快速康复外科在下消化道肿瘤患者围术期应用的现状与前景

姚豪杰,吴国忠，陆春雷(综述)，葛　晨(审校)

(解放军第一〇一医院普通外科二区，江苏 无锡 214041)



快速康复外科在下消化道肿瘤患者围术期应用的现状与前景

姚豪杰,吴国忠，陆春雷(综述)，葛晨※(审校)

(解放军第一〇一医院普通外科二区，江苏 无锡 214041)

摘要：快速康复外科(FTS)通过术前及术后营养、肠道准备、麻醉、微创等方法的运用，可减少围手术给患者带来的生理和心理刺激，降低由医疗操作所造成的应激反应以加速患者的术后康复，缩短住院时间，减轻患者的经济负担。该文通过对近年来FTS在下消化道肿瘤患者围术期应用的现状与前景的综述发现，与传统的治疗模式相比，FTS理念应用于下消化道肿瘤患者的治疗是安全、有效的。

关键词：消化道肿瘤；围术期；快速康复外科

随着人们生活水平的提高和生活环境的逐渐恶化，下消化道肿瘤的发生率在逐年增加，约占60%，是我国最常见的恶性肿瘤之一[1],治疗方式仍首选手术切除。为使患者能更好、更快地恢复健康，目前快速康复外科(fast track surgery,FTS)理念越来越受到广大医务人员及患者的重视。FTS于2001年由Kehlet和Wilmore[2]率先提出，FTS的核心思想是在术前、术中及术后应用各种已证实有效的措施，减少手术应激及并发症，提高术后营养状况与免疫力，从而达到缩短住院时间、降低并发症发生率、节省住院治疗总费用的目的[3]。如今这一方法已在多个国家得到了应用和发展,并已成为这些国家的标准治疗模式[4]。现就FTS在下消化道肿瘤患者围术期中的应用予以综述。

1FTS的概述

FTS包含以下几方面的措施:①术前给予适当的营养支持，但时间不宜过长；②机械性肠道准备应尽量避免；③麻醉方式(如胸段硬膜外麻醉)要选用合理；④鼻胃管和引流管不常规留置；⑤阿片类药物止痛应禁用或慎用；⑥控制液体输注量,防止过量补液；⑦缓泻剂、促肠蠕动剂术后早期应用；⑧术后早期恢复饮食；⑨术后尽早锻炼。其中,合理的硬膜外麻醉、早期恢复饮食和早期下床活动是其核心要素[5]。

2主要措施的实施

2.1术前营养下消化道肿瘤患者常导致下消化道出血及梗阻、穿孔、瘘等，造成胃肠消化吸收及排空障碍或胃肠道连续性损伤，直接影响患者的营养状况，特别是老年患者[6]。最近的研究纳入1085例患者，有512例患者存在营养风险，其中120例营养风险筛查-2002的分数低于5分，392例营养风险筛查-2002为3～4分，最后得出，当NRS≥5分时，并发症的发生率降低[7]。因此，术前有必要进行营养筛查与评估。最近有报道，对存在营养风险和营养不良的高风险患者及早进行营养支持治疗计划(对已存在严重营养不良的患者术前进行肠外或肠内营养支持l～2周)，可明显改善术后结局，降低术后并发症的发生率[8]。还有研究表明，术前进行至少 5 d 的免疫营养支持(因为免疫营养物质至少5 d后才进入机体发挥调控免疫状态的作用)，有助于控制术后免疫功能的受损及调控术后炎症反应[9]。另有报道，有营养风险的胃肠肿瘤患者并发症发生率高于无营养风险者,给予有营养风险的胃肠肿瘤患者营养支持可以减少并发症的发生[10]。还有学者发现，术前血清白蛋白水平是胃肠术后手术部位感染的独立危险因素，当血清白蛋白<30 g/L时，手术部位感染风险增加近6倍，术后住院时间明显延长，且低蛋白血症者的手术部位感染多位于深部和组织间[11]。

