超声内镜在微创诊治食管疾病中的应用进展

李雪平,张振华,任红霞(综述),惠起源(审校)

(1.延安大学附属医院a.消化内科 b.病理科,陕西 延安 716000; 2.滨州市滨城区市立医院内一科，山东 滨州 256600)



超声内镜在微创诊治食管疾病中的应用进展

李雪平1a△,张振华2,任红霞1a(综述),惠起源1b(审校)

(1.延安大学附属医院a.消化内科 b.病理科,陕西 延安 716000; 2.滨州市滨城区市立医院内一科，山东 滨州 256600)

摘要：食管疾病严重影响着人们的身体健康及生活质量，但是对于食管疾病很难找到确切的病因。尤其Barrett食管、食管平滑肌瘤及早期食管癌发病更加隐匿，临床症状不明显，一般很难确诊，一旦确诊，常进行外科手术治疗，费用高，创伤大；但是自从超声内镜应用于临床以来，成功地开创了微创医学的新领域，为食管疾病的诊治提供了科学的依据，大大提高了患者的生活质量。

关键词：食管平滑肌瘤；早期食管癌；超声内镜；Barrett食管

传统胃镜的应用依赖于造影技术与胃镜检查相结合的方法，但是上述方法仅能从黏膜表面观察病变的性质，却无法深入观察到黏膜层及黏膜下层是否有病变的存在。尤其是当病灶侵犯食管壁深层，易造成漏诊，延误患者的诊治，对患者的生命健康造成无法弥补的伤害，而超声内镜却能在一定程度上解决上述难题，给患者带来新的希望。超声内镜是内镜和超声两种技术的完美结合。它是以内镜为基础，将超声探头放置于内镜的顶端，用超声探头进行寻找并定位病灶的确切位置，然后进行高分辨率的超声扫描来获取各层次管壁的组织学声像特点和周围脏器的超声图像。通过超声内镜可用肉眼清晰地观察到食管壁不同的层次结构，从内向外依次划分为5层:第1、3、5层为高回声带，分别相当于黏膜层及黏膜表面、黏膜下层、浆膜层及浆膜外组织；第2、4 层为低回声带，分别相当于黏膜肌层、固有肌层。正是基于超声内镜有此优点，改变了Barrett食管、食管平滑肌瘤、早期食管癌等疾病传统有创诊治方法，在微创诊治这些疾病中取得了突破性的进展。现对超声内镜在微创诊治Barrett食管、食管平滑肌瘤及早期食管癌中的新进展进行综述。

1超声内镜对Barrett食管的诊治

Barrett食管是指食管下段的单层柱状上皮取代复层鳞状上皮，并且可伴有肠上皮化生的一种病理现象。Barrett食管预示着慢性胃食管反流病的终末阶段；而且Barrett食管发生高度异型增生是侵袭性食管腺癌发生的关键步骤[1]，因此必须高度重视对Barrett食管的诊治。目前临床上内镜下诊断Barrett食管的标准是：正常食管远端的灰红色鳞状上皮移行为桔红色的柱状上皮，在鳞-柱状上皮交界处形成齿状 Z 线，成为鳞-柱状上皮交界处；食管下端呈纵行栅栏样的血管末梢或在最小充气状态下食管与胃的交界处的胃黏膜皱襞的近侧缘称为胃食管结合处。Barrett食管发生时Z 线上移，鳞-柱状上皮交界处与胃食管结合处分离，可表现为胃食管结合处的近端出现橘红色或可能伴有柱状上皮表现为栅栏样血管[2]。

