老年住院患者营养筛查及营养支持研究进展

董宏艳(综述),曾　源(审校)

(解放军第三○六医院干部病房，北京 100101)



老年住院患者营养筛查及营养支持研究进展

董宏艳△(综述),曾源※(审校)

(解放军第三○六医院干部病房，北京 100101)

摘要：老年住院患者是营养不良及营养风险的高危人群。营养不良可导致老年患者不良的临床结局，如增加发病率、病死率、并发症，降低生活质量，延长住院时间，增加住院费用等。临床医师需对老年住院患者进行常规营养筛查；对于存在营养不良或有营养风险者应给予合理营养支持。该文对老年住院患者营养筛查及营养支持的国内外研究状况进行综述。

关键词:老年；患者；营养筛查；营养支持

我国2013年最新统计结果显示，60岁以上人口为19 390万，占总人口的14.3%，其中65岁以上人口为12 714万，占总人口的9.4%[1]。随着老年人口的增加，老年人的健康成为社会关注的热点。如何解决老年人的健康需求，是老年医学面临的综合问题。老年患者是因急性和(或)慢性疾病(多种疾病)导致生理功能丧失，从而造成身体、精神，心理和(或)社会功能受限的老年人群，多数人因此而损害、减少或丧失了其独立生活的能力。老年患者是脆弱的群体，受其生理结构的退变、慢性疾病、长期用药、精神心理及社会环境等因素影响，成为营养不良的高危人群。

营养不良是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响；营养风险是因营养因素对患者临床结局(感染有关并发症、住院时间等)发生不良影响的风险。营养不良及营养风险是较常见、较易被忽视的危害老年人健康的状况。老年人营养不良可导致不良的临床结局，如增加发病率、病死率、并发症，降低生活质量，延长住院时间，增加住院费用等[2-3]。对于无法进食的营养不良患者给予合理的肠外肠内营养支持，能改善营养状况并最终降低病死率、缩短平均住院时间、减少医疗经济费用[4]。因此，对老年患者进行营养筛查，有助于及早发现营养风险或营养不良，并给予合理的营养支持治疗，改善老年患者营养状态。现对老年患者营养不良的国内外研究状况进行综述。

1老年人营养不良的筛查工具及发生率

全球约8.25亿人存在营养风险，到2015年全球约1/6的人将会受到营养不良的威胁[5]。选择简便、易行、符合成本/效益特点的筛查工具是筛查成功的一部分，筛查结果可用于收集营养不良相关的危险因素，也可用于决定是否需要进一步营养评定及营养干预治疗。不同的筛查工具得出的营养不良的结果不同，同一筛查工具对于不同的人群、不同的疾病所得出的筛查结果也不同。Holst等[6]以233例老年住院患者为研究对象，分别使用微营养评定法(mini-nutritional assessment,MNA)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)和营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS)2002三种营养筛查工具，调查不同筛查工具所得的结果与病死率之间的关系，并进行为期12个月的随访，结果显示3种筛查工具得出3个不同的营养风险发生率，分别为MNA 68%、MUST 47%和NRS 54%。目前国内外常用的筛查工具包括MNA简表(MNA-short form,MNA-SF)、NRS 2002、老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index,GNRI)等。

1.1MNA-SFMNA-SF是在MNA的基础上简化而提出的一种适用于社区老年人的简易人体营养评定方法，它减少了患者主观性询问项目，由6个部分组成[7]：3个月体质量下降、应激情况、饮食情况、体质指数、活动能力、神经精神疾病6项，总分17分，MNA-SF≥11分表示营养状况良好，MNA-SF<11分表示营养不良。张彩华等[8]应用MNA-SF对267例阿尔茨海默病患者进行营养调查，营养不良的检出率为70.1%，特异度为92.4%，灵敏度为50.6%。王秋梅等[9]对179例老年内科住院患者进行营养调查，使用MNA-SF作为调查工具，结果显示营养风险的检出率为30.7%，营养不良的检出率为42%。

