银屑病中西医治疗研究进展

鲁延富，伍　斌(综述)，李林丽(审校)

(1.西安医学院临床医学院，西安 710021； 2.西电集团医院皮肤性病科，西安 710077)

银屑病中西医治疗研究进展

鲁延富1※，伍斌1(综述)，李林丽2(审校)

(1.西安医学院临床医学院，西安 710021； 2.西电集团医院皮肤性病科，西安 710077)

摘要：银屑病是一种免疫介导的多基因遗传性的难治性皮肤病，也是当今皮肤病和美容医学领域的一大难题。随着研究的深入，对银屑病的病因、发病机制、治疗认识逐渐清晰。中医和西医对该病的治疗各具特色，并在临床治疗取得不错疗效。中西医结合、现代生物医学模式以及循证医学模式在该病的研究中也日益增多。希望通过更多的研究最终解决这个难题。

关键词：银屑病；中医；西医；中西医结合

银屑病相当于中医的白疕、白壳疮、松皮癣、蛇虱、顽癣等，是一种免疫介导的多基因遗传性皮肤病。典型表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布。确切病因尚不清楚。银屑病发病率在世界各地差异很大，与种族、地理位置环境因素有关。自然人群发病率为0.1%～3%，我国为0.123%，患者多为青壮年，无明显性别差异。由于该病慢性、缠绵反复、顽固难愈等特点，严重影响患者的社会生活，也给患者带来极大的身体和心理上的痛苦。且因反复治疗也给患者以沉重的经济负担。因此，银屑病的治疗是当今皮肤病领域的热点。现就银屑病中西医研究及治疗的进展综述如下。

1中医研究

1.1中医学病因机制辨证及治疗指导理论临床以红斑，银白色鳞屑，薄膜现象以及露滴样出血为主症。病因为素体血热，外感风寒湿热之邪，或饮食不节，或情志内伤等。风寒湿热阻于肌肤，蕴结不散；病久耗伤营血，生风化燥，肌肤失养，或流窜关节，毕阻经络，或热毒炽盛，气血两燔而发。治以清热解毒、活血润燥、化瘀消斑、祛风止痒、养阴血以濡养肌肤，使皮肤柔润而白屑消退。

1.2当代医学家经验分型和传统中医疗法

1.2.1内服将银屑病分5证，即血热内蕴证，方用犀角地黄汤(将犀角改服羚羊角粉)加减；血虚风燥证，方用当归饮子加减；血气淤滞证，方用桃红四物汤加减；湿毒蕴阻证，方用萆薢渗湿汤加减；火毒炽盛证，方用清瘟败毒饮加减[1]。

杜锡贤教授根据多年治疗银屑病经验，认为该病发病急骤，症状表现具有湿热秽浊的特点，且湿热贯穿整个疾病过程，符合湿热治病机制[2]。治疗上强调清热利湿解毒凉血，方用清热利湿饮(龙胆泻肝汤化裁)加减。方药主要组成：金银花30 g，土茯苓30 g，当归9 g，龙胆草9 g，黄苓9 g，柴胡9 g，泽泻9 g，栀子9 g，车前草15 g(包煎)，生地15 g，牡丹皮15 g，甘草6 g。此方对进行期、静止期、消退期均能取得较好疗效[3]。

1.2.2外治疗法膏、丹、散的制备：多为各医院内制剂，具有代表性的如下。①普连膏，有清热解毒、除湿消肿功效，由黄苓末1份，黄柏末1份，凡士林8份组成；②镇银膏，有清热除湿、解毒杀虫功效，黄连、白鲜皮、知母、川椒研末，麻油调涂；③青黛散油膏，有清热解毒、收湿止痒功效，青黛、黄柏、石膏、滑石，用麻油或凡士林调匀成糊状或稠膏外用[4]。中药浴：苦参、黄柏、蛇床子、地肤子、红花、威灵仙、桃叶、金钱草、白鲜皮、苦杏仁水煎药浴[4]。

