18F-氟代脱氧葡萄糖心肌代谢显像探测左心室室壁瘤的存活心肌及其合并室性心律失常对患者长期预后的影响

杨易剑，侯翠红，田丛娜，王伟学，魏红星，赵敏，郭风，褚克维，耿庆海，王琦，姜楠，张宗耀，张利霞，张健，田月琴，张晓丽，刘秀杰

18F-氟代脱氧葡萄糖心肌代谢显像探测左心室室壁瘤的存活心肌及其合并室性心律失常对患者长期预后的影响

杨易剑，侯翠红，田丛娜，王伟学，魏红星，赵敏，郭风，褚克维，耿庆海，王琦，姜楠，张宗耀，张利霞，张健，田月琴，张晓丽，刘秀杰

目的：评估左心室室壁瘤部位存活心肌和室性心律失常对室壁瘤患者预后的影响。

方法：研究纳入160例左心室室壁瘤患者。所有患者均行99Tcm-甲氧基异丁基异腈（MIBI）心肌灌注显像和门控18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）心肌代射显像。定量门控心肌断层软件获得患者左心室功能参数，包括舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）、左心室射血分数（LVEF）。对心肌灌注和代谢显像图像半定量分析，获得心肌灌注和代谢的异常分，以及灌注-代谢不匹配分（MMS）。室壁瘤部位MMS≥2.0，定义为室壁瘤部位有存活心肌。160例患者根据室壁瘤部位心肌存活情况分为无心肌存活组（n=97）和有心肌存活组（n=63），两组患者进一步根据是否合并室性心律失常分为4个亚组：无心肌存活且无室性心律失常为组1（n=68）、无心肌存活且有室性心律失常为组2（n=29）、有心肌存活且无室性心律失常患者为组3（n=50）、有心肌存活且有室性心律失常患者为组4（n=13）。平均随访（50±7）个月，心原性死亡为随访终点。Kaplan-Meier方法获得生存曲线，并用Log-rank法比较率的差异。

结果：160例患者的平均LVEF为（34±11）%。共19例（11.9%）患者发生心原性死亡。组1患者的长期生存率达94.1%，但是与组2（89.7%）、组3（86.0%）的生存率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。组4的生存率（61.5%）明显低于其他3组（P=0.004）。多因素Cox回归分析显示：女性[风险比（HR）=5.101，95%可信区间（CI）：1.853～14.044，P=0.002]、门控正电子发射计算机断层扫描（GPET）-ESV （HR= 1.009，95%CI：1.002～1.015，P=0.013）、室壁瘤部位MMS与室性心律失常交互作用（HR=1.368，95%CI：1.113～1.681，P=0.003）是心原性死亡的独立危险因素，而手术治疗（HR=0.199，95%CI：0.054～0.742，P=0.016）则降低心原性死亡风险。

结论：室壁瘤患者如果室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常为高危患者，需要对这类患者早期采取积极治疗措施（手术+纠正室性心律失常治疗），以改善其长期预后。

心脏室壁瘤；存活率；放射性核素显像

Objective: To assess the impact of viable myocardium in left ventricular aneurysm (LVA) and ventricular arrhythmia on prognosis of LVA patients.

Methods: A total of one hundred and sixty LVA patients who received99Tcm-MIBI SPECT and18F-FDG PET wereenrolled, including 139 male and 21 female with the mean age of (58 ± 10) years.There were 42 (26.3%) patients combining ventricular arrhythmia. LVEDV, LVESV and LVEF were detected. Semi-quantitative analysis of myocardium perfusion imaging was conducted, viable myocardium in aneurysm was defned as the perfusion-metabolism mismatch score (MMS) ≥ 2.0. According to myocardium viability, the patients were divided into 2 groups: No viability group, n=97 and With viability group, n=63; based on ventricular arrhythmia, the patients were divided into another 4 groups: Group①, viability-, ventricular arrhythmia-, n=68, Group②, viability-, ventricular arrhythmias+, n=29, Group③, viability+, ventricular arrhythmias-, n=50 and Group④, viability+,ventricular arrhythmias+, n=13. The average follow-up time was (50 ± 7) months, the end point was cardiac death. The survival curve was obtained by Kaplan-Meier method and survival rates were compared by Log-rank analysis.

