颌面外科门诊临床教学的质量提高和医疗安全策略分析

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颌面外科门诊临床教学的质量提高和医疗安全策略分析

单兆臣，张玲，孙彬

(首都医科大学 北京口腔医院颌面外科，北京100050)

摘要：为了改善颌面外科门诊临床教学的质量和医疗安全，作者根据口腔颌面外科门诊临床教学的特点，分析了现阶段颌面外科门诊实习存在的问题,从实习医生基础理论知识的加强，颌面外科思维能力的培养，沟通技巧的训练，加强其法律和伦理意识，利用问题式教学模式和PDCA理论，改善口腔颌面外科临床教学模式，建立合理的临床实习教学评价体系，提升口腔颌面外科门诊教学质量和医疗安全。

关键词：口腔颌面外科；临床教学；实习医生；医疗安全

收稿日期：2014-09-13

作者简介：单兆臣(1966-)，男(汉族)，山东人，首都医科大学口腔颌面外科门诊主任，主任医师，博士，硕士研究生导师，研究方向:涎腺疾病和放射损伤的转基因治疗研究。

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.01.056

中图分类号：G642.0

Analysis on the Countermeasure of Medical Safety

and the Clinical Teaching Quality of Maxillofacial

SHAN Zhao-chen, ZHANG Ling, SUN Bin

(Maxillofacial Surgery Department, Beijing Stomatological Hospital,

Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Abstract：To improve clinical teaching and medical safety in the outpatient of the oral and maxillofacial surgery，According to the characteristic of the practice in the outpatient of the oral and maxillofacial surgery，we analyzed the prominent contradiction in the internship clinical practice，and discussed the strategies for improving the out- patient clinic internship of oral and maxillofacial surgery and medial safety from the following several aspects: Strengthening basic theory of the oral medicine; training thinking ability of the oral and maxillofacial surgery and communication skill; advancing the concept of legal and ethics; utilizing “Problem-Based Learning” mode and PDCA theory. We set up rational assessment system for clinical teaching of the oral and maxillofacial outpatient，the quality of teaching and medical safety of the internship practice is improved.

Key Words：oral and maxillofacial surgery; clinical teaching; internship; medical safety

颌面外科门诊的临床实习教学是口腔医学教育的组成部分,也是实习医师过渡到独立临床医生转变奠定基础阶段,是为将来成为一名有具备临床思维能力、良好医德风尚、医疗行为符合伦理准则、健全法律意识和正确的临床操作技能的颌面外科医生的开始。因此，临床带教教师需要总体规划实习医师临床实践，深化实习医师对口腔基础理论知识的理解，培养其服务意识、沟通能力、口腔颌面外科临床思维能力、临床操作技能、遵守伦理准则和法律法规，提高颌面外科门诊临床教学水平，确保医疗服务的效果和医疗安全,对此，就实习医师临床教学存在的问题进行分析，就如何提高颌面外科门诊的教学质量和实习医师诊治的医疗安全提出个人的认识，以供口腔颌面外科门诊教学参考。

1口腔颌面外科门诊实习特点

口腔颌面外科临床教学不仅重视临床理论知识积累，更要注重学生实践操作能力的培养,要求实习生达到对颌面外科常见疾病的诊断和治疗能力，这就要求口腔实习医师在临床上进行大量的实习操作，同时避免临床教学中医疗安全的隐患。口腔颌面外科门诊患者的就诊平均时间较短，往往要求实习医师能够在较短时间内完成与患者的沟通，对患者的检查、诊断、治疗的过程,又需大部分时间用在操作上；这对实习医生来讲能很好的完成诊疗过程无疑是一项较大的考验；与口腔医学中的其它专业相比，就诊颌面外科门诊的患者恐惧心理更强，实习医生需花更多时间沟通，口腔颌面外科操作更为复杂,具有创伤而且多为不可重复和不可逆的操作，这就更增加了实习诊疗中的风险性[1]。现就口腔颌面外科学因为自身的专业性，其门诊的实习教学特点总结如下。