1.2NRS 2002NRS 2002是由丹麦肠外肠内营养协会开发，并为欧洲肠外肠内营养学会推荐，适用于住院患者营养风险筛查，该方法建立在循证医学的基础上，简便易于操作，适于在临床使用，可预测临床结局。评估包括4个方面的内容：人体测量、近期体质量变化、膳食摄入情况和疾病严重程度[10]。宗晔等[11]应用NRS 2002对来自神经科、心内科、消化内科、呼吸科、普外科、胸外科、骨科7个科室住院的386例老年患者进行营养调查，结果显示总的营养风险为43.0%，其中神经科为68.9%、消化内科为63.6%、普外科60.3%、胸外科48.3%、呼吸科43.2%、骨科36.8%、心内科19.5%。Kaiser等[12]的研究认为，NRS 2002更适合住院老年患者急性情况，而MNA-SF更适合老年人的各种状况。

1.3GNRIGNRI是法国学者[13]在2005年对NRI做适当修改后提出的，NRI既是营养不良的危险指数，也是营养不良的评估指数；而GNRI只是营养不良的危险指数，但它能准确预测住院老年人发病率及病死率。Cereda等[14]分别采用GNRI和MNA对358例老人进行营养状况和死亡风险相关性的评估，结果提示GNRI有较高的死亡风险，建议GNRI作为养老机构老年人营养筛查的首选评估工具。蒋朱明等[15]对我国15 089例住院患者使用NRI进行营养调查，发现营养不良率为12.0%，营养风险率为35.5%，并初步观察到老年患者的营养不良和营养风险发生率高于中青年患者。

目前国内外仍无一项单一检查能完整地评估营养状态，通过综合评估，结合主观和客观指标，能提高灵敏度和特异度。2013年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组，在老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识中推荐老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF，住院患者可采用NRS 2002[4]。

2影响老年患者营养状态的相关因素

2.1消化系统退变对老年患者营养状态的影响消化系统老化对老年患者营养物质的摄入、消化、吸收及利用等产生很大影响，特别是口腔功能的退化对人体的影响最为突出。口腔启动是食物初步消化的场所，老年人因牙齿松动、脱落、缺失、咀嚼肌肉萎缩、张口度降低，影响食物咀嚼，并出现味觉下降，加之老年人唾液腺退化，唾液分泌减少，进一步影响对食物的兴趣。胃是食物消化的主要场所，随着老化，而出现胃黏膜萎缩、胃排空减慢，影响食物的消化。肝脏是营养代谢的重要器官，老年人肝脏体积缩小、肝细胞数减少、肝血流下降、对应激反应能力降低，出现肝脏解毒能力和合成能力，特别是蛋白合成能下降[16]。胰腺是受老化影响最明显的器官之一，表现在胰腺体积缩小、外分泌功能减退，对脂肪、蛋白、淀粉的吸收产生影响[17]。在正常生理、摄入充足的情况下，由于人体有强大的代偿和储备功能，一般不会出现营养不良。但在机体出现应激反应，如外伤、手术、感染、失血、休克等，由于已有的这些器官的退行性变，就会出现营养不良，且这种营养不良容易被疾病所掩盖而出现漏诊或误诊，延误治疗或给疾病的治疗带来困难。

2.2疾病对老年患者营养状况的影响老年人多有多种慢性基础疾病，如阿尔茨海默病、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肿瘤等而出现多脏器功能不全，疾病所致的厌食、代谢亢进、营养消耗等促进了营养不良的发生、进展。

摄入不足是老年人营养不良较为常见的主要原因之一。文献报道[18]，阿尔茨海默病是一种与氧化应激相关的疾病，可造成患者的认知功能障碍，患者往往忘记进食或不能自行进食，部分患者也可以表现为厌食，导致热量摄入不足，引起肌肉组织及皮下脂肪消耗，出现营养不良。营养不良和阿尔茨海默病有较好的相关性，且痴呆相关的营养不良可以发生在认知功能障碍之前，是疾病早期的一项临床表现，其严重程度随着痴呆的发展而加重。