Results: The mean LVEF in 160 patients was (34 ± 11) %, cardiac death occurred in 19 (11.9%) patients. Long-term survival rates in Groups ①, ② and ③ were 94.1%, 89.7% and 86.0%, respectively, P＞0.05; while in Group④, the survival rate was 61.5%, which was lower than the other 3 groups, P=0.004. Multivariate Cox regression analysis showed that female (HR=5.101, 95% CI 1.853-14.044, P=0.002), GPET-ESV (HR=1.009, 95% CI 1.002-1.015, P=0.013), interaction between MMS and ventricular arrhythmia (HR=1.368, 95%CI 1.113-1.681, P=0.003) were independent risk factors for cardiac death; while surgical treatment (HR=0.199, 95% CI 0.054-0.742, P=0.016) could decrease the risk of cardiac death.

Conclusion: Patients with viable aneurysm and ventricular arrhythmia had poor long-term prognosis; while early and active treatment is needed for them (surgery with anti-arrhythmic therapy).

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1152.)

左心室室壁瘤是心肌梗死的严重并发症，而心律失常是室壁瘤的主要并发症之一[1,2]。研究发现，室壁瘤合并室性心律失常的患者，如果治疗不及时，容易发生心原性猝死[3]。

我们既往对室壁瘤患者的研究表明，室壁瘤部位有存活心肌的患者，预后差，早期进行血管重建术治疗可以明显改善患者预后[4-6]。因此，我们推测室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者预后会更差。为此，本小组在既往研究基础上，采用心肌灌注显像结合心肌代谢显像评估室壁瘤部位心肌存活性，并筛查患者合并室性心律失常的情况，探讨室壁瘤部位心肌存活性和室性心律失常二者相互作用对室壁瘤患者长期预后的影响。

1　资料与方法

患者资料：选择2009-09至2012-05期间经心脏磁共振显像（MRI）和（或）超声心动图确诊的160例室壁瘤患者。患者均行单光子发射计算机断层扫描（SPECT）心肌灌注显像和门控正电子发射计算机断层扫描（GPET）心肌代谢显像，并在两周内行MRI和（或）超声心动图检查。室壁瘤诊断标准：以MRI和（或）超声心动图检查为标准，局部室壁变薄向外膨出，伴有局部室壁无运动或反向运动。排除标准：（1）合并瓣膜病；（2）心肌病；（3）既往接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或者室壁瘤切除术。

160例室壁瘤患者中，男性139例，女性21例，平均年龄（58± 10）岁，平均LVEF为（34±11）%。合并高血压80例，合并糖尿病40例，合并高脂血症100例。42例患者合并室性心律失常，其中37例（88.0%）为频发室性早搏，5例（12.0%）为阵发性室性心动过速。53例患者接受药物治疗；107例患者接受手术治疗，其中55例行单纯血管重建术（CABG或经皮冠状动脉介入治疗术），47例行CABG+室壁瘤切除术，5例行单纯室壁瘤切除术。

心肌显像方法：（1）静息SPECT心肌灌注显像采用德国西门子公司e.cam双探头SPECT仪，配平行孔低能高分辨率准直器。患者在静息状态下，静脉注射925 MBq99Tcm-甲氧基异丁基异腈（MIBI），90～120 min后行静息SPECT显像。（2）静息GPET心肌代谢显像采用德国西门子公司PET仪（Truepoint Biography64）。患者在禁食状态下口服25～50 g葡萄糖，使用快速血糖仪测定血糖，根据血糖浓度静脉注射普通胰岛素，将患者血糖调节到7.77～8.88 mmol/L后，静脉注射111-185MBq18F-氟代脱氧葡萄糖，1 h后采集GPET心肌代谢图像。具体方法见我们既往的相关研究[4、7]。