临床诊断不困难，治疗操作要求高。口腔颌面外科门诊实习中，要求实习医师能够完成口腔颌面外科常见病和多发病的诊治，其中“口腔局部麻醉术”、“牙拔除术”、 “清创缝合术”和一些小的手术最为常见。实习医师要从完全的理论提高到熟练的实践操作，需要一定的病例临床操作技能积累和培训过程。与口腔医学的其他临床专科相比,是许多口腔软硬组织疾病采取的最后一步治疗措施,诊断相对较易，多半是不可补救或不可恢复的精细操作，因此一旦操作不慎或手法不熟，所带来的损伤是十分严重的，不仅给患者带来了痛苦，势必也会造成严重的医疗纠纷和赔偿。

临床操作多，诊疗风险大。口腔颌面外科操作多为不可重复和不可逆的操作，有些失误和错误是无法弥补的。拔牙为口腔颌面外科的常规工作，牙齿形态相似的较多，诊疗时间相对较短，这就更增加了教学中的风险性，存在医疗安全隐患。随着当前我国医疗改革的不断推进，患者的维权意识不断增强,社会上一些媒体对医院和医生的片面报道以及患者对医学常识的一知半解,加重了患者对医生的不信任，同时，社会对医疗纠纷处理方式存在瑕疵，造成了当前医患矛盾的上升。上述因素加大了口腔颌面外科实习诊疗过程中的难度和医疗安全风险。

沟通时间短，医疗模式转换，实习医生心理负担重。口腔颌面外科门诊患者的就诊平均时间较短，又有大部分时间用在操作上，实习医师与患者交流的时间约为15-30分钟左右。在短暂诊治过程中，实习医师需要在较短的时间内完成与患者的沟通，同时建立一定的信任，存在某种一定难度。

随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转换，医患关系也由以“疾病”为中心转到以“患者”为中心上来。临床实践过程中，实习医生本身的不自信、患者的不信任、医患矛盾上升、医闹的存在、诊疗经验缺乏，这些都带给实习医生心理负担的增加。

2目前口腔颌面外科门诊临床实习教学中存在的问题

2.1专业划分认识和思想意识上存在的问题

当前我国口腔医学生的就业形势对颌面外科实习教学产生了较大的冲击，由于口腔修复学、正畸学和牙周病学等学科的不断发展，人才市场对口腔修复和口腔正畸专科医生需求的增加,同时这些专业医疗风险相对较低并带来更好的收入，实习生普遍对口腔颌面外科实习及将来从事口腔颌面外科工作缺乏兴趣和信心，这直接导致部分实习生对口腔颌面外科实习存在敷衍心理。

医疗环境、医学模式的变化也加重了实习医生的心理负担，在口腔颌面外科的教学实践中，经常有实习医师反映: “怕牙拔不出来”、 “病人不信任”、“医疗纠纷解决太麻烦”等等，心理压力已慢慢影响到颌面外科门诊实际实习效果。

2.2临床实习工作中存在的问题

口腔颌面外科门诊实习中所面临的矛盾随着法制的健全和患者自我保护意识的提高，在新形势下医学生在口外临床实习最突出的矛盾是学生的权益与病人权益的冲突。为了能够培养出更好的颌面外科医生,实践性更强的口腔颌面外科门诊要求实习医师必须通过患者进行大量的医疗实践。另一方面，来口腔颌面外科门诊就诊的病人支付了相对应于医院等级而制定的医疗费用后，要求能够享受到相应医院等级的服务。所以病人一般不愿意接受经验较少的实习医生的诊疗，这一矛盾在口腔颌面外科门诊实习过程中体现的尤为突出。

此外，随着口腔医学教育规模的不断扩大，进入临床实习的学生人数也在逐年增多，而作为专科性的教学医院,每年进入临床实习的除本科生五年制和七年制外，还有硕士研究生、博士研究生、进修生和住院医师轮转培训医生，这些人员的增多大大减少了实习生的实践操作机会。

