单纯超声引导下经颈静脉室间隔缺损封堵术的探索研究

潘湘斌, 欧阳文斌，王首正，刘垚，张大伟，张凤文，王剑鹏，李守军，胡盛寿

单纯超声引导下经颈静脉室间隔缺损封堵术的探索研究

潘湘斌, 欧阳文斌，王首正，刘垚，张大伟，张凤文，王剑鹏，李守军，胡盛寿

目的：为了避免放射线及对比剂的损伤，扩展超声引导经皮室间隔缺损（VSD）封堵术的应用范围，在经股动脉封堵VSD的基础上，探讨使用单纯超声引导下进行经颈静脉VSD封堵术的有效性和安全性。

方法：2014-10至2015-04,入选先天性膜周型VSD患者12例，年龄1.2～3.5岁，平均（2.4±0.8）岁，体质量7～15 kg，平均（11.6±2.6）kg，VSD直径3.5～6.0 mm，平均（4.8±0.7）mm。患者在经食道超声引导下经颈静脉行VSD封堵术，封堵后以超声检查评价治疗效果。术后1、3、6个月在门诊随访。

结果：9例患者成功经食道超声引导下完成经颈静脉VSD介入封堵术。1例患者因导丝未能通过VSD，改为经股动脉封堵成功；1例患者因导管未能沿导丝通过VSD，改超声引导下经胸小切口封堵成功；1例患者因残余分流大于2 mm，改常规外科手术治疗成功。手术时间为53～89 min，平均（67.2±12.5）min。对称型VSD封堵器直径6～8 mm，平均（7.0±0.9）mm。术后即刻微量残余分流2例。所有患者康复出院，无外周血管损伤及心包填塞等并发症。住院时间为3～5 d，平均（3.6±0.7）d。术后平均随访时间1～6个月，平均（3.9±2.1）个月，随访1个月时2例患者微量残余分流消失，患者均未出现心包积液、封堵器脱落、主动脉瓣反流、房室传导阻滞等并发症。

结论：单纯超声引导下经颈静脉途径封堵低龄VSD患者安全、有效，而且能避免使用放射线和对比剂。

室间隔缺损;间隔封堵器；超声心动描记术

Objective: In order to avoid the radiation and contrast agent injury, and to extend the echocardiography guided percutaneous ventricular septal defects (VSD) closure, based on femoral artery approach, we assessed the effcacy and safety of VSD closure via trans-jugular approach solely under the guidance of echocardiography.

Methods: A total of 12 patients with peri-membranous VSD treated in our hospital from 2014-10 to 2015-04 were enrolled. The patients were at the age at (1.2-3.5 with the mean of 2.4 ± 0.8 ) years, the body weight at (7-15 with the mean of 11.6 ± 2.6) kg and the diameter of VSD was (3.5-6 with the mean of 4.8 ± 0.7) mm. The patients received percutaneous VSD closure via transjugular approach solely under the guidance of echocardiography. The procedural effect was evaluated by echocardiography and the follow-up study was conducted at 1, 3 and 6 month safter the procedures.

Results: There were 9 patients successfully fnished VSD closure via trans-jugular approach. 1 patient was converted to femoral artery approach because the wire could not pass through the defect of ventricular septal; 1 was converted to minimally invasive per-ventricular closure since the catheter could not pass through the defect; 1 was converted to conventional surgical repair due to the residual shunt was more than 2mm. The procedural time was (53-89 with the mean of 67.2±12.5) min, the diameter of symmetrical occluder was (6-8 with the mean of 7.0±0.9) mm. 2 patients had immediate post-operativeresidual shunt, all patients were recovered and discharged. No peripheral vascular injury and cardiac perforation occurred, the hospitalization time was (3-5 with the mean of 3.6 ± 0.7) days. The follow-up examination was conducted at (1-6 with the mean of 3.9 ± 2.1) months, the slight residual shunt in 2 patients disappeared at 1 month after procedure; no pericardial effusion, occluder malposition, aortic regurgitation and atria-ventricular block occurred.

Conclusion: Echocardiography guided trans-jugular approach of VSD closure is safe and effective, it may particularly avoid the radiation and contrast agent injury in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1204.)

