内镜黏膜下剥离术治疗结肠良性肿瘤的护理

梁蕴琴+和泽源+杨瑞芬+杨艳辉+木春姬

摘要：本文目的是探讨海博水刀内镜黏膜下剥离术（ESD）当次治疗单、多部位结肠良性肿瘤的围手术期护理要点及其重要性。采用的方法为回顾性分析2012年1月至2014年7月行海博水刀内镜黏膜下剥离术的结肠良性肿瘤的43例患者的临床资料，术前对患者进行心理疏导及术前准备，术中麻醉护理及积极配合手术操作，术后加强病情监测及并发症的观察。结果显示：通过对ESD患者的围手术期护理，43例患者均顺利完成了ESD治疗，115部位行ESD治疗，术后便血1例，气腹2例，皮下气肿3例，并发症经过及时的对症处理及精心护理后，所有患者均治愈出院。由此得出结论，围手术期护理对海博水刀ESD治疗术的成功起到积极作用。

关键词：结肠肿瘤;内镜黏膜下剥离术;围手术期护理

中图分类号：R473.73     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2015）23-0060-02

近年来，随着内镜治疗器械的开发和内镜诊疗新技术的发展，内镜下切除消化道肿瘤的适应症越来越广，并逐渐成为一种切除早期癌前病变的微创手段。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜黏膜切除术的基础上使用内镜下专用高频电刀及其他辅助设备对消化道早期肿瘤进行切割、剥离的一项新技术。应用ESD可以一次性全部切除较大的病变组织，获得完整病理学诊断资料，并降低病变局部的复发率。目前，国内应用ESD治疗消化道肿瘤的临床报告呈逐年递增趋势，其中结肠内镜黏膜下剥离术的操作技术难度大、风险高，从而限制了它的发展及应用。本文回顾性地分析了我院消化内科自2012年1月至2014年7月间43例采取海博水刀内镜黏膜下剥离术的结肠良性肿瘤患者围手术期护理要点，现报道如下。

一、资料与方法

1.临床资料。2012年1月至2014年7月间，经我院电子结肠镜检查及病理检查诊断为结肠单、多部位良性肿瘤患者43例，其中亚蒂15部位，无蒂100部位，标本最大30mm×35mm;其中男25例，女18例，年龄最大78岁，年龄最小31岁;ESD手术部位：直肠39例次，乙状结肠29例次，降结肠22例次，结肠脾曲5例次，横结肠6例次，结肠肝曲6例次，升结肠6例次，盲肠2例次。

2.手术方法。术前行常规电子结肠镜检查确定病变部位，行活检病检，制定手术方案，对病理诊断良性肿瘤的患者，术前行常规肠道准备，选择全麻插管。按先治疗近端再治疗远端病变的原则，首先安装透明前端帽进镜，用冲洗泵选用0.9%的生理盐水及甲硝唑冲洗清洁病变及周边粘膜，然后用一次性海博水刀及泵，用含2%美兰及0.5%肾上腺素的生理盐水打造水垫，在距病变约0.6mm处将粘膜局部环形切开，边注水边结合凝切用前端帽顶起并切开粘膜，完整剥离病灶，术后行病理检查及免疫组化检查。