同时医患矛盾上升和医疗赔偿增加，部分带教医生减少了实习医生的临床操作的时间，这些因素阻碍了实习医生临床操作技能的提高和造成临床实习教学质量下降。

3提高口腔颌面外科临床教学质量和医疗安全改进策略

3.1加强口腔基础理论与口腔颌面外科临床实习结合

实习医师在临床实习过程，往往出现对口腔生理和解剖等基础知识的不足及临床应用结合欠缺。因此，宜采用录像和幻灯传递各类病案实例,穿插口腔相关基础理论知识，使学生能够把口腔基础理论知识结合到临床疾病的诊治中，以强化实习医师对口腔基础理论知识的掌握。为了给学生以各类疾病的进一步的感观认识，选取典型病案和失败病案，进行学生互动式的提问、分析、解答和讨论，明确应作的诊断及其依据，应补充的检查及处理方案，最后带教医生给预点评。

口腔颌面外科门诊各项操作的熟练程度是一个循序渐进的过程，毫无操作经历的实习生不宜直接诊治病患，应加强诸如体格检查、问诊、操作姿势等方面的基本操作训练，强调无菌观念以及操作的规范化，养成避免多余操作的习惯，减少各种并发症及突发事件发生的可能。

3.2加强沟通技巧的训练

医患沟通是和谐医患关系的首要条件，只有建立良好的医患关系才能能够更有效地顺利开展各项医疗护理工作，同时也是解决医患矛盾的有效方法，为医患之间构建了一座双向交流的桥梁，良好的医患沟通可以减轻患者身心痛苦。希波克拉底说过：“医生有两种东西能治病，一是语言，二是药物。”可想而知，语言的治疗作用和药物治疗是同等重要的[2]。

以下几个方面是培养口腔实习医生医患交流能力的重点: “倾听病人的陈述是建立良好的医患关系最重要的一步”[3]。实习医学生应尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述。有针对性的问诊是发展良好的医患关系的第二步。在仔细倾听病人诉说的基础上,既要让病人主动、自由表达以体现对病人的尊重，引导患者说出完整的病史。在病人完全理解合作的情况下进行检查治疗。在拟定检查和治疗方案时要与患者交流,征求患者的意见，对检查目的及可能出现的情况、治疗中可能会引起的不适一定要向患者解释清楚。

由于长期从事口腔专业工作，许多专业性名词已成为医生的口头语,非常自然的说话对病人来说可能无法理解。因此，应注意培养学生用通俗易懂的语言与病人沟通，告诫学生在与病人的交谈中，尽量避免使用强烈个性化词语，如“不”、“不能”等消极字词。特别要强调的是应杜绝学生在病人面前谈论与其无关的事情。在临床实习中当学生出现错误时，也不能当着病人的面批评学生，而应在肯定的基础上提出自己的建议。

为了更好的与病人沟通，非语言的交流也是必不可少的，这也往往是临床教学中易忽视的一点。同时，提高实习医师“ 以病人为中心” 的整体医疗新模式认识，治疗过程中贯彻“整体治疗” 理念。不能只见牙齿不见人，培养学生要有“ 以病人为中心的整体治疗”理念，除了提供临床治疗以外，还需要给患者提供与疾病相关的口腔医学卫生保健知识宣传教育。

3.3遵守核心伦理准则，增强法律意识

实习医生在行使医疗行为的过程中，培养临床实习医生尊重病人自主性、严守病人私密、秉持社会诚信、不伤害病人、让病人受益、公正对待病人、实事求是、忠诚于病人等口腔医疗行为中的核心伦理准则[4]。这对于推动实习医生在口腔伦理道德标准的规范化管理具有积极促进作用。有必要制定相应程序,以确保患者对参与医学教育的知情同意。实习生必须在带教教师的带领下,依法进行医疗实习工作，爱护病人、以病人为中心,尊重病人的各种权利，包括生命维护权、人格尊重权、知情同意权、自主权、隐私权以及质疑权等。教学医院一方面要加大向大众普及基本医学常识的宣教力度，另一方面要督促相关部门建立和完善实习生参与临床活动的相关法律法规[5]，其中十分重要的是通过相关法规，确定患者在医疗教学活动中的义务。