室间隔缺损（VSD）是常见的先天性心脏病，经皮介入封堵术无需开胸及体外循环，是治疗VSD的重要方法，但是术中放射线对医生及患者均有辐射损伤[1,2]；使用对比剂有引起过敏和肾功能衰竭的风险[3]。为了克服上述缺点并充分发挥超声的优势[4]，我们以超声为唯一影像学工具经股动脉行VSD封堵术，并取得了良好的效果[5]。但是年幼患者股动脉纤细，限制了该技术的应用。由于年幼患儿的颈静脉直径比股动脉粗，所以经颈静脉途径进行封堵可以克服年龄及体重的限制，我们对其可行性进行了探索。

1　资料与方法

研究对象：2014-10至2015-04，连续入选先天性膜周型VSD患者。入选标准：（1）体重≥5 kg。（2）有血流动力学异常的膜周型VSD，3 mm＜直径＜10 mm。（3）VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流。排除标准:（1）感染性心内膜炎；（2）严重肺动脉高压出现右向左分流；（3）合并需要外科手术处理的心脏畸形。共入选12例患者，其中男性7例，女性5例。患者年龄1.2～3.5岁，（2.4±0.8）岁，体质量7～15 kg，平均（11.6±2.6）kg，VSD直径3.5～6.0 mm，平均（4.8±0.7）mm。

手术方法：患者在术前均行经胸超声心动图检查，明确VSD位置并测量直径（图1A）。患儿取仰卧位，常规全麻气管插管后插入食道超声。穿刺右侧颈静脉，测量穿刺点到右侧第三肋间的距离，标记为工作距离。消毒后于颈静脉内置入6 Fr鞘管，根据VSD方向，部分修剪5 Fr猪尾导管，使其头部呈半圆弧形。经动脉鞘送入5 Fr猪尾导管及导丝。在食道超声引导下，将导丝及导管送入达到工作距离后，旋转导管，超声即可发现右心房内的导管（图1B），调整导管方向并推送导管通过三尖瓣进入右心室。调整导管方向，使其开口朝向VSD，在超声引导下，轻轻推送导丝，于主动脉短轴切面显示导丝位置并调整方向，使导丝经VSD进入左心室内（图1C）。退出猪尾导管。根据术前超声测量的VSD直径，加1～2 mm选择封堵器及相应的输送系统。在超声监测下，沿导丝送入输送鞘，输送鞘通过VSD进入左心室后，退出输送鞘内芯及导丝，沿输送鞘送入封堵器。于左心室内释放封堵器左心室侧伞盘（图1D），后撤输送系统，使伞盘紧贴VSD左心室侧开口，后撤输送鞘，释放封堵器右心室面。

图1　经颈静脉室间隔缺损封堵术中超声心动图影像

导丝通过VSD困难的患者，采用可调弯导管（深圳先健科技有限公司），该导管可以0～90度调整头部弯度，方便导丝通过VSD（图2A～2D）。超声评估残余分流、封堵器是否远离主动脉瓣。若封堵效果满意，逆时针旋转输送杆释放封堵器，撤出输送系统，压迫止血，绷带包扎。所有患者于术后1、3、6个月在门诊随访超声、胸片、心电图。

图2　可调弯导管实物图像及术中图像

2　结果

9例患者成功在食道超声引导下完成经颈静脉VSD封堵术，全部使用对称型VSD封堵器，封堵器直径6～8 mm，平均（7.0±0.9）mm。从穿刺至拔除鞘管的操作时间为53～89 min，平均（67.2±12.5）min。1例患者因导丝未能通过VSD，改为经股动脉封堵VSD成功；1例患者因导管未能沿导丝通过VSD，改超声引导下经胸小切口封堵成功；1例患者因残余分流大于2 mm，改常规外科手术治疗成功。早期3例患者导丝通过VSD困难，改用可调弯导管，帮助导丝通过VSD后封堵成功；5例患者因左心室腔较小，导丝进入浅，支撑力不够，经股动脉送入圈套器，建立颈静脉-VSD-股动脉的轨道后封堵成功。2例患者术后即刻存在约1 mm微量残余分流。患者均无外周血管损伤、心脏穿孔等并发症。患者住院3～5 d，平均（3.6±0.7）d，均顺利出院。封堵成功的9例患者均在门诊随访，平均随访时间1～6个月，平均（3.9±2.1）个月，所有患者未出现心包积液、封堵器脱落、主动脉瓣反流、房室传导阻滞等并发症；随访1个月时2例患者残余分流消失。