抑郁症是老年人最常见的精神障碍，在临床上出现食欲下降、摄入不足、体质量下降等非特异性表现。以往研究证实[19]抑郁症和营养有很强的相关性，抑郁症是老年营养不良的原因之一，而营养不良所造成的机体内必要营养物质的缺乏，如叶酸、维生素B缺乏，使免疫力下降、神经激素或神经传导递质变化，也可引起抑郁。

帕金森病也是一种与衰老相关的常见的神经系统退行性疾病，以麻痹震颤、肌肉强直、吞咽咀嚼困难、运动减少和姿势平衡障碍为主要临床表现。由于麻痹震颤、肌肉强直使机体能量消耗增加；吞咽咀嚼困难或不能自行进食导致摄入减少，大多数患者在诊断明确后2～4年即可出现体质量下降，并随着病情的进展，体质量会进一步下降，进而出现营养不良。国外文献报道，帕金森患者营养不良的发生率为0%～24%，营养风险的发生率为3%～60%[20]。

慢性消耗性疾病常导致体质量降低、肌肉脂肪组织消耗，进而影响患者的营养状态。如慢性阻塞性肺疾病是以气流受限为特征的疾病，患者气道阻力增加、肺顺应性下降、呼吸作功及氧耗增加，导致机体对热量的需求增加，特别是在急性感染期，炎性介质、低氧等因素使机体内分泌紊乱，处于应激及高分解状态，表现为体质量下降、消瘦，出现营养不良[21]。而营养不良又可以使慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌力和呼吸耐力下降，造成通气功能受损，呼吸道黏膜屏障及清除功能下降，分泌IgA量减少，肺泡吞噬细胞功能下降，细菌更易入侵及定植[22]。文献报道营养状况是慢性阻塞性肺疾病患者的预后指标之一[23]。

感染、外伤等应激状态使机体代谢加快，能量消耗增加，促进营养不良的发生，而营养不良又降低机体免疫力，增加感染机会、加快机体代谢，加重营养不良[24]。老年人是社区获得性肺炎的高危人群，也是危重病的易患人群，在未来几年，随着世界人口的增加，老年社区获得性肺炎的发病率也将增加[25]。

老年肺炎患者由于致病微生物及炎性介质刺激导致内分泌紊乱，机体对营养的需求增加，糖原和脂肪大量消耗后只能依靠组织蛋白分解产生氨基酸来供给能量维持生命活动，继而出现营养不良。另一项法国的研究显示[26]，营养不良的老年人也容易出现肺炎，他们以773名老年人为研究对象，平均年龄(86.2±7.5)岁，58.7%存在营养风险，经过1年随访，21%的研究对象发生肺炎，提示感染及营养不良互为因果，形成恶性循环。

老年脑卒中患者是营养不良的高危人群，国内外多项研究已显示[27-28]，在脑卒中患者中营养不良的发生率为14.8%～36.6%，吞咽困难是导致其发生营养不良的主要原因；营养状态良好的脑卒中患者存活率为80%，而营养不良的脑卒中患者存活率只有约60%，并且低体质量的脑卒中患者溃疡、感染、消化道出血发生率均明显升高。

2.3药物对老年患者营养状况的影响老年人患病率高且多种疾病共存，使老年人药物使用率提高，有统计显示[29]，年龄≥65岁的老年人需长期服药的占80%左右，需要长期服用5种以上的药物者占40%，其药物不良反应发生率较高。胃肠道反应及药物性肝损害是最常见的药物不良反应，如某些抗生素可导致患者恶心、呕吐、腹泻，引起食欲下降，影响营养物质的消化吸收；抗血小板药物所致的腹泻；解热镇痛药、阿片类药物会降低胃肠动力引起便秘等，均会引起食欲下降导致发生营养不良。而药物性肝损害，一方面可以引起老年人食欲下降，另一方面也可影响重要物质的合成，如蛋白合成减少导致营养不良。因此，药物不良反应是导致老年患者营养不良的重要原因之一。