目前对于Barrett食管伴有重度异型增生、上皮内瘤变或癌变局限于黏膜层的早期病变都建议进行内镜下微创治疗[3]。目前医学界用于超声内镜治疗Barrett食管的主要方法是热能技术，包括射频消融、氩离子凝固器、激光多极电凝。射频消融疗法主要是通过固定于内镜上的定向射频消融应用装置产生磁场，利用其产生的高能量热能作用于病变食管黏膜表面, 使其细胞变性、死亡, 以期达到根除食管内异常细胞的目的[1]。Vassiliou等[4]研究报道：对25例超长段Barrett食管 (≥8 cm)的患者进行射频消融治疗，其治疗的有效率可达到78.5%。氩离子凝固器疗法是一种非接触性凝固方法,一般将治疗功率设置为40～90 W[5]， 通过离子化的氩气将高频电能传到有病变的组织表面,使蛋白凝固、变性、坏死,最终新生的鳞状细胞取代病变上皮[6],此方法主要用于Barrett食管伴有高度异型增生的患者。国内外多项研究报道[7-9]，氩离子凝固器疗法对短段Barrett 食管达到较好的预后效果，且并发症轻微，应用抑酸剂多可消除这些并发症[10]。激光多极疗法是利用激光产生的热能效应作用于黏膜消除病变的组织。Polese等[11]报道，激光多极疗法对肠上皮化生的Barrett食管患者预后良好，且并发症较少。

2超声内镜对食管平滑肌瘤的诊治

食管黏膜下良性肿瘤以平滑肌瘤较多见，其生长速度极其缓慢，一般并无明显的临床症状。梁婕和李瑞光[12]研究表明，平滑肌瘤有一部分属于胃肠道间质瘤，胃肠道间质瘤有转移的潜能，在一定程度上具有潜在恶性。张旭等[13]研究表明，食管平滑肌瘤16例中就有5例CD117呈阳性表达,提示可能为胃肠道间质瘤，故食管平滑肌瘤需要积极进行早期治疗。在超声内镜下声像图显示食管平滑肌瘤一般位于黏膜肌层或固有肌层，呈低回声改变[14-15]，有清楚的边界且包膜完整无缺损。

临床上超声内镜下微创治疗食管平滑肌瘤的方法多种多样，目前临床上广泛应用的有内镜黏膜下切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)、内镜黏膜下隧道肿瘤切除术、内镜黏膜下挖除术，但是还有一些技术如内镜下黏膜分片切除术、内镜下套扎术等还未大规模应用于临床。

EMR具有微创、操作简易、疗效佳的优点，已经成为治疗食管平滑肌瘤的首选方法，显著改善了患者的生活质量，在临床上广泛应用。EMR是指超声内镜下利用圈套器将黏膜下层与肌层分离，切除病变黏膜而保留肌层[16]，具体方法为：内镜下应用氩气刀对病变范围标记，黏膜下注射甘油果糖注射液确定病变黏膜的抬举，然后应用套扎器将病变黏膜吸引到透明帽内，用天然橡胶圈结扎后，再用圈套器收紧结扎好的病变组织，高频电切结扎的病变组织并取出行病理活检[17]。但由于食管腔内空间有限，对于<1 cm的病灶，直接施行EMR技术比较困难，可以采用ESD技术。ESD技术是在EMR基础上使用特殊切割设备将病变周围黏膜切开，再在此部位行ESD[18]。ESD技术具体方法为:先利用氩气刀在病变表面黏膜周边标记切除范围，然后在病灶基底部周围用内镜注射针注射盐水肾上腺素促使该病灶黏膜隆起，用针刀、末梢绝缘手术刀剥离病变组织，在剥离过程中多次注射保持病灶与肌层分离，最后完整切除病变组织。王军等[19]对24例起源于固有肌浅层病变进行ESD，无穿孔和出血等并发症，体现了ESD的优势。内镜黏膜下隧道肿瘤切除术主要是用于诊疗起源于固有肌层的平滑肌瘤，患者必须在全身麻醉下进行治疗：利用超声内镜寻找肿瘤并在离肿瘤近口侧 4～5 cm 处予靛胭脂生理盐水混合液进行准确定位；然后用三角形末端手术刀纵形切开达黏膜下层，沿肌层锐性分离黏膜下组织并建立黏膜下隧道，内镜直视下完整切除肿瘤并用肽夹缝合黏膜切口[20]。李清峰等[21]对13 例患者采用内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗，均在保持食管结构完整的前提下切除了肿瘤，但此方法有气腹、气胸、皮下气肿等并发症的发生[20]，临床尚未广泛开展。尽管如此，内镜黏膜下隧道肿瘤切除术操作简单、费用低，仍具有较好的发展前景。对于固有肌层的肿瘤还可采用内镜黏膜下挖除术，钟芸诗等[22]对27例患者行内镜黏膜下挖除术，26例成功切除了肿瘤，患者痛苦小且并发症少。

