自控硬膜外分娩镇痛的应用效果分析

罗春水

（广东省惠州市第二妇幼保健院，广东 惠州 516001 E－mail：dmx152＠163.com）

安全有效的减轻分娩疼痛一直是临床麻醉医师研究的热点［1］。国内外在分娩镇痛方面的研究较多，也积累了宝贵的经验。相关文献报道的分娩镇痛方法主要有笑气吸入、导乐分娩镇痛、椎管内阻滞、水中分娩等［2－5］。近年来，硬膜外分娩镇痛逐渐在国内普及，成为目前应用最广泛的分娩镇痛方法。但目前临床对于硬膜外分娩镇痛在分娩方式、母婴结局、产程进展及缩宫素使用方面的影响尚存在分歧［6］，为此本研究全面观察了自控硬膜外分娩镇痛组与未镇痛组在疼痛、各产程时间、母婴结局及不良反应变化，对其有效性和安全性进行论证，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5月～2014年11月412例拟自然分娩的单胎头位初产妇，根据自愿分为两组，要求行自控硬膜外分娩镇痛的219例产妇为镇痛组，193例未分娩镇痛的产妇为对照组，排除有椎管内麻醉禁忌证、妊娠合并症产妇；两组产妇在年龄、孕周、体重等各方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 镇痛方法 镇痛组219例产妇在有规律宫缩至宫口开大3cm左右时排空膀胱，开通静脉，常规胎心监测和心电监护；指导产妇熟悉13960－36型电脑微量注射镇痛泵操作后，以L2～3为穿刺点，穿刺成功后置入硬膜外导管5cm并固定，以3ml 1.5%盐酸利多卡因作试验量，5min测试无腰麻现象，生命体征平稳，镇痛平面控制在胸椎T10以下后，追加8ml首量舒芬太尼0.5μg／ml＋0.075%甲磺酸罗哌卡因混合液，连接PCA泵，用0.5μg／ml舒芬太尼＋0.075%甲磺酸罗哌卡因混合液以病人控制硬膜外镇痛（PCEA）方式持续镇痛，6～10ml／h持续泵入，产妇自控3毫升／次，限量25ml／h；宫口开至8～9cm时停用自控镇痛泵，胎儿娩出后重新启用至产后2h终止PCEA，拔出硬膜外导管；产程中由医师根据宫缩状态决定缩宫素使用。

1.3 观察指标 采用视觉模拟疼痛评分（VAS）于宫口开至3cm左右、活跃期、第二产程、第三产程评估疼痛情况，记录每位产妇各产程时间，包括潜伏期、活跃期、第二产程、第三产程用时，输入excel表格计算平均数，同时比较两组产妇结局包括剖宫产率、阴道助产率、产后出血、会阴撕裂；新生儿结局包括胎儿窘迫、新生儿窒息及新生儿产伤发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩过程中两组产妇VAS评分比较 两组产妇在宫口开3cm左右VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。镇痛组产妇自控硬膜外分娩镇痛后，活跃期、第二产程、第三产程VAS评分均明显低于对照组（P＜0.001），见表1。

表1 两组产妇动态VAS评分比较 （±s，分）

表1 两组产妇动态VAS评分比较 （±s，分）

组别 n 宫口开3cm左右 活跃期 第二产程 第三产程镇痛组219 8.52±1.47 0.96±0.37 3.82±0.33 1.01±0.28对照组 193 8.61±1.57 8.48±1.09 4.31±1.24 5.29±1.08 t 0.601 96.025 5.327 56.538 P 0.548 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组各产程用时比较 镇痛组产妇潜伏期、活跃期、第二产程用时明显短于对照组（P＜0.001）；第三产程用时与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇各产程用时比较 （±s，min）

表2 两组产妇各产程用时比较 （±s，min）

组别 n 潜伏期 活跃期 第二产程 第三产程镇痛组 219 371.28±51.7 149.5±32.8 53.6±10.7 6.82±1.05对照组 193 431.7±59.4 186.7±40.6 49.7±9.2 7.05±1.26 t 11.039 10.142 3.940 2.020 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.044

2.3 两组母婴结局比较 镇痛组剖宫产率、阴道助产率、产后出血率、会阴撕裂率、新生儿窒息、新生儿产伤发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组母婴结局比较 （n，%）

2.4 不良反应比较 镇痛组尿潴留率为25.57%，高于对照组（P＜0.05）；其它不良反应发生率为5.94%，与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