2.4社会及精神心理因素对老年患者营养状况的影响由于机体老化，老年人日常生活能力降低，加之部分老年人独居，受周围的关心照顾减少，容易出现孤独、焦虑、抑郁等情况；另一方面老年人在经济上对食物的购买需求下降，在体力上对食物的采购能力也下降，这些也是不可忽视的导致老年人食欲下降、出现营养不良的因素之一。

3营养支持治疗

合理的营养支持治疗能改善老年患者的营养状况，维护脏器、组织的免疫功能，促进脏器、组织的修复，提高对手术的耐受能力、减少并发症，缩短住院时间和节省住院费用[30]。2013年老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识指出[4]，存在营养风险或营养不良风险的老年患者均是营养干预的指征；同时指出，老年患者在接受营养支持前，应纠正低血容量、酸中毒、低钠、低钾等水、电解质、酸碱平衡紊乱等情况,调理各器官功能。根据年龄、营养风险、是否禁食、原发病及同一疾病的不同病程、是否伴随其他心、肺、肾疾病，选择合适的营养支持途径、适量的能量和营养物质，制订个体化营养支持方案。

肠内营养是有胃肠道功能老年患者首选的营养支持手段，只有肠道不能耐受、无法进行或肠内营养不能到达目标量时，才考虑选用肠外营养[31]。有研究指出[32]，肠内营养支持符合人体生理状态，营养物质可经门静脉系统吸收，有利于肝脏合成蛋白和调节代谢，消化和吸收过程能增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌与免疫球蛋白的释放，为全身及胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫功能。这种作用可以维持肠黏膜屏障、维护胃肠道正常生理功能，有利于预防肠道细菌移位和内毒素吸收所致的肠源性感染，并且有利于预防肝内胆汁淤积[33]。

研究显示[34-35]，在饮食的基础上经口给予营养补充剂，可增加其氮及能量摄入，有助于减少肌肉流失、缓慢持续获得体质量、改善营养状况和提高生活质量。国外一项3790例老年人参与的涉及36项随机对照试验的荟萃分析[36]，在饮食基础上提供高蛋白(>20%总能量来自蛋白质)经口营养补充剂，结果显示补充高蛋白营养剂具有临床、营养和功能的益处，包括减少并发症和降低再住院率、提高握力和增加能量及蛋白质的摄入量；而且，由于经口营养补充剂多是在饮食摄入基础上添加，几乎不影响正常摄入量。国内有研究也显示[37]，对于有营养风险的老年住院患者给予个体化的营养支持方案干预2周后患者的血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白水平均有提高，干预1个月后上述3项指标均有显著升高，提示合理的营养支持有利于改善老年患者的营养状况。当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3 d以上或营养摄入不足状态7～10 d时应给予肠外营养支持[38]。当肠内营养不能满足患者总热量的60%或有肠内营养禁忌和不耐受时，应选用肠外营养[4]。

目前无论在大型医院还是中等医院，全国大规模多中心研究提示[39-40]营养不良的干预治疗率在32%左右，北京地区大型医院治疗率为36%；国外营养不良的识别治疗率为7%～9%。导致这一结果的原因是：营养不良问题在临床治疗中未得到应有的重视；其次老年患者营养不良的发生与多种因素有关，如衰老、疾病、药物、心理社会等因素。

4结语

营养不良及营养风险可以导致老年人生活质量下降，增加老年人不良临床结局。老年住院患者因自身生理及病理改变等多种因素的影响，成为营养不良及营养风险的高发人群，需要临床医师特别关注这部分人群的营养问题，及早使用合理的营养筛查工具对老年住院患者进行营养筛查、评估，并针对存在营养不良及营养风险者采取肠内或肠内肠外联合进行必要的营养支持干预治疗，对患者的预后是非常重要的。

参考文献

[1]中华人民共和国统计局.2012年国民经济和社会发展统计公报[R].北京:新华社,2013：5-6.