3超声内镜对早期食管癌的诊治

超声内镜对食管壁的分层，使人们能在超声内镜直视下准确分析早期食管癌的浸润深度并对其进行正确的临床分期，为内镜下治疗提供科学依据。在超声内镜直视下食管癌主要表现为不规则的均质低回声区，并可看到食管壁不同层次的紊乱结构。早期食管癌按浸润深度分可分为4期：T1为肿瘤仅侵及黏膜或黏膜下层，超声第1、2、3层破坏；T2为肿瘤侵及肌层，超声第4层不规则增厚；T3为肿瘤侵及食管外膜，第4、5层断裂、突出、不规则；T4为肿瘤侵犯邻近脏器，无明显分界。按淋巴结转移可分为N0：无区域淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移[23]。Rampado等[24]对55例早期食管癌在超声内镜下进行浸润深度分期, 与病理结果对照准确率为75%。目前日本胃癌协会EMR治疗的适应证仍限于分化型无溃疡形成的直径≤2 cm 的黏膜内癌[25]。Fujishiro等[26]提出ESD治疗方法是临床治疗食管黏膜内癌的适应证。EMR相比ESD更能实现完整剥离较大病变，为病理检查提供完整的病变组织，复发率也较低。另外ESD疗法还能避免或减少由于内膜分块黏膜切除术而引起的复发[27]。Saito等[28]研究发现，食管早期癌内镜治疗与外科手术具有相似的治疗效果。

4结语

综上所述，超声内镜对食管疾病具有较高的诊疗价值。食管微小病变常隐藏在正常黏膜下，普通内镜很难准确判断其病变的具体部位、大小和性质；而超声内镜利用内镜和超声双重优点，可以在内镜下直观地观察病变组织的外部形态，还可对其进行扫描，清楚观察其在食管壁的具体层次，尤其对Barrett食管、食管平滑肌瘤、早期食管癌这些疾病的鉴别诊断、分期及治疗方案的选择提供了重要依据。Brand等[29]研究表明，超声内镜诊断黏膜下肿瘤的准确度可高达87%。但是超声内镜对早期食管癌分期尚有不足之处，隐藏在深层肿瘤的微小浸润灶不能被发现，使分度过浅；癌旁组织炎性细胞的浸润使分期过深[30]。临床医师应该熟悉并掌握各种食管疾病在内镜检查下的具体病变形态，对其进行深入且细致的检查，避免误诊、漏诊，努力做到早发现、早治疗，以提高患者的生存率及生活质量。

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Application Progress of Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis and Treatment of Minimally Invasive Esophageal DiseasesLIXue-ping1a，ZHANGZhen-hua2，RENHong-xia1a，HUIQi-yuan1b. (1a.DepartmentofDigestiveInternalMedicine,1b.DepartmentofPathology,Yan′anUniversityAffiliatedHospital,Yan′an716000,China; 2.DepartmentofOneMedicalWard,MunicipalHospitalinBinchengAreaofBinzhou,Binzhou256600,China)

Abstract：Esophageal disease seriously affects people′s health and quality of life, but it is hard to find the cause for esophageal diseases.It is difficult to diagnose Barrett esophagus，esophageal leiomyoma and early esophageal cancer,due to the hidden onset and unobvious clinical symptoms.Once diagnosed, these diseases often need surgical treatment,which means high costs and large trauma.Endoscopic ultrasonography successfully created a new minimally invasive medicine field since it is applied to clinical,which provides the scientific basis for esophageal disease treatment and greatly improves the life quality of the patients.

Key words：Esophageal leiomyoma； Early esophageal cancer； Endoscopic ultrasonography； Barrett esophagus

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-01-16编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.038

中图分类号：R571

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3368-03