3.护理要点。①术前护理。a：术前评估。术前做好病情的评估及完善血常规、凝血分析、肝肾功能、心电图、肺功能相检查。如有凝血功能不良的患者，手术之前应停药1周，并待PT，INR正常。b：肠道准备。保证肠道无粪渣、无泡沫是早期结直肠癌内镜下手术治疗和常规手术对肠道清洁度的共同要求。给予磷酸钠盐口服溶液体饮用后一次性给予西甲硅油液5mL口服的方法适用于短时间内以口服大量液体的患者。本研究中肠道准备的方法为术前1～2天开始给予患者予沙比利片5mg，tid，po，术前常规禁食12小时，并给予乙二醇电解质。c：留置导尿。因为本研究中ESD在麻醉状态下进行，预计时间超过3小时者，因此给予留置导尿。d：禁烟。手术时咳嗽会影响插管，且影响胃酸分泌而影响观察，因此吸烟者行ESD手术前1天指导患者禁烟。e：静脉麻醉前准备。为得到患者及家属理解，手术前应详细告知无痛镜的优越性。指导患者术前1周内禁饮酒，忌食西瓜等含籽食物。同时指导患者术前排空膀胱，将义齿取出。f：心理疏导。术前应做好患者的心理疏导，让患者接受此项治疗，并减轻其精神紧张及恐惧等心理。本研究中心理疏导的方式有帮助患者了解ESD的全过程、手术手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不适如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注事项。②术中护理。手术室需保持安静、舒适，术中充分给予人文关怀闭。因部分患者操作时间长，可能造成受压部位的皮肤和骨突处的压迫而发生压疮。本研究中通过在术前摆放体位时让患者卧于舒适的左侧卧位并在手术床上放置海绵垫或气垫圈等方式有效预防压疮的发生。术中加强心电监护，及时评估，准确判断，密切观察出血部位、出血量。如果血管损伤后喷血，迅速准备止血附件并提醒术者出血具体位点，同时遵医嘱给予患者快速补液，必要时配血，输血。无法判断出血位置，应建议术者用高渗盐水注射减慢出血速度，便于找到出血位置再行止血。③术后护理。a：术后一般护理。患者返回病房后持续心电监护4～6小时，绝对卧床休息3～5天。1天后指导患者开始流质饮食，少食多餐。卧床期间，应做好床单位的护理及口腔护理，定时协助患者翻身，鼓励患者活动四肢，并预防便秘发生。b：术后心理护理。癌症患者入院后可产生焦虑、烦躁等心理，对于医护人员的治疗产生疑虑。本研究中采取向患者发放护理小卡片，帮助患者了解结直肠癌和早期癌的相关知识，以及ESD术后转归情况，使消除紧张、恐惧、疑虑心理。c：随访。出院时告知患者保持心情舒畅，避免紧张情绪，规律饮食，忌辛辣刺激性饮食，保持大便通畅，1个月内避免剧烈运动。出院6个月后应复查肠镜检查。同时指导患者出院后做好自我护理，如有不适，及时回院检查。④预防并发症。a：消化道出血。手术创面出血是引起消化道出血的主要是原因。术后应密切观察患者有无烦躁或表情淡漠等活动性出血征象。持续监测血压、脉搏，注意有无呕血、黑便及其量、颜色、性状，以判断出血的程度，一旦出现消化道出血的症状、体征，立即报告医生，并遵医嘱迅速建立静脉通道，以备输血、用药。若患者发生消化道大出血，应给适量冰盐水洗胃，并可通过胃管给予止血药物或通过三腔两囊管压迫止血。并指导患者禁食、绝对卧床休息，缓解患者紧张情绪。b：胃穿孔。严密观察患者是否出现剧烈腹痛、腹胀，肠鸣音减弱或消失，腹部压痛和反跳痛等腹膜炎体征。如遇此种情况应立即通知医生处理。本组病例未出现胃穿孔。⑤健康教育。嘱咐患者出院后进食清淡易消化饮食，避免进食粗糙及辛辣刺激性食物，禁烟酒，保持大便通畅;根据医嘱按时坚持服药，保持心情情舒畅。1个月后回院复查胃镜;随访时间为6～12个月。嘱咐患者有异常及时到医院就诊。endprint

二、结果

43例患者行海博水刀内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗单、多部位结肠良性肿瘤115部位，平均手术时间90分钟，平均出血量50ml，手术安全可行，无严重并发症。其中2个及以上部位的有26例，最多22部位，标本最大30mm×35mm，发生并发症气腹2例，皮下气肿3例，延迟出血1例;单部位并发症1例，多部位并发症2例，经保守治疗痊愈。病理及免疫组化检查结果：管状腺瘤14例;管状腺瘤伴不典型增生4例，管状绒毛状腺瘤2例，增生性息肉2例，腺瘤样息肉21例，术后患者随访3月无不良反应。

三、讨论

随着结肠镜的应用增多，结肠良性肿瘤的发现率越来越高，也易被早期诊断。海博水刀的使用，增加了肠道良性肿瘤切除的机会及可行性。海博刀将精细水束分离技术和电外科技术有机融合，不易出现出血及穿孔，视野清晰，可精细操作，解决了因不易掌握凝切深度，发生灼伤深层组织、出血及穿孔的问题;水刀切开过程中切缘相对较宽，需要离切除肿块较常规的切缘稍远以保证标本的完整，剥离后创面用生理盐水冲洗，尽量用钛夹封闭，利于创口痊愈。但ESD操作比较复杂，对操作者的技术要求高，手术并发症多，这就对临床护理工作，尤其是围手术期的护理提出更高的要求。做好患者入院后术前准备、术中操作、术后护理对预防术中及术后并发症发生、促进患者康复有着重要意义。

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