图像分析：所有图像资料均由2位核医学科医师进行重建和双盲法分析。采用17节段5分法，分别获得心肌灌注异常总积分（SRS）和代谢异常分，并计算二者差值，定义为灌注-代谢不匹配分（MMS），代表心肌存活的程度和范围，值越高，提示心肌存活量越多。室壁瘤部位MMS≥2.0，定义为室壁瘤部位有存活心肌，如果室壁瘤部位MMS＜1.0，认为室壁瘤部位无存活心肌。

所有患者在住院期间均行动态心电图检查以明确有无室性心律失常，包括频发室性早搏和阵发性室性心动过速。根据室壁瘤部位心肌存活情况分为无心肌存活组（n=97）和有心肌存活组（n=63），两组患者分别根据是否合并室性心律失常分为4个亚组：无心肌存活且无室性心律失常为组1（n=68），无心肌存活且有室性心律失常为组2（n=29），有心肌存活且无室性心律失常为组3（n=50），有心肌存活且有室性心律失常为组4（n=13）。

门控GPET心肌代谢显像采用迭代法进行图像重建，采用QGS软件（3.1版，美国西德斯西奈医学中心）进行分析，获得左心室整体功能参数，包括舒张末期容积

（EDV）、收缩末期容积（ESV）、左心室射血分数（LVEF）。既往我们的研究发现GPET与MRI获取的心功能参数有很好的相关性，可以准确评价室壁瘤患者的左心室功能[8]。

随诊：定期对患者或者家属进行电话随访，最后随访时间2015-06。以心原性死亡为随访终点。除

发生心原性死亡外，所有患者随访时间均≥35个月，平均随访时间为（50±7）个月。

统计学处理：采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料用频数（构成比）表示。组间均数比较采用t检验和单因素方差分析，计数资料用χ2检验或Fisher 确切概率法分析。采用Kaplan-Meier方法获得生存曲线，并用Log-rank法比较率的差异，用Cox单因素和多因素逐步回归法分析预测心原性死亡的独立危险因素。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

4组患者的临床资料比较（表1）：4组间比较，年龄、性别、心功能分级、心血管病危险因素的差异均无统计学意义（P＞0.05），仅GPET测定的EDV差异有统计学意义（P=0.039）。SRS在有心肌存活组和无心肌存活组差异无统计学意义[（33.0±8.8） vs（33.5±8.4），P=0.204]，而室壁瘤部位的MMS在有心肌存活组明显高于无心肌存活组[（3.8±1.9）vs（0.1±0.3），P＜0.001]。频发室性早搏发生率（15.9% vs 27.8%）和阵发性室性心动过速发生率（4.8% vs 2.1%）在有心肌存活组和无心肌存活组间差异无统计学意义（P均＞0.05）。此外，42例合并室性心律失常的室壁瘤患者的EDV[（198±67）ml vs（169±53）ml]和ESV[（142±63）ml vs（114±50）ml]较无室性心律失常患者明显增大（P=0.005），而LVEF较无室性心律失常患者明显减低[（30±11）% vs （35±11）%，P=0.016]。

表1　160例室壁瘤患者的临床资料及显像结果

表1　160例室壁瘤患者的临床资料及显像结果

注：NYHA：纽约心脏协会；GPET：门控正电子发射计算机断层扫描；EDV：舒张末期容积；ESV：收缩末期容积；LVEF:左心室射血分数；MMS：灌注-代谢不匹配分

?

