可有效地降低了手术的风险。而对于部分感染性心内膜炎(SBE)患者,应规范应用有效抗菌素治疗,如病变难以控制,心功能继续恶化,特别发现有特征性的赘生物,应果断及时手术治疗,以免丧失最佳手术时机。本组有2例SBE患者,在高烧不退,严重威胁生命情况下果断采取手术,均获得满意疗效。因此,做好充分的术前准备,把握最佳的手术时机,对提高手术成功率,减少手术并发症,降低病死率有着重要作用。
采用胸部正中切口行心脏瓣膜置换术是公认且较为成熟的手术途径,本组大部分均采用该术式。随着外科手术技术的发展,微创外科在心脏外科也有长足的进步,我们曾尝试应用右前外侧胸部切口25例,右胸骨旁切口8例,体会其因手术切口小且隐蔽,术后瘢痕小符合美学要求,手术损伤轻术后恢复快等优点,但因其要求的手术技术水平高,手术风险也较大。而近年来部分医院开展的胸腔镜心脏手术,尤其是代表了微创心脏手术的方向的全胸腔镜下心脏外科手术,因其建立体外循环体准备所需要的时间及外循环时间比常规体外循环时间要长,需要的技术设备及手术技术水平要求很高,目前绝大多数医院仍然难以开展[2]。
对于术中心肌保护方法,本组采用浅低温心不停跳下完成20例心脏瓣膜置换术手术,其跳动中手术,无心肌缺血和再灌注损伤,术中心脏持续得到血液供应,无降温和复温,避免了一些损伤心肌的因素,其对缩短心脏缺血时间,保持心脏结构完整,维持心脏功能,减少术后并发症有所裨益;但因存在心脏的跳动和回血较多使术野暴露欠佳,增加了手术操作难度,而过度牵拉暴露术野,也致使心脏拉伤,造成术后心律失常增加,临床上已较少应用。而采用中低温冷血停跳液间断顺行灌注行术中心肌保护,在使心肌获得良好的心肌保护同时,也为手术创造了相对干净术野,使手术区域暴露良好,明显缩短了体外循环时间,减少了术后并发症的发生,提高了手术成功率,降低了手术病死率,且手术技术相当成熟,目前已经是绝大多数医生的选择,本组共345例,占了总数的94.52%。
心脏瓣膜疾病中以风湿热引发的最多,主要集中于二尖瓣,其次为主动脉瓣,少数也可累及三尖瓣,因此二尖瓣置换术是临床常见且重要的瓣膜置换手术,本组行二尖瓣置换手术共310例,占84.93%。针对二尖瓣瓣叶和瓣下结构的处理,目前大多数学者认为保留部分或全部瓣膜及其瓣下结构可降低近期病死率,减少术后低心排血量综合征、心律失常、室壁破裂等并发症的发生,远期还有利于心功能恢复和保持左心室形态[3]。我们体会,由于保留全部二尖瓣及其瓣下结构会影响人工瓣叶的活动,对以二尖瓣关闭不全为主和轻中度二尖瓣狭窄可保留部分瓣膜和瓣下结构,对重度的二尖瓣增厚、钙化严重及腱索融合短缩严重者,则不宜勉强保留。本组大部分病例均保留了部分后瓣及前瓣瓣下结构,手术效果良好。另外,我们常规在术中一同探查三尖瓣,确定瓣叶的病变程度、关闭状态,以及瓣环的扩大程度,对轻度以上的三尖瓣关闭不全时均常规予以瓣环收缩术,大多采用改良的Devega或Kay成形,取得了一定的远期效果。但是,本组早期施行的三尖瓣瓣环收缩成形术病人中,有少数病人术后1年后又出现三尖瓣反流或三尖瓣反流进行性加重,主要原因可能是由于该方法对三尖瓣瓣环缺乏能有效加固,同时又限制三尖瓣收缩和舒张,且Devega法环缩线可产生强烈而持续向心张力,可造成部分患者发生缝线切割撕裂组织,导致三尖瓣环撕裂。近几年来我们部分患者加用了Carpentier环成形或自体心包C行环成形,术后随访发现三尖瓣反流病例明显减少,可能与人工瓣环受力均匀,抗压能力明显加强有关[4]。此外,我们认为,由于主动脉嵌在夹闭主动脉时容易损伤及主动脉壁,在开放主动脉嵌后应常规检查,必要时可行主动脉外膜荷包缝合保护。在主动脉钙化灶清除时要尽量避免损及主动脉壁,缝瓣线不能缝透外膜。瓣膜在缝合打结后要认真检查瓣膜周边情况,尤其主动脉瓣的左冠瓣,必要是要补针加强,以防手术后瓣周漏。
心脏人工机械瓣由于使用寿命较长,目前仍然是大多数心脏瓣膜患者的选择,而出血事件和血栓栓塞是其远期主要并发症,故合理的抗凝至关重要。我们也认同董力教授[5]的观点,采用低强度抗凝治疗标准(INR1.3~2.3),其不但能够获得满意的预防血栓栓塞发生的效果,同时能够减少与抗凝有关的出血发生率。而生物瓣近年来使用寿命已明显延长[6],其安全性也得到大家的认可,无需终生抗凝,仍然适合于年龄大于65岁的高龄患者和部分未婚女性患者。本组共12例应用生物瓣,65~71岁10例,1例22岁,1例25岁,术后随访并未发现瓣膜穿孔、功能异常等情况。我们认为,瓣膜的选择可以根据患者的病变程度、年龄、经济条件、复查依从性等方面综合考虑后来决定,本组随访显示,凡院外医嘱依从性好,复查及时者,绝大部分患者远期治疗效果良好。
[1] 汪曾炜,刘维永,张宝仁.心脏外科学[M].北京:人民军医出版社,2003:1339-1342.
[2] 杨新超,柳德斌,徐学增.全胸腔镜下心脏外科95例[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(9):564-565.
[3] 刘日辉,聂荣华,杨俊波.心脏瓣膜置换术267例临床分析[J].实用医学杂志,2010,26(4):623-624.
[4] 王恒宝,孙雪峰,张伯民,等.183例三尖瓣关闭不全的临床研究[J].中国实验诊断,2014,18(2):318-319.
[5] 董力,许建屏,石应康.瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(1):1-2.
[6] 齐弘祎,吴明营,崔华楠,等.60岁以上患者心脏瓣膜置换术98例临床分析[J].北京医学,2013,35(7):509-511.