1.2.3耳针疗法为主的疗法中医学认为，“十二经上络于耳”、“耳为宗脉之聚”，人体通过耳脉、经筋、经别等把全身连为一体，可见耳与十二经脉联系密切。从整体观和辨证论治出发，耳穴取肾上腺、神门、肝、内分泌、枕穴等。由于对银屑病辨证观点的差异，现代中医名家创新出多种耳针疗法。大体分为耳针放血疗法、耳针割治配合针刺疗法以及经络联合疗法。耳针疗法操作简单、安全、依从性好，均取得不错的疗效[5]。

1.3当代新型中医疗法

1.3.1中成药治疗①丹参制剂：复方丹参片、丹七片、丹参注射液、复方丹参注射液。②青黛制剂：复方青黛胶囊、消银片、银屑颗粒。③雷公藤制剂：雷公藤片、雷公多苷片[1]。

1.3.2其他脉络宁注射剂、补骨脂注射剂、洋金华注射液、三黄洗剂、黄柏溶液、郁金银屑片、克银丸、消银片、迪银生等。

2西医研究

2.1西医病因分析及病理与临床分型银屑病是一种多基因决定、多环境因素刺激诱导的自身免疫性皮肤病。无论是外界还是系统本身均可诱发遗传易感个体产生银屑病。其发病主要与遗传和免疫因素相关。除此之外还受精神因素、感染、生活习惯、受潮、外伤等多种影响。临床上常有因饮食不慎诱发加重的银屑病患者，近期王德旭等[6]研究证实，银屑病患者血清食物变应原特异性IgE、IgG较正常组升高，提示食物过敏在银屑病发病中不可忽视。

目前普遍认为,自身免疫在发病中占主导地位。主要病理变化为表皮基底角质形成细胞的增殖加速，角化过度、角化不全、颗粒层消失；真皮浅层血管扩张及炎细胞浸润。根据临床特征，分为寻常型、关节型、脓疱型、红皮型及甲银屑病。其中寻常型占99%以上，其他类型多由寻常型转化而来[7]。

2.2发病机制

2.2.1遗传与环境因素流行病学、人类白细胞抗原基因分析和全基因扫描研究均支持银屑病发病机制。目前已利用基因连锁发现银屑病易感基因(POSRS)1～12，脓疱性银屑病相关白细胞介素(interleukin,IL)36 RN基因、表皮分化复合物基因中的LCE3A和LCE3D；截止2011年4月全基因组关联分析共发现银屑病易感基因共21个[7]。近期基因芯片技术发现的包括T细胞调节基因(RUNX3、TAGAP、STAT3)和固有免疫防御基因(DDX58、ZC3H12C、CARD14、CARM1)等在内15个新的遗传易感位点[8]。仅有遗传因素不足以引起发病，环境因素(如感染、精神紧张、应激事件外伤等)在诱发及加重银屑病中起重要作用[7]。

最近研究证实，肿瘤中高表达Wnt信号可依赖Wnt/Ca2+非经典信号通路参与寻常银屑病的发生。Wnt5a在皮损区表达上调，通过与特异Frizzled2受体结合，可通过Gq蛋白激活磷脂酶C，也可通过活化G蛋白转导蛋白加速水解细胞内环磷酸鸟苷进而限制蛋白激酶G，细胞内Ca2+浓度升高，从而引起细胞内活化T细胞核因子的聚集，通过作用下游相关细胞因子，如环加氧酶2、血管内皮生长因子A等，调控细胞迁移，血管生成及炎症反应[9]。同时也有研究证实，钙泊三醇可以引起Wnt/β联蛋白经典信号通路中多个相关基因差异性表达[10]。

2.2.2免疫与银屑病角质形成细胞通过表达Toll样受体4来识别外源性微生物及一些内源性配体来诱导天然免疫。通过Toll样受体/自然杀伤细胞-κB信号通路，启动下游效应分子。而自然杀伤细胞-κB的活化主要表现为自然杀伤细胞-κBp65的核转位，来诱导一系列趋化因子和炎性因子的表达。β类趋化因子C高表达于活化的角质形成细胞，CCL20又称为巨噬细胞炎性蛋白3α。王爱民等[11]通过研究证实银屑病皮损区、非皮损区表达的Toll样受体4、自然杀伤细胞-κB和 自然杀伤细胞-κB p65均较正常明显升高，且三者存在正相关。CC趋化因子配体20与Th17细胞克隆性表达的唯一受体CC趋化因子受体6结合后可诱导T细胞向皮肤定向前移。而Th17细胞因子IL-17和IL-22呈时间和剂量依赖性增加CLL20表达。因而Th17可能通过CLL20/ CCR6的表达这样一个趋化反馈通路，最终吸引T细胞等炎性细胞向皮肤聚集[12]。也有研究表明，银屑病患者的天然免疫与人体内数目最多的天然免疫红细胞相关，患者红细胞补体受体表达升高，红细胞天然免疫黏附功能亢进[13]。