随访期间，共19例患者发生心原性死亡，另外，3例为非心原性死亡，均发生于室壁瘤切除术后（1例脑梗死，1例脑出血，1例肺癌），死亡日期为随访终止日期。药物治疗患者的心原性死亡率明显高于手术治疗患者[28.3% vs 3.7%，P＜0.001]。女性患者心原性死亡率显著高于男性患者[33.3% vs 8.6%，P=0.005]。

组1、组2、组3和组4的心原性死亡率分别为5.9%（4/68）、10.3%（3/29）、14.0%（7/50）和38.5%（5/13），组4的死亡率最高，与其他3组比较，差异有统计学意义（P=0.004），Kaplan-Meier生存曲线见图1。

单因素Cox逐步回归分析结果提示年龄、女性、合并糖尿病、室壁瘤部位MMS、室壁瘤部位MMS与室性心律失常交互作用、GPET测定的心功能参数（EDV、ESV、LVEF）均为心原性死亡的独立危险因素，手术治疗则降低心原性死亡风险[风险比（HR）=0.139，95%可信区间（CI）：0.041～0.478，P=0.002，表2]。多因素Cox回归分析结果表明，女性（HR=5.101，95% CI：1.853～14.044，P=0.002）、GPET-ESV（HR=1.009，95%CI：1.002～1.015，P=0.013）、室壁瘤部位MMS与室性心律失常交互作用（HR=1.368，95%CI：1.113～1.681，P=0.003）是预测心原性死亡的独立危险因素，而手术治疗（HR=0.199，95%CI：0.054～0.742，P=0.016）则降低心原性死亡风险。

图1　4个亚组患者的Kaplam-Meien生存曲线

表2　单因素Cox逐步回归法分析预测心原性死亡的独立危险因子

3　讨论

我们研究小组既往对室壁瘤患者的研究发现，室壁瘤部位有存活心肌的患者如果接受药物治疗，其预后差[4-6]。另有研究显示，室壁瘤患者合并心律失常的患者预后差[9]。为此，我们推测，室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者预后可能更差，但是，国内外尚无相关研究报道。

本研究中，39.4%（63/160）的患者室壁瘤部位有存活心肌。与既往研究[4-6]一致，室壁瘤部位有心肌存活患者的预后差，心原性死亡率是室壁瘤部位无存活心肌患者的2.7倍，其1年、3年和5年的生存率分别为93.6%、82.2%、80.2%，明显低于室壁瘤部位无存活心肌患者的生存率（97.9%、93.8%、90.5%）（P＜0.05）。

本研究发现26.2%（42/160）的室壁瘤患者合并室性心律失常，其心原性死亡率高于无室性心律失常的患者（19.0% vs 9.3%），但是差异无统计学意义（P=0.069）。

既往我们研究小组对室壁瘤存活心肌的研究，单因素Cox回归分析发现室壁瘤部位，以及室壁瘤部位+室壁瘤周边部位的心肌存活量（MMS代表）是预测心原性死亡的独立危险因素，而多因素Cox回归分析提示室壁瘤部位的心肌存活量是预测死亡的唯一独立危险因素[4-5]，但没有探讨心律失常与心肌存活交互作用估测预后的价值。而本研究发现室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者的心原性死亡率高达38.5%（5/13），其1年、3年、5年的生存率分别为92.3%、67.1%、55.9%，提示这类患者为高危患者。单因素Cox回归分析示室性心律失常不是预测心原性死亡的独立危险因素，而室壁瘤部位的MMS，室壁瘤部位MMS与室性心律失常交互作用是预测心原性死亡的独立危险因素。但是，多因素Cox回归分析发现室壁瘤部位MMS与室性心律失常交互作用是预测心原性死亡的独立危险因子之一。在随访中，我们发现室壁瘤心肌存活患者死亡原因多为心原性猝死，推测室壁瘤部位的存活心肌可能是室性心律失常的诱发因素。室壁瘤导致室性心律失常发生的可能机制为室壁瘤患者在心肌梗死部位形成疤痕组织，正常心肌组织与室壁瘤瘢痕组织交界部位可见片状或者岛状存活心肌，称为周边区。周边区改变了心肌细胞原有的传导性和不应期等电生理特点，形成折返环，在室壁瘤室性心律失常形成中起关键作用[10]。既往有研究报道心肌存活的患者心电图示QT离散度明显增加，与心律失常发生率呈正比[11]。也有的研究表明，心肌纤维化或者心肌细胞牵拉导致异位兴奋灶出现，存活心肌导致局部心肌的电激动传导异常，引起室性心律失常的发生[12，13]。另外，心肌梗死后神经重构以交感神经纤维增多为主，交感神经活性增加，释放大量儿茶酚胺作用于肾上腺素受体，通过cAMP途径引起钙离子大量外流，引起后除极，从而致使室性心律失常的发生[14，15]。期待将来我们可以行神经受体显像，从而帮助我们探明其机制。另外，与既往研究[4-6]结果一致，手术治疗组的心原性死亡率明显低于药物治疗组，因此，综上所述，室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者为高危患者，应该早期接受手术治疗并纠正室性心律失常，从而改善患者的长期预后。