3　讨论

经皮VSD封堵术优点显著，无手术切口，目前已成为一种重要治疗方式[6,7]。但是在介入治疗过程中,必须使用放射线及对比剂，增加了治疗的风险及损伤[1,2]。近年来，使用超声完全替代放射线进行介入治疗,成为改进经皮介入技术的重要方法[5,8-10]。目前，单纯超声引导经皮房间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术等已经获得认同并广泛开展[10-12]。开启了介入技术克服放射线损伤的新时代。

为了进一步扩展超声在经皮介入技术中的应用，我们在完成单纯超声引导下经股动脉VSD封堵术的基础上[5]，开展超声引导下经颈静脉VSD封堵术，以进一步扩展超声引导经皮介入技术的适应征。该技术在没有使用放射线及对比剂的情况下，不但有效地完成了VSD的封堵，而且没有出现严重并发症，显示出良好的安全性及有效性。另一方面，我们在探索过程中遇到诸多困难，该技术难度大，学习曲线长：（1）导管、导丝定位困难。在传统的介入技术中，放射线是投影式探测，所以很容易判断导管、导丝的位置，但是超声却是用切面的方式进行探测，往往不能准确显示导管、导丝头端的位置，造成治疗失败。我们在术前先测量胸骨右缘第3肋间至穿刺点的距离，并在导管上标记相应距离，当导管进入体内达到该距离后，既可旋转导管，方便超声在右心房内探测到导管，并引导导管经三尖瓣进入右心室。（2）导丝通过VSD困难。我们根据VSD右心室面血流方向修剪猪尾导管，获得最佳角度。血流方向朝向流出道的患者，需要将猪尾导管修剪为约160～180度弧；血流方向朝向三尖瓣下方的，将猪尾导管修剪为约100～120度弧；血流方向在上述两者之间的，在上述范围内适当调整导管弧度有利于导丝通过VSD。（3）使用可调弯导管有利于操纵导丝通过VSD，该导管以直线型经颈静脉送入右心室，通过旋转操纵器，导管头部逐渐弯曲，达到适合的弧度，方便导丝通过VSD，但是可调弯导管直径较粗、费用较贵并有可能损伤三尖瓣腱索，可作为常规方法的有益补充。（4）导丝通过室间隔进入左心室后，部分小年龄患者因左心室较小，导丝进入左心室部分较短，不能提供足够的支撑力，导致1例患者导管未能沿导丝通过VSD。对于这类患者，我们制定了新的治疗方案，经股动脉送入圈套器，于升主动脉内张开圈套器，调整导丝方向，使其通过VSD后经主动脉瓣进入升主动脉，圈套器抓捕导丝后，建立经颈静脉-VSD-股动脉的轨道，沿导丝经颈静脉送入导管即可通过VSD进行封堵。

残余分流为VSD经皮介入封堵的常见并发症，发生率约5%左右，按彩色多普勒血流束宽度，将残余分流分为微量分流（1 ＜mm），少量分流(1～2 mm)，中量分流(2～4 mm)及大量分流(＞4 mm)[13]。一般而言，中量以上残余分流术后闭合的概率较小，且多合并心脏杂音，需术中即刻转为外科手术治疗；而中量以下残余分流，在取得患者家属的知情同意后，可选择随诊观察。本组即有1例中量以上残余分流患者转为常规外科手术，2例微量残余分流患者在1个月随访时残余分流消失。

超声引导下经颈静脉行VSD介入封堵术在克服辐射损伤的同时，保持了传统介入治疗微创、安全的优点，虽然在探索过程中遇到诸多困难，但是采用相应的技巧及设备后，能够充分利用颈静脉直径粗的优势，为低龄患者介入治疗提供新的选择。该技术具有广阔的发展及应用前景。

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（编辑：常文静）

Exploration Research of Ventricular Septal Defect Closure via Trans-jugular Approach Solely Under the Guidance of Echocardiography

PAN Xiang-bin, OU-YANG Wen-bin, WANG Shou-zheng, LIU Yao, ZHANG Da-wei, ZHANG Feng-wen, WANG Jian-peng, LI Shou-jun, HU Sheng-Shou.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: HU Sheng-shou, Email: fuwaiyiyuan28@163.com

Heart septal defects, ventricular; Septal occluder; Echocardiography

中国医学科学院协和新星项目(2014—152)；北京市科技新星计划（xxjh2015B088）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心脏外科

潘湘斌 副主任医师 博士 主要从事先天性心脏病外科介入治疗和研究 Email: xiangbin428@hotmail.com 通讯作者：胡盛寿

Email:fuwaiyiyuan28@163.com

R54

A

1000-3614（2015）12-1204-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.017

（ 2015-08- 28）