目前大量研究表明，CD4+T细胞(Th)在发病中起关键作用。在不同条件下，初始CD4+T细胞(Th0)可分化成不同的细胞亚群，包括Th1/Th2、Th17/调节性T细胞(regulatory cell,Treg)，且相互之间分化和作用有拮抗性[14]。高表达的肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)α、干扰素α、干扰素γ、IL-6等细胞因子可激活树突细胞高表达IL-12和IL-23。IL-12促使Th1增殖；转化生长因子β、IL-6、IL-1、IL-21可使Th0分化成Th17，IL-12促使Th17增殖。而后Th1分泌的TNF-α、IL-2、干扰素α等，Th17分泌的IL-17、IL-21，及首次发现在银屑病中仅于皮损区中高表达的Th22(也由Th0分化)特征性分泌的IL-22[15]刺激角质形成细胞产生细胞因子和趋化因子，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、抗菌肽(如β防御素)等[16]。

2.3西医疗法

2.3.1局部治疗①紫外线光疗法：窄谱中波紫外线(narrow-band ultraviolet B，NB-UVB)治疗银屑病无需光敏剂和治疗后眼睛防护，且避开了易致红斑和色素沉着的有害波段，已经成为国内外对银屑病治疗的一线方案。陈晋广等[14]证实，NB-UVB可以有效降低银屑病Th17/Treg表达。张彤等[17]研究表明，NB-UVB可迅速降低血清中血管内皮生长因子和可溶性TNF-α受体水平，甚至达到正常人水平。并发现确定NB-UVB初始剂量后采用渐进增强方案，可更快控制病情。②维生素D3衍生物：钙泊三醇、卡铂三醇软膏是目前治疗银屑病的常用药。孙本全等[10]利用聚合酶链反应芯片技术研究发现，钙泊三醇通过影响Wnt/β联蛋白信号通路中CTNNB1、LRP5、TCF7L1、Wnt7B、RPL13A等相关基因表达，对角质形成细胞的增殖分化发挥作用。易雪梅等[18]在308 nm准分子激光治疗下联合卡铂三醇软膏外用可以提高远期疗效，并减少激光累积量，以减轻不良反应。刘强等[19]进一步实验发现，联合NB-UVB治疗下,外用钙泊三醇倍他米松软膏起效快于卡铂三醇软膏。

2.3.2系统用药①阿维A：第二代非脂溶性芳香维A酸类，口服生物利用度高，是目前治疗银屑病的一线药物。邱会芬等[20]研究证实，阿维A可能通过 IL23/Th17途径抑制使得治疗后外周血中Th17、IL-17、IL-23明显降低。这与最近国外的研究结果相符,阿维A在体内外均可抑制Th17分化增殖，却可促使T细胞转化为Treg，以调节Th17/Treg平衡[21]。张大维等[22]通过研究发现，随午餐服用阿维A治疗寻常性银屑病总体疗效优于随早餐和晚餐,且不良反应发生率更低,发生时间更晚。②其他: 抗代谢剂甲氨蝶呤、免疫抑制剂环孢菌素等也曾用作银屑病治疗，但均有明显不良反应[23]。

2.3.3免疫调节①复方氨肽素:有效成分为活性多肽、氨基酸、微量元素等，可提高机体免疫力，改善微循环，降低血液黏度，维持正常人体代谢及多种微量元素平衡，有效调节人体表皮细胞增值分化[24]。②胸腺肽:是胸腺分泌的一种多肽蛋白激素，它参与机体细胞免疫反应，是一种免疫增强剂及调节剂，能调整机体的免疫功能。胸腺肽在治疗寻常型银屑病中有一定疗效[25]。