2.2肠道准备术前禁食、禁饮时间的改变是FTS的重要内容之一。术前长时间禁食可加重术后胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立危险因素，所以不主张严格控制饮食。文献报道，术前可不常规行肠道准备,手术前夜口服10%葡萄糖800 mL,术前3 h 口服400 mL[12]。术前肠道清洁曾一直作为下消化道手术必不可少的一项处理方式，若未完成肠道清洁，非急诊手术则会延迟，但这几年的某些研究得出与之不同的结论。文献报道，大肠择期手术术前不进行肠道清洁并未增加吻合口瘘等严重并发症的发生率，提示术前肠道清洁并无益处[13]。也有研究结果表明，术前肠道清洁也并不能减少吻合口瘘和缩短住院时间，降低病死率[14]。同时，术前肠道清洁还可能导致水电解质紊乱、增加麻醉中低血压的危险和术后肠麻痹的发生率，降低患者的耐受力，甚至还可能造成肠道肿瘤细胞的远部播散和转移，因而延迟患者的预后与康复[15]。

2.3麻醉与镇痛的选择患者手术的麻醉方式也是FTS的重要内容之一。术前用药策略的调整为个性化原则以及更注重患者的舒适感和满意度[16]。目前有资料表明，硬膜外麻醉和术后镇痛可改善围术期营养状态和健康相关生活质量评分，提高机体免疫能力，降低上腹部术后肺部并发症、结肠癌术后梗阻的发生率，并缩短住院时间[17]。过去对于下消化肿瘤手术患者大都采用全身麻醉的方式，最近有文献报道，从麻醉安全、舒适医疗这一层面来分析，在全身麻醉的基础上复合应用局部阻滞麻醉、区域或中轴神经阻滞麻醉，不仅可减少全麻用药量和相关不良反应，还有利于术后完善镇痛、促进胃肠功能、控制伤害应激反应、减少三系(呼吸系统、泌尿系统和切口)感染和手术并发症、促进伤口愈合，并让患者感觉舒适[18]。疼痛是术后患者最常见的症状，术后有效镇痛可改善患者焦虑情绪，减少心脏、肺等多器官系统并发症的发生，是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，也是减少手术应激反应的重要措施[19]。

2.4导管的放置胃肠减压有利于减少术后胃肠胀气的发生，有利于切口愈合，但临床许多患者有恶心、咽喉部不适等不耐受的表现，甚至有些患者因为胃管刺激可引发心脏病，且可增加术后肺炎的发生率，不利于术后的舒适度。而术后放置引流管是为了防止吻合口瘘和其他并发症，文献报道，结直肠癌患者术后不要常规放置鼻胃管和腹腔引流管，只有在需要时方可应用，对术后患者胃肠功能的恢复无任何影响[20]。FTS理念提倡术后尽早拔除导尿管，导尿管的留置不仅有碍患者早期下床活动，还能引起逆行的尿路感染，所以不主张常规放置。研究表明，早期去除导尿管后,泌尿系统感染率由24%下降至4%[21]。若根据实际情况确实需要，放置时间以不超过24 h为宜，而对于低位直肠手术患者，导尿管可能需放置3～4 d[20]。

2.5液体的控制手术应激可以增加钾排除和水钠潴留。按常规，术中液体补充量要远大于术中实际丢失量，但有文献报道,腹部大手术后过多的补液可增加术后并发症的发生和住院时间[22]，尤其是过量的盐溶液[23]。围术期控制液体输注量，可降低心脏、肺和组织愈合等方面的并发症，并预防腹部术后高氯性代谢性酸中毒的发生。研究表明，只要条件允许，应最大限度地避免大量输入液体[24]。常规来说，术后每日晶体和胶体的输注量可分别控制在1500 mL和500 mL左右。故避免术后低血容量和血容量过多，对促进患者快速康复是有意义的，但目前还缺乏围术期具体的补液指导方针，建议应个体化补液。

2.6术后营养和活动围术期营养支持治疗一直是外科治疗的一个重点[25]，措施分为肠外营养和肠内营养。以前普遍应用肠外营养，而近来肠内营养越来越受到专家、学者以及广大临床医师的重视，其地位也越来越重要[26]。随着研究的不断深入，胃肠外科术后患者早期恢复肠内营养的优点进一步得到证实，可有效地降低术后的高代谢率和肠源性感染的发病率[27]。因此，有学者认为术后12 h就可以开始恢复肠内营养，但是一般情况下都是在术后24 h开始[28]。近几年，外科营养的地位已从营养支持向营养治疗转变，免疫营养逐渐成为人们研究的焦点。最新资料表明，免疫营养能调控免疫功能中潜在的不利改变，通过激活多条信号通路诱导肿瘤细胞凋亡，刺激淋巴细胞增殖，增强自然杀伤细胞的杀伤能力，从而有利于患者术后的恢复[29]。术后待患者清醒，应鼓励患者进行床上运动，包括四肢运动、翻身等。术后第1日在护理人员的指导下自由下床活动，但活动过程中，需防止意外发生；活动强度以患者自觉不疲劳为准，逐渐加大活动量，从而减少术后并发症的发生，利于肠道功能的快速恢复[30]。