[2]Carreia MI,Waitzberg DL.The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis[J].Clin Nutr,2003,22(3):235-239.

[3]Montero Pérez-Barquero M,García Lázaro M.Malnutrition as a prognostic factor in elderly patients with hip fractures[J].Med Clin(Barc),2007,128(19):721-725.

[4]中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2013,32(9):913-929.

[5]de Luis DA,López Mongil R,González Sagrado M,etal.Evaluation of the mini-nutritional assessment short-form (MAN-SF) among institutionalized older patients in Spain[J].Nutr Hosp,2011,26(6):1350-1354.

[6]Holst M,Yifter-Lindgren E,Surowiak M,etal.Nutritional screening and risk factors in elderly hospitalized patients:association to clinical outcome Scand[J].Caring Sci, 2013,27 (4):953-961.

[7]Rubensttein LZ,Harker JD,Salva A,etal.Screening for under nutrition in geriatric practice:developing the short-form mini-nutritional assessment (MAN-SF) [J].Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001,56(6):M366-372.

[8]张彩华,徐奕,朱宏霞.微型营养评定法和微型营养评定简表在老年痴呆患者营养筛查中得应用[J].中华临床营养杂志,2010,18(3):141-144.

[9]王秋梅,朱鸣雷,曾平.老年住院患者营养风险和营养治疗情况分析[J].中华老年医学杂志,2014,33(4):404-406.

[10]Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[11]宗晔,吴咏冬,卢迪,等.老年住院患者营养风险的筛查及与临床结局关系的研究[J].临床和检验医学杂志,2014,13(9):711-713.

[12]Kaiser MJ,Bauer JM,Rfimsch C,etal.Frequency of mal-nutrition in older adults:a multinational perspective using the mini nutritional assessment[J].Am Geriatr Soc,2010,58(9):1734-1738.

[13]Bouillanne O,Morineau G,Dupont T,etal.Geriatric nutri- tional risk index:The new geriatric nutritional risk index versus nutritional risk index[J].Nutrition,2006,22(6):680-682.

[14]Cereda E,Pedroli C,Zagami A,etal.Nutritional screening and mortality in newly institutionalized elderly:a comparison between the Geriatric Nutritional Risk Index and the Mininutritional Assessment[J].Clin Nutr,2011,30(6):793-798.

[15]蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16(6):335-337.

[16]杜杰,夏世金,郑松柏.肝脏老化与临床[J].老年医学与保健,2011,17(6):383-386.

[17]姚健风,郑松柏.老年胰腺的外分泌功能[J].老年医学与保健,2010,16(2):120-123.

[18]Moreira PL,Villas Boas PJ,Ferreira AL.Association between oxidative stress and nutritional status in the elderly[J].Rev Assoc Med Bras,2014,60(1):75-83.

[19]Pérez Cruz E,Lizárraga Sánchez DC,Martínez Esteves Mdel R3.Association between malnutrition and depression in elderly[J].Nutr Hosp,2014,29(4):901-906.

[20]Laudisio A,Vetrano DL,Meloni E,etal.Dopaminergic agents and nutritional status in Parkinson′s disease[J].Mov Disorder,2014,29(12):1543-1547.

[21]Gupta B,Kant S,Mishra R,etal.Nutritional status of chronic obstructive pulmonary disease patients admitted in hospital with acute exacerbation [J].J Clin Med Res,2010, 2(2):68-74.

[22]Ferreira IM.Update nutritional support for patients with COPD[J].Crit Care Med,2008,4(4):127-131.