2.3.4生物制剂目前已发展了多种特异性抗体来中和、封闭及调节银屑病中的异常免疫。IL-12/IL-23通路阻断剂：Briakinumab 和Ustekinumab单抗；针对IL-17的单抗ixeki-zumab、secukinumab，靶向IL-17受体单抗brodalumab。靶向IL-23p19亚单位单抗MK3222。针对CD11a的T细胞调节剂：阿法赛特(alefacept)；TNF抑制剂：依那西普单抗(etanercept)、阿达木单抗(adalimumab)、英夫利西单抗(infliximab)、戈利木单抗、赛妥珠单抗等[16]。其中高选择性TNF抑制剂已在有较深入的研究并在临床治疗阶段取得理想疗效[26]。

2.3.5心理疗法和健康教育由于银屑病的病程长，因此，在用药治疗的同时，对患者的心理疏导和健康教育显得尤为重要。应经常与患者及家属交流，使其对发病机制、治疗方法及可能出现的药物不良反应等有一个清晰的认识。王慧娟等[27]对120例寻常性银屑病随机分为两组，各60例，对照组给予常规药物治疗，治疗组给予心理疏导。结果显示，治疗组有效率和复发率分别为91.7%和36.4%，而对照组分别为77.7%和65.2%，证实了心理疏导在该病治疗过程中具有重要意义。

3中西医结合治疗的探索

光疗操作简便、治疗费用不高、皮损低、不良反应小、患者依从性高等诸多优点，治疗过程中协同中西药制剂的联合取得了良好治疗效果，备受临床治疗和研究者的青睐。茅於彤等[28]利用白芍总苷胶囊联合NB-UVB治疗寻常型银屑病，结果试验组(35例)有效率为97.14%，而单用白芍总苷(33例)和紫外线组(30例)的有效率分别为81.82%、80.00%。王永强等[29]利用银屑胶囊联合NB-UVB线治疗寻常型银屑病也取得了同样令人满意的效果，实验组和对照组(各60例)的有效率分别为81.67%、58.33%。

中成药有服用方便和不良反应小，与西药的针对治疗结合其效果更为突出。贾洁[30]将108例寻常型银屑病患者随机分为两组，治疗组(55例)口服其院的银屑康胶囊配合硫代硫酸钠针粉剂。对照组(53例)口服消银颗粒和转移因子胶囊，两组连用8周。结果治疗组和对照组治愈率分别为63.63%、37.73%，其总有效率分别为92.75%、64.15%。中西医结合治疗效果更为显著。李河山等[31]运用中药联合腧穴埋线加复方氨肽素三联疗法治疗寻常型银屑病，结果其比单用中药或西药疗效更高、复发率更低。

4小结

银屑病是困扰全球的医学难题。中医治疗方法多样，但专病外用药却十分贫乏，是治疗银屑病的一大缺陷。随着医学科技的发展对发病机制有了突破性进展，对发病中间环节、信号通路及相关小分子研究日益深入，针对性生物制剂的优势日趋明显；对治疗更具有指导意义。但由于发病过程中存在多个靶点的激活，希望早日能通过基因芯片技术分析个体之间的差异，做到真正的个体化治疗。另外，心理疏导和饮食指导等现代医学模式的作用不可小视。

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The Recent Progress in Psoriasis Therapy of Chinese and Western MedicineLUYan-fu1,WUBin1,LILin-li2.(1.SchoolofClinicalMedicine,Xi′anMedicalUniversity,Xi′an1 710021,China; 2.DepartmentofDermatology，ElectricGroupHospital,Xi′an710077,China)

Abstract:Psoriasis is a kind of intractable immune mediated polgenic hereditary skin disease, which a big problem in the field of skin disease and aesthetic medicine nowadays.With the further research, we come to have a clear understanding of the cause,pathogenesis and therapy of psoriasis.Chinese medicine and western medicine have their own advantages in treatment of psoriasis respectively，and good curative effect has been achieved in the clinical treatment.The studies of integrated Chinese and western medicine,modern biological medicine and evidence-based medicine are increasing as well,hoping to solve the problem eventually.

Key words:Psoriasis; Chinese medicine; Western medicine; Integrated Chinese and western medicine

收稿日期：2014-11-24修回日期：2015-03-21编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.034

中图分类号：R751

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4121-04