2.7中医药干预从中医的角度来看，患者术后元气受损、气血双亏，腹部手术创伤及经络血脉，打乱了机体原有的平衡[31]。有研究报道，术后第1日即对双侧足三里穴进行电针，每次30 min，每日2次；腹部神阙穴位区域用吴茱萸和粗盐各250 g热熨，每次20 min，每日2次，可以减少术后尿路感染、伤口感染/裂开等并发症的发生[32]。近几年中药对患者术后康复的作用得到了进一步证实。有研究报道，术后6 h、术后第1日早晨及晚上，共3次，分别予以生大黄粉20 g+100 mL温水胃管注入，闭管1 h，有利于缩短肛门排气时间、C反应蛋白恢复时间和术后住院时间，有利于提高术后腹部伤口的愈合率[33]。另有报道,生大黄联合液囊空肠导管早期肠内营养在胃癌术后能加快改善机体营养状况及免疫功能，促进胃肠道功能的恢复，有助于患者康复[34]。但中药的应用剂量对促进消化道肿瘤患者术后肠功能恢复的效果尚缺乏相关的研究。

3腹腔镜的加入

现今人们对生活质量的追求不断提高，促使腹腔镜手术在围术期得到广泛开展，这将成为当今外科手术的发展方向之一。由于腹腔镜手术创伤小，患者快速康复成为可能[24]。有研究显示，腹腔镜应用于结直肠手术能有效保护机体的细胞免疫功能，术后恢复较快[35]；而机体抗肿瘤的主要免疫机制是细胞免疫，细胞免疫状态直接反映机体的抗肿瘤能力[36]。亦有文献报道，FTS联合腹腔镜有助于胃癌患者术后肠道功能恢复时间和住院时间的缩短，使术后应激反应指标上升幅度降低[37]。然而,由于样本量较少,并存在统计学偏差,这一结果受到了质疑。目前关于腹腔镜技术和FTS的关系尚无定论，有研究表明，腹腔镜手术和开腹联合FTS两种方法的病死率、并发症及再入院率比较差异均无统计学意义[38]。从发展趋势来看，微创技术已成为FTS的一个重要内容。FTS理念联合微创技术，既能减少由手术本身造成的创伤，又能从全局出发兼顾围术期处理措施所带来的应激，其应用前景还是很令人期待的。但现在还没有一套完善的、合理化、规范化的FTS标准，此标准的推出更值得临床工作者期待。

4小结

FTS理念的应用必将是外科的发展趋势。它需要外科医师、麻醉医师、营养师、理疗师、药师、专业护士和社会工作者共同配合实施，是一个典型的多学科协作诊疗模式。但FTS在实际临床工作中实施较困难，原因可能为：①不能正确理解FTS理念；②各科室之间的沟通与合作不够以及自身知识及业务水平不足；③如今医患关系紧张，担心发生医疗纠纷等。因此，应全面推广FTS，其是安全、有效的。

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Application and Prospects of Fast Track Surgery in Perioperative Stage of Digestive Tract Cancer PatientsYAOHao-jie,WUGuo-zhong,LUChun-lei,GEChen.(DepartmentofGeneralSurgerySectionTwo,PLA101stHospititial,Wuxi214041,China)

Abstract:Fast track surgery(FTS) was designed to reduce the physical and mental stimulation the perioperative stage causes，through methods of preoperative and postoperative nutritional,bowel preparation,anesthesiology and minimally invasive surgery,which can reduce the hospital stay,costs and speed the recovery by reducing the stress response caused by medical practices.Here is to make a review of the perioperative application and prospects of FTS in digestive tract cancer patients,and it′s discovered that compared with the traditional care model,FTS is safer and more effective.

Key words:Intestinal neoplasms; Perioperative; Fast track surgery

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-02-17编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.021

中图分类号：R735.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3320-04