急性出血性脑卒中合并消化道出血患者的护理

程 华 烟台市北海医院神经内科，山东省龙口市 265701

急性出血性脑卒中是自发性非创伤性颅内出血，在急性脑血管疾病患者中发病率约为20%～30%，在急性期患者死亡率高达30%～40%，这也是脑卒中病死率最高的一种［1］。出血性脑卒中患者易并发消化道出血，这也是一种严重性并发症，预示着预后不佳。急性出血性脑卒中患者一旦再出现消化道出血就可能导致患者死亡率增加，对近期预后及远期预后都不利［2］。临床要在积极救治脑卒中及消化道出血的同时，还需辅以科学的临床护理措施。现将我院在急性出血性脑卒中合并消化道出血患者中的护理措施进行总结分析，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月－2014年9月我院收治的30例急性出血性脑卒中合并消化道出血患者为观察对象，其中男18例，女12例；年龄38～76岁，平均年龄（56.7±1.2）岁；MRI（核磁共振成像）检查显示15例脑干出血，8例小脑出血，7例蛛网膜下隙出血，10例出血量在50ml以上，20例出血量在30～50ml；意识清楚5例、昏迷10例。

1.2 护理方法

1.2.1 监测病情：急性出血性脑卒中并发消化道出血与其出血位置、血肿是否侵入脑室、出血量多少、患者病情等都有密切关系，一般消化道出血多在发病24h后发生，也有少数在发病10d左右出现消化道出血。所以临床护理人员要在入院时做好全面的病情评估，并严格监测患者意识、瞳孔、生命体征、肢体功能等，还要警惕患者是否出现腹部疼痛、恶心、饱胀感、呕血、少尿、黑便等症状。如果患者意识障碍越来越严重、体温持续升高、血压下降、心率加快、眼球浮动等则要警惕病灶入侵下丘脑或脑干，此时极易导致消化道出血［3］。除此之外，不可忽视大便颜色、量、性状等变化，辅助进行血红蛋白检测和大便潜血检测，尽早诊断消化道出血。

1.2.2 鼻饲管护理 ：多数急性出血性脑卒中患者早期存在意识障碍而不能自行进食，为维持营养供给和预防应激性溃疡，护理中不得不采用鼻饲管辅助进食。而下胃管会对患者的消化道造成直接性机械损伤，加上入侵性动作和多次反复插管都会损伤黏膜而导致感染。所以在鼻饲护理中要注意选择合适大小的胃管，插入时动作轻柔，并稳定固定，避免脱落。遇到躁动不安的患者必要时采取束缚带或镇静剂辅助。鼻饲过程中控制好鼻饲液的温度，不可过冷过热。在鼻饲开始之前还要注意抽吸胃液，观察胃液的颜色，若胃液为血色或咖啡色则提示出血，要做好护理，可遵医嘱禁食或注入H2受体拮抗剂等药物。

1.2.3 监测出血量：准确监测出血量对于制定更优的治疗方案非常重要。在诊断消化道出血后可根据各项指标来评估出血量情况。观察患者面色是否苍白、口唇是否发绀、是否躁动不安、皮肤是否湿冷、血压是否波动等。联合实验室检查测定Hb（血红蛋白）、RBC（红细胞）水平、HCT（红细胞压积）水平等综合评估出血量。并做好护理记录，配合主治医师做好补充血容量等工作。

1.2.4 用药护理：护理人员是护理工作中药物治疗的直接实施者和监护者。为求准确、安全、合理、有效的用药，护理人员要以专业的药理学知识正确评估患者用药疗效及用药反应，尽力让药物发挥最大疗效。急性出血性脑卒中患者确诊合并消化道出血后，可应用雷尼替丁等H2受体拮抗剂或奥美拉唑类质子泵抑制剂来降低胃酸的分泌。还可经鼻饲管应用冰盐水联合去甲肾上腺素来止血，口服枸橼酸铋钾有助于保护胃黏膜。但要警惕奥美拉唑升高转氨酶的反应和枸橼酸铋钾使大便发黑等。

1.2.5 心理护理：护理人员在护理过程中以各种方法对患者心理状态进行影响和重建的过程称为心理护理干预。其目的在于保证患者以最佳的身心状态配合治疗。一般患者对于疾病都缺乏充分的正确认知，一旦发病住院就会莫名的紧张和恐惧，这可加重消化道出血。护理过程中要耐心的向患者和家属解释消化道出血的原因及注意事项。消化道出血作为急性出血性脑卒中患者的一种并发症，是下丘脑功能紊乱导致胃肠黏膜血流下降、胃十二指肠黏膜糜烂、急性溃疡等。我国消化道出血率在18%左右。国外有研究报道患者GCS（格拉斯哥昏迷评分）＜9分时消化道出血发生率在17%以上［4］。所以护理中让患者了解发病原因及发病高危因素，缓解其负面心理有助于临床治疗。为患者营造安静舒适的住院环境也有助于让患者保持一份愉悦的心情。

1.2.6 体位护理、皮肤护理及口腔护理 ：（1）体位护理：脑卒中患者一般颅内压升高，护理中可选择将床头抬高30°，有助于降低颅内压和缓解脑水肿，阻止病情进展。可叮嘱患者头偏向一侧避免大出血性窒息。（2）皮肤护理：确保患者的床铺干燥整洁。在生命体征稳定的情况下适时翻身、按摩受压部位，预防发生压疮。（3）口腔护理：出血量大的患者可能因陈旧血液滞留在口腔而有臭味或细菌繁殖，护理人员要每天以生理盐水清洁口腔，预防恶心呕吐，提高患者的舒适感。

2 结果

30例急性出血性脑卒中合并消化道出血患者经过精心的科学护理后，28例在原发病治疗的同时有效控制消化道出血，2例因慢性阻塞性肺气肿导致呼吸衰竭而死亡。

3 讨论

急性出血性脑卒中患者容易并发消化道出血，这对全身循环血量以及重要脏器血液灌注都严重不利，脑部血流量下降明显，加重脑损伤，不利于脑卒中患者神经功能恢复，也是脑死亡的原因之一［5］。在积极治疗原发疾病的同时，消化道有效止血非常必要。科学的临床护理可全程保证患者处于最佳治疗状态，并减少不利因素对治疗效果的影响，这对治疗效果及临床预后都有直接的促进作用。本组30例患者经过科学护理措施后28例有效止血，2例死亡。总之，科学的护理不仅能提高原发病治疗效果，还能有助于控制相关并发症，降低死亡率，提高患者生存质量。

［1］郭金云.脑卒中并发上消化道出血的临床研究〔J〕.现代中西医结合杂志，2008，17（18）：2819.

［2］吴航宇.急性脑卒中合并消化道出血的临床诊疗策略〔J〕.中国临床医生，2011，39（3）：5－7.

［3］武志忠.急性脑卒中并发消化道出血61例临床分析〔J〕.内蒙古医学院学报，2007，29（3）：200－201.

［4］邰素琴.上消化道出血病人实施循证护理干预的效果〔J〕.护理研究，2014，28（6C）：2263－2264.

［5］李跃文.脑卒中并发消化道出血26例分析〔J〕.临床医学工程，2008，15（12）：78.