传统的观念认为分娩疼痛是女性一生要经历的必然过程。随着产科生物医学研究的深入，逐渐认识到分娩的剧烈疼痛会增加血液儿茶酚胺分泌，从而增加肾上腺素的分泌，导致血管收缩，血流灌注量减少，酸性物质增加，引起母儿体内酸碱平衡失调而造成不良的影响［7－8］。因此，近年来国内外专家一致认同了分娩镇痛的必要性。18世纪中叶，英国产科医师Tames Simpson首次应用乙醚分娩镇痛获得成功。在后来的一个多世纪中，各国学者一直致力于分娩镇痛的研究，提出了众多分娩镇痛方法，如美国的M.Klams医生倡导导乐陪伴，Revil提出的硬膜外给药分娩镇痛，英国学者 Grantly Dick Read提出的自然分娩法等［9－11］。

表4 两组产妇不良反应比较 （n，%）

美国妇产科协会（ACOG）1992年提出的理想分娩镇痛标准是迅速起效，持续时间长，仅阻滞感觉神经，不影响运动神经，并可满足产程中镇痛的需要，对子宫收缩和产妇用力无影响，使产妇在分娩全程中保持清醒，不影响其参与分娩活动，不影响母婴结局［12］。目前临床应用的多种镇痛技术中，硬膜外分娩镇痛是公认有效镇痛方法，具有起效快、镇痛效果确切的优点，在临床上得到越来越广泛的应用，但至今为止，部分学者对其应用的安全性和有效性仍存在争论，主要集中在对产程的影响、缩宫素使用及母婴结局方面［13］。部分研究表明，应用硬膜外分娩镇痛可延长第二产程，增加缩宫素的使用率，导致难产和新生儿窒息。为了改变这一问题，医院对硬膜外分娩镇痛进行了改进，有研究在产妇宫口开全后关闭镇痛泵，结果显示第二产程用时明显缩短，同时降低了新生儿窒息的发生率。车荣华等［14］对50例产妇给予全产程自控硬膜外分娩镇痛，在宫口全开后停止使用镇痛泵，就分娩时间、分娩方式、缩宫素使用情况等与未镇痛组进行比较显示，镇痛组潜伏期、活跃期用时明显短于对照组，两组第二产程用时比较差异无统计学意义。本研究为了更加符合ACOG理想分娩镇痛的标准，将关闭镇痛泵时间提前至宫口全开前，使产妇在进入第二产程时处于无镇痛状态，从不同时间段产妇视觉模拟VAS评分情况显示，两组镇痛前VAS评分比较差异无统计学意义，镇痛组产妇在活跃期和第三产程平均VAS评价均在3分以下，说明镇痛作用良好；镇痛组潜伏期、活跃期用时明显短于对照组，与车荣华等［14］研究相符。

产妇的产程中不同阶段疼痛的来源各不相同。在潜伏期和活跃期疼痛主要源自于子宫收缩和宫颈、子宫下段的扩张。疼痛部位在腰、背、大腿和小腿等［15］，这一阶段疼痛往往较剧烈，且疼痛程度与子宫收缩力及宫内压力强度呈正相关。本研究在硬膜外分娩镇痛时将阻滞范围控制在T10神经至L1神经，有效减轻了活跃期疼痛，产妇紧张感消除后，耗氧量减少，促进了第一产程的进展，因此，镇痛组潜伏期和活跃期用时缩短。而第二产程的疼痛主要来自下部软产道、会阴和外阴部的膨胀牵拉，疼痛较轻，再加之产妇在这一阶段屏气用力可抵消部分疼痛，从两组第二产程VAS评分显示，对照组略高于镇痛组，但均在5分以下，属可耐受范围，因此本研究在这一阶段停用镇痛泵是可行的。第三产程的疼痛源自胎盘娩出时宫颈扩张和子宫收缩及缝合等，在这一阶段重新启用镇痛泵，有效缓解了疼痛。从两组母婴结局比较显示，镇痛组剖宫产率、阴道助产率、产后出血率、会阴撕裂率、新生儿窒息、新生儿产伤发生率与对照组比较差异无统计学意义，说明自控硬膜外分娩镇痛对分娩结局无明显影响，安全是有保障的。不良反应方面，镇痛组尿潴留的发生率高于对照组。综合分析显示，自控硬膜外分娩镇痛生理上较接近自然分娩，虽然目前为止部分不良反应仍不能完全避免，但可在满足产妇镇痛需求的前提下确保母婴安全，是一种安全有效的分娩镇痛方法。

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