3.4口腔颌面外科临床思维培养，提高临床诊治能力

口外门诊教学特点是实习学生独立操作为主，与患者接触频率高，要求在尽量短时间内完成与患者沟通、病史收集、诊断和治疗。为了教会学生规范化操作，采用由易到难，循序渐进的步骤[6]。拔牙实习时要求学生们求质量不求数量，正确掌握动作要领。提高带教教师教学水平和责任心，带教教师放手不放眼，放眼不放心，如遇学生完成不了或有失误时，尽快主动接手，防止医疗事故和纠纷产生[7]。

在临床实践中,采取了以下方法来加强对实习生在口外门诊学习中临床思维能力的培养，规范病历书写，以此为基础培养实习生口外门诊工作中独立的临床思维能力及强化对所接诊病种的系统知识。在实习初期，强调由实习生进行问诊和病历书写，独立思考提出治疗计划后，带教教师进行讲解和修改，进行反馈后再让实习生进行临床操作；带教教师对典型病历进行详尽讲解。

口腔颌面外科门诊临床教学中，采用PBL(Problem-based Learning，简称PBL，也称作问题式学习)病案分析教学模式，以学生为主体，PBL 病案分析法对学生而言，一方面充分发挥了学生的主观能动性、调动学生学习的积极性，促进了学生对理论知识的理解和记忆，并且提高学生分析能力及改善归纳的能力；另一方面培养了学生的临床思维，使他们学会面对临床病例时如何发现问题、思考问题和解决问题[8]。

3.5带教中引入PDCA 理论，培养学生注重细节

在口腔颌面外科临床教学过程中针对教学问题及出现临床差错，引入PDCA 理论的带教模式，提高了临床教学效果和减少临床差错，基于PDCA 理论的口腔外科临床教学模式改进了口腔外科临床教学质量和医疗安全[9]。

针对临床实习医师可能出现拔错牙问题，分析出现问题的原因及确定主要原因并画出鱼骨图，制定解决问题的策略，经过几轮循环使问题得以很好解决并得到提高。通过组织实施教学目标体系，使实习医师改掉了专业技能操作的不良习惯，加强了临床思维的训练，无论口腔外科理论知识、临床技能，及医疗的安全性和诊疗能力等综合素质显著提高,取得较好的教学效果。因此,将这一科学的管理方法应用于口腔颌面外科临床带教工作，十分符合本学科特点，对提高教学质量和减少实习医生医疗风险起到了很大的促进作用。

3.6建立合理的实习医师临床学习评价体系

建立实习教学质量监控体系,实习质量临床考核与考试是保证和控制学生临床实习质量的重要环节,加强考勤考纪管理，严格制定出科考核制度，带教教师每天对实习医生给与评价，指出学生不足之处，每天的评价将记入实习结束的考核。在实习结束后，带教教师将给实习医生在辩证思维、专业化情况、沟通交流能力、健康促进和临床实践能力给出考评[10]。最后，由高年资教师组成考核小组对学生进行考核。进行一次出科理论强化讲座，把在考试中暴露的问题再做一次详尽的讲解，补偿知识漏洞。同时，在学生中进行问卷调查,真正了解学生对带教教师的评价以及对教学的建议，这也是对教师的鞭策。

总之，口腔颌面外科门诊临床教学是一个带教教师和实习医生共同完成的工作，既有带教教师孜孜不倦的指导，也需要实习医生坚持不懈的努力。临床实习是实习医生从事将来临床工作的过渡期，实习医生不仅需要培养口腔颌面外科的专业技能，还需要适应从学生到医生工作角色，良好沟通能力的培养，医生应遵守的伦理和法律准则。临床带教教师需要不断地总结、探索，为培养新一代德才兼备的医生而不断努力。

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(编辑：陈新东)