[23]Giron R, Matesanz C, Garcia-Rio F,etal. Nutritional status during COPD Exacerbation:Clinical and Prognostic[J].Ann Nutr Metab,2009,51(1):52-58.

[24]Huckleberry Y.Nutritional support and the surgical patient [J].AM J Health Syst Pharm,2004,61(7):671-682.

[25]Simonetti AF,Viasus D,Garcia-Vidal C,etal.Management of community-acquired pneumonia in older adults [J].Ther Adv Infect Dis Feb,2014,2(1):3-16.

[26]Kelaiditi E,Demougeot L,Lilamand M,etal.Nutritional status and the incidence of pneumonia in nursing home residents:results from the INCUR study[J].J Am Med Dir Assoc，2014, 15(8):588-

592.

[27]陈向燕,范玉华,曾进胜,等.急性脑卒中患者的营养状况及营养支持[J].中国卒中,2006,1(11):764-767.

[28]Prosser LEJ,Verge VM,Cayabyab FS,etal.Protein-energy malnutrition alters hippocampal plasticity-associated protein expression following global ischemia in the gerbil[J].Cur Neur Res,2010,7(4):341-360.

[29]Repetto L,Audisio RA.Elderly patients have become the drugs within the real targeted population [J].J Clin Oncol,2006, 24(35):62-63.

[30]Monto AS.The seasonality of rhinovirus infections and its implications for clinical recognition[J].Clin Ther,2002,24(12):1987-

1997.

[31]蒋朱明.有营养风险患者首选肠内营养支持[J].中华临床营养杂志,2009,17(2):65-66.

[32]傅少华,朱剑飞,孙庆宇.66例老年胃癌患者全胃切除后的营养支持[J].苏州大学学报,2007,27(1):147-150.

[33]蔡炯,刘有英,熊金萍,等.外科术后患者的营养支持[J].同济大学学报,2007,28(2):71-73.

[34]Allepaerts S,De Flines J,Paquot N.Nutrition in the elderly [J].Rev Med Liege,2014,69(5):244-250.

[35]Milne AC,Potter J,Vivanti A,etal.Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition [J].Cochrane Database Syst Rev, 2009,15(2):3288.

[36]Cawood AI,Ella M, Stratton RJ. Systematic review and meta analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements[J].Ageing Res Rev,2012,11(2):278-296.

[37]李开来,徐琳琳,杨珺楠.老年住院患者循证营养支持的安全性及有效性研究[J].医学临床研究,2014,31(4):764-766，700.

[38]Sobotka L,Schneider S,Berner Y,etal.ESPEN guidelines on parenteral nutrition:geriatrics[J].Clin Nutr,2009,28(4):461-466.

[39]崔丽英,张澍田,于康,等.北京大医院住院患者营养风险、营养不良(不足)、超重和肥胖发生率及营养支持应用状况[J].中国临床营养杂志,2008,16(6):341-345.

[40]唐大年,韦军民,朱明炜,等.老年住院患者营养风险、营养不足发生率及营养支持应用状况的调查[J].中华老年医学杂志,2011,30(11):974-976.

Clinical Progress of Nutritional Screening and Support in Elderly InpatientsDONGHong-yan,ZENGYuan.(DepartmentofGerontology，PLA306thHospital，Beijing100101,China)

Abstract:Elderly inpatient is a high-risk group of malnutrition. Malnutrition can lead to adverse clinical outcomes for elderly inpatients,such as increased morbidity,mortality,complications,lower quality of life,extended length of hospital stay,increased hospitalization expenses,etc.Clinicians need to perform conventional nutritional screening for elderly inpatients,and reasonable nutrition support should be given for patients with malnutrition.Here is to make a review of the research status of nutritional screening andl support for the elderly inpatients.

Key words:Elderly; Patient; Nutritional screening; Nutritional support

收稿日期:2014-11-28修回日期:2015-04-24编辑:薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.032

中图分类号：R153.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3350-04