值得一提的是，多因素Cox回归分析发现女性是心原性死亡的独立危险因素。与既往研究[4]一致，本研究中女性室壁瘤患者例数明显少于男性患者（13.1% vs 86.9%，P＜0.001），但是其心原性死亡率显著高于男性（33.3% vs 8.6%，P=0.005），因此，女性室壁瘤患者在临床上应引起高度重视。

另外，既往研究报道ESV作为反映心室重构程度参数对评估心肌梗死患者的预后有重要价值[16]。本研究小组既往对93例室壁瘤患者采用多种影像学技术，发现GPET测定的ESV较其他影像学方法测定的心室重构参数对估测预后具有更高价值[17]。本研究进一步验证了GPET测定的ESV为评价心室重构的重要参数，对估测室壁瘤患者的预后有重要价值。

本研究的初步结果表明，室壁瘤部位有存活心肌合并室性心律失常的患者心原性死亡率高，如果同时是女性以及ESV明显增大的患者长期预后会更差，需要对其早期采取积极治疗措施（手术+纠正室性心律失常治疗）。

本研究不足之处为回顾性分析，病例数相对较少，室性心律失常的严重程度以及存活心肌的部位等因素无法通过再细化分组进行研究，因此，需要大样本的前瞻性研究来完成并验证目前结论。

[1] Visser CA, Kan G, Meltzer RS, et al. Incidence,timing and prognostic value of left ventricular aneurysm formation after myocardial infarction:a prospective, serial echocardiographic study of 158 patients. Am J Cardiol, 1986, 57: 729-732.

[2] 段留法, 叶平, 郑延松, 等. 老年心肌梗死伴室壁瘤形成的临床病理特点分析. 中华心血管病杂志, 2011, 39: 1021-1023.

[3] Buxton AE, Lee KL, DiCarlo L, et al. Electrophysiologic testing to identify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden death. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med, 2000, 342: 1937-1945.

[4] Zhang X, Liu XJ, Hu S, et al. Long-term survival of patients with viable and non-viable aneurysms assessed by 99mTc-MIBI SPECT and 18F-FDG PET: a comparative study of medical and surgical treatment. J Nucl Med, 2008, 49: 1288-1298.

[5] 张晓丽, 刘秀杰, 胡盛寿, 等.18F-FDG PET心肌代谢显像对左心室室壁瘤患者长期预后的价值. 中华核医学杂志, 2008, 28: 361-364.

[6] 张晓丽, 刘秀杰, 胡盛寿, 等.99Tcm-MIBI心肌灌注显像及18F-FDG PET心肌代谢显像探测左心室室壁瘤心肌存活性的临床价值. 中华心血管病杂志, 2008, 36: 999-1003.

[7] Zhang XL, Liu XJ, Wu QY, et al. Clinical outcome of patients with previous myocardial infarction and left ventricular dysfunction assessed with myocardial99Tcm-MIBI SPECT and18F-FDG PET. J Nucl Med, 2001, 42: 1166-1173.

[8] Wei H, Tian C, Schindler TH, et al. The impacts of severe perfusion defects, akinetic/dyskinetic segments, and viable myocardium on the accuracy of volumes and LVEF measured by gated99Tcm-MIBI SPECT and gated18F-FDG PET in patients with left ventricular aneurysm:cardiac magnetic resonance imaging as the reference. J Nucl Cardiol, 2014, 21: 1230-1244.

[9] Meizlish JL, Berger HJ, Plankey M, et al. Functional left ventricular aneurysm formation after acute anterior transmural myocardial infarction. Incidence, natural history, and prognostic implications. N Engl J Med, 1984, 311: 1001-1006.

[10] Benito B, Josephson ME. Ventricular tachycardia in coronary artery disease. Rev Esp Cardiol(Engl Ed), 2012, 65: 939-955.

[11] Ikonomidis I, Athanassopoulos G, Karatasakis G, et al. Dispersion of ventricular repolarization is determined by the presence of myocardial viability in patients with old myocardial infraction.A doutamine stress echocardiography study. Eur Heart J, 2000, 21: 446-456.

[12] Taggart P, Sutton P, John R, et al. Monophasic action potential recordings during acute changes in ventricular loading induced by the Valsalva manoeuvre. Br Heart J, 1992, 67: 221-229.

[13] Seo K, Inagaki M, Hidaka I, et al. Relevance of cardiomyocyte mechano-electric coupling to stretch-induced arrhythmias: Optical voltage/ calcium measurement in mechanically stimulated cells, tissues and organs. Prog Biophys Mol Biol, 2014, 115: 129-139.

[14] Chen PS, Chen LS, Cao JM, et al. Sympathetic nerve sprouting, electrical remodeling and the mechanisms of sudden cardiac death. Cardiovasc Res, 2001, 50: 409-416.

[15] Shen MJ, Zipes DP. Role of the autonomic nerveous system in modulating cardiac arrhythmias. Circ Res, 2014, 114: 1004-1021.

[16] White HD, Norris RM, Brown MA, et al. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation, 1987, 76: 44-51.

[17] 魏红星, 田丛娜, 王伟学, 等. 比较门控心肌代谢显像等几种不同影像技术测定心室重构参数对室壁瘤患者估测预后的价值. 中国循环杂志, 2015, 30: 366-370.

（编辑：许菁）

Long-term Prognosis in Patients With Viable Myocardium in Left Ventricular Aneurysm and Arrhythmia Asseeed by18F-FDG Imaging

YANG Yi-jian, HOU Cui-hong, TIAN Cong-na, WANG Wei-xue, WEI Hong-xing, ZHAO Min, GUO Feng, CHU Ke-wei, GENG Qing-hai, WANG Qi, JIANG Nan, ZHANG Zong-yao, ZHANG Li-xia, ZHANG Jian, TIAN Yue-qin, ZHANG Xiao-li, LIU Xiu-jie.
Department of Nuclear Medicine, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: ZHANG Xiao-li, Email:xlzhang68@yahoo.com and WEI Hong-xing, Email: weihongxing@263.net

Aneurysm; Survival rate; Radionuclide imaging

国家自然基金资助项目（81071177）；北京市科技计划首都临床特色应用研究（Z131107002213181）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 核医学科（杨易剑、王伟学、魏红星、郭风、褚克维、耿庆海、王琦、姜楠、张宗耀、张利霞、田月琴、张晓丽、刘秀杰），心律失常诊治中心（侯翠红），心力衰竭诊治中心（张健）；河北省人民医院 核医学科（田丛娜）；山东省淄博市中心医院 核医学科（赵敏）

杨易剑 硕士研究生 主要研究方向为心脏核医学 Email:aboutme0377@sina.com 通讯作者：张晓丽 Email:xlzhang68@yahoo.com

魏红星 Email:weihongxing@263.net

R54

A

1000-3614（2015）12-1152-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.005